Operativnaya_khirurgia / Lektsia_2

- 15 -

Лекция № 2.

Топографическая анатомия и оперативные вмешательства на мозговом отделе головы.

Несколько десятилетий тому назад выделилась в самостоятельную науку нейрохирургия. Одна из первых трепанаций черепа была про­изведена еще 3.000 лет тому назад. Ее рекомендовали для лечения Гиппократ и Гален, а также хирурги России - Буш, Буяльский и Мухин. Н.И. Пирогов привел большой материал по военной травме нервной системы. Крупным событием явилась организация в 1897 году Бехтеревым впервые в мире при клинике нервных болезней операцион­ной.

Общие особенности мозгового отдела головы связаны с хоро­шим кровоснабжением мягких тканей. Сосуды здесь фиксированы соединительно - ткаными перемычками и не спадаются при ранениях Ранения могут быть скальпированными, когда повреждаются кожа, п/к клетчатка и апоневроз. Кости черепа устроены в виде чаши. В губчатом веществе имеется диплоитические (брешетовы) вены, которые сообщаются с синусами крыши черепа и через выпускники с поверхностными венами - лобными, передне- задневисочными и затылочными.

Мозг прикрыт тремя оболочками. Твердая мозговая оболочка является как бы внутренней надкостницей в основании черепа, прилегает изнутри к костям, образует синусы, серповидный от­росток. На своде черепа она легко отслаивается . Отростки ее представляют собой дубликатуры. Отток из синусов твердой мозговой оболочки осуществляется во внутреннюю яремную вену, решетовы вены и венозные выпускники. Внутри синусов клапанов нет, но имеются перегородки в виде гребешков. Расширения синусов назы­вают кровяными озерами. Рядом с кавернозным синусом проводит внутренняя

-16-

сонная артерия и отводящий нерв. Он с помощью эмиссария соединен с крыло небным сплетением. Этим можно объяснить метастазы гноя из крыло небной ямки в череп.

Паутинная оболочка не заходит в извилины мозга, безсосудистая местами образует бахромчатые отростки (пахионовы грануляции), располагающиеся между твердой мозговой оболочкой и паутинной. В паутинной оболочке происходит обмен между венами и спинномозговой жидкостью.

Мягкая мозговая оболочка покрывает извилины. Между паутинной и мягкой мозговыми оболочками находится цереброспинальная жидкость. Расширения оболочки образуют цистерны. Отток спинномозговой жидкости осуществляется через влагалища спинномозговых нервов, по лимфатическим путам и через венозную систему - пахионовые грануляции.

Гематомы могут располагаться в различных слоях. При подкожной гематоме кровь обычно не распространяется. Такая гематома имеет вид шишки. Подапоневротическая гематома, напротив, без резких границ. Поднадкостничная гематома ограничивается швами. При экстрадуральных гематомах повреждаются вены и реже - средняя мозговая артерия. В последнем случае происходит сдавление мозга. Субдуральные гематомы обычно более значительны. Они диагносцируются с помощью люмбальной пункции - в спинномозговой жидкости обнаруживают кровь. Кровь может обнаруживаться также и если гематомы субарахноидальные. Они представляют большую опасность из-за повреждения сосудов мягкой мозговой оболочки. Гемато­мы могут сдавливать на основании мозга синусы и артерии. При сдавлении водопровода большого мозга отток ликвора из 3 желу­дочка в 4 задерживается.

У детей большая податливость костей черепа в связи, с чем меньше бывает переломов. Кости черепа до 2-х лет эластичны. Нет границ между костными пластинками. Отсутствует стекловидная пластинка, и при травме не бывает кровотечения от порезов сосудов.

- 17-

В подкожной клетчатке у детей мало соединительно-тканных перемычек. Поэтому сосуды меньше кровоточат. Твердая мозговая оболочка обычно плотно сращена с костями черепа. Отртщршги слабо развиты, содержат отверстия. Сигмовидные пазухи асимметричны, одна больше другой. Эмиссарии и дишювтические вены слабо выражены паутинной и мягкой оболочек мозга нет. Вес мозга у взрослых составляет 1/40 часть веса тела, а у новорожденных-1/8, у слона 1/400. До 3-х лет имеется раздельный венозный отток от мозга и покровов черепа т.е. еще не сформирован верхний сагиттальный синус. Имеется большая реактивность на истечение спинномозговой жидкости (не более 15-20 мл). Плохо выражена в раннем детском возрасте лобные пазухи и некоторые мышцы, например, височная.

Кровоснабжение мозга осуществляется из 4-х источников. По внутренним сонным артериям протекает 2/3 объема крови и по позвоночным - 1/3. Венозный отток осуществляется по большой мозговой вене в синусы, основание черепа и внутренние яремные вены. Кровоснабжение твердой мозговой оболочки также как и иннервация ее осуществляется по 4-м сосудам и нервам - передняя артерия твердой мозговой оболочки, состоит из системы внутрен­ней сонной артерии, средней и добавочной - из первого отрезка верхней челюстной артерии и задней - от восходящей глоточной артерии, ветви наружной сонной артерии. Иннервация твердой мозговой оболочки осуществляется от 3-х ветвей тройничного нерва и десятой пары черепно-мозговых нервов - блуждающего нерва. Это - передняя или возвратная ветвь - от глазничной ветви, ветвь верхне-челюстной ветви, нижнечелюстной и ветвь твердой мозговой оболочки блуждающего нерва.

Важное значение в развитии патологических процессов мозгового отдела головы имеют топография и симптоматика повреждений 12 пар ч.м_.н. I пара ч.м.н. - обонятельный по характеру чувстви­тельный нерв. Он начинается в обонятельном поле в средней и верхней носовых раковинах. Затем обонятельные

-18 -

нити прободают решетча­тую пластинку клиновидной кости и попадают в переднюю черепную ямку. Они направляются в обонятельную луковицу, переходят в тракт, обонятельный треугольник, гирус, гипокамп и ункус гирус дентатус и гирус фасциалярис. Повреждения I пары ч.м.н. возможно при сдавлении обонятельных нитей, например, при опухолях, мозго­вых грыжах, аневризмах передней артерии твердой мозговой обо­лочки, поражение этого нерва вирусами (при гриппе). Что приводит к полному отсутствию обоняния, понижению, повышению или искажению обоняния;

II пара ч.м.н. - нервус оптикус является также по характеру чувствительным нервом. Он начинается палочками и колбочками в сетчатке глаза, проходит вместе с глазничной артерией через зрительный канал в средней черепной ямке в область турецкого седла, в которой происходит неполный перекрест зрительного нерва. Внутренние волокна перекрещиваются, а наружные нет. Далее зрительный нерв продолжается в виде тракта и достигает талямус оптикус и корпус геникулятум латерале.

Поражения зрительного нерва многогранны. Это и понижение зрения, сужение поля зрения, например, при водянке головного мозга полная слепота. При опухолях гипофиза может быть выключение раз­личных полей зрения - выключение полей зрения - половинное выклю­чение разностороннее полей зрения и половинное одностороннее выключение полей зрения. Первое различают около носа и около височная, а второе - правое и левое.

III пара ч.м.н. - глазодвигательный нерв, по характеру как показывает название двигательный. Его ядро располагается в среднем мозгу, под аквадуктус водопровода. Затем этот нерв направляется в верхнюю глазничную щель и иннервирует верхнюю медиальную ниж­нюю прямые мышцы, нижнюю косую мышцу, мышцу, поднимающую верхнее веко и мышцу, суживающую зрачок. При поражении этого нерва возни­кает триада симптомов –

расходящееся косоглазие, расширение зрачка, опущение верхнего века».

- 19 -

IV пара ч.м.н. - блоковой нерв, по характеру двигательный. Ядро его располагается также в среднем мозгу, под аквадуктус водопровода. Затем он идет через верхнюю глазничную щель и иннервирует верхнюю косую мышцу глаза. Это - самый тонкий их ч.м.н. Изолированные повреждения нерва встречаются очень редко и выражается в удвоении предметов.

V пара ч.м.н. - тройничный нерв, по характеру смешанный, имеет двигательные и чувствительные волокна. Двигательное ядро располагается в окрашенном месте на границе ромбовидной ямки и варолиева моста. От двигательного ядра идет малая порция к пирамидке височной кости, к гассеровому узлу и продолжается в виде нижнечелюстного нерва. От чувствительного ядра, которое располагается в варолиевом мосту, отходит большая порция к гассеровому узлу.

От гассерова узла отходят чувствительная ветвь - глазничная которая направляется к верхнеглазничной щели и делится на лобную ветвь, слезную и носоресничную. В свою очередь от лобного нерва отходит лобная ветвь, надглазничная, которые иннервируют кожу лба и надблоковидная, иннервирующая кожу верхнего века. Слезная ветвь иннервирует слезную железу. Носоресничная ветвь подразделяется на переднюю и заднюю этмоидальную для иннерва­ции носа и нижнеблоковидную, которая иннервируют кожу нижнего века.

При поражении первой ветви тройничного нерва наблюдается гиперестезия, анестезия, гипостезия в области надорбитального отверстия, анестезия кожи, твердого и мягкого неба «паралич жевательных мышц (третья ветвь), понижение слезоотделения, гератит, веущий к понижению зрения.

От гассерова узла отходит также верхнечелюстная ветвь, ко­торая из полости черепа направляется в костно-небную ямку, затем через нижнее глазничное отверстие и борозду идет в одноименный канал, отверстие и дает в клыковой ямке малую гусиную лапку. От верхнечелюстного нерва отходит

- 20 -

скуловой нерв, иннервирующий кожу скуловой дуги, нерви сфенопалатини, и входят верхние, задние луночковые нервы, нижнеглазничный нерв, который в свою очередь подразделяется на верхние, средние и передние луночковые нервы, образующие верхнее зубное сплетение. В крыло небной ямке от верхнечелюстного нерва отходит также средняя ветвь к твердой мозговой оболочке. При поражении верхнечелюстного нерва и его ветвей отмечается болезненность в клыковой ямке.

Третья ветвь тройничного нерва - нижнечелюстной нерв по характеру смешанный. Он направляется через овальное отверстие в подвисочную ямку. К чувствительным ветвям относятся ветвь твердой мозговой оболочки, ушно-височный нерв, иннервирующий кожу виска, щечный - слизистую щеки, нижний луночковый, образующий нижнее зубное сплетение. Этот нерв идет в канал нижней челюсти вместе с нижнелуночковыми сосудами и выходит через подборо­дочное отверстие в виде подбородочного нерва. Последний иннервирует подбородок и нижнюю губу. Пятой чувствительной ветвью, отходящей от нижнечелюстного нерва является язычный нерв, который, соединяясь с барабанной струной иннервирует пере­дние 2/3 языка. От поднижнечелюстного и подъязычного ганглия отходит милегиоидный нерв к одноименной мышце, а также к дву­брюшной. Наконец, все жевательные мышцы иннервируются жеватель­ными нервами, являющимися ветвями нижнечелюстного нерва. При поражении третьей ветви тройничного нерва отмечается болезнен­ность в области подбородочного отверстия, а при ранениях лица может быть травматизм челюстей. Анестезию нижнечелюстного нерва производят у угла нижней челюсти.

ХI пара ч.м.н. - отводящий нерв, по характеру двигательный. Его ядро расположено на дне ромбовидной ямки, затем

- 21 -

он выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель и иннервирует латеральную прямую мышцу глаза. При поражении этого нерва отмечается сходящееся косоглазие. Если поражаются сразу три двигательных и три чувствительных нерва, расположенные в области верхней глазничной щели, глазное яблоко становится неподвижным, отмечается также парестезия лба (синдром Градениге).

XII пара ч.м.н. - двигательный нерв мими­ческой мускулатуры лица. Ядро расположено в коликулюс лицевого нерва ромбовидной ямки. Затем он идет в миатус аккустикус интернус, в лицевой канал. Там различают три его отрезка - горизон­тальный, расположенный спереди назад и спускающийся вертикально вниз. В полости черепа от лицевого нерва отходят нервус петрозус майор. Он идет через рваное отверстие соединяется с нервус пет­розус профундус, образует крыло небный ганглий. Этот нерв является слезоотделительным нервом. Кроме него от лицевого нерва здесь отходит нервус стапедиус к одноименной мышце и барабан­ная струна, иннервирующая передние 2/3 языка.

По выходе из полости черепа через шилососцевидное отверстие лицевой нерв в околоушно-жевательной области образует большую гусиную лапку. Это - височная ветвь, иннервирующая лобную мышцу, скулоорбитальная - круговую мышцу глаза, щечные - для мимических мышц лица, краевая нижнечелюстная - для нижнегуб­ной квадратной и подбородочной мышц. Кроме того от лицевого нерва здесь отходят шейная ветвь, иннервирующая подкожные шейные мышцы, заднеушная - к редуцированным ушным мышцам и двубрюшная ветвь - к двубрюшной мышце и шилоподъязычной.

Поражение лицевого нерва объединяется в , так называемую схему Билга и подразделяется в связи с поражением тех или иных его ветвей. По выходе из полости черепа поражения сопровождаются поражением мимических мышц с перекосом лица в здоровую сторону, сглаживание носогубной складки, подтеканием слюны через угол рта.

- 22 -

Кроме того, наблюдаются такие симптомы как заячий глаз в связи с преобладанием мышцы поднимающей верхнее веко над круговой мышцей глаза. При повреждении лицевого нерва в фоллопиевом канале выше отхождения барабанной струны дополнительно к этим симптомам отмечается расстройство вкуса в передних 2/3 языка и расстройство слюноотделения; выше отхождения нервус стапедиус - усиление и искажение слуха; выше отхождения нервус петрозус майор - нару­шение слезоотделения. При поражении ядра лицевого нерва отме­чается гемиплегия мышц - симптом Мийяра - Гублера.

Поражение лицевого нерва возможно при различных оперативных вмешательствах, например, при трепанации сосцевидного отростка. Выход за переднюю границу треугольника Шипо, кпереди от шипа расположенного над наружным слуховым проходом может сопровождаться описанной симптоматикой. То же наблюдается и при операциях на лицевом отделе головы, если повреждается ветви лицевого нерва.

ХШ пара ч.м.н. - равновесно слуховой нерв, нерв специфической чувствительности. Он имеет несколько ядер - ядро улиткового нерва, расположено на дне ромбовидной ямки, в акустическом бугорке. Вестибулярные ядра - Бехтерева, Дейтерса Швальбе и спинальные расположены на дне IХ желудочка, между варолиевым мостом, продолговатым мозгом и мозжечком. Равновесно-слуховой нерв идет в миатус аккустикус интернус и подразде­ляется на улитковые и вестибулярный нерв. При переломах основа­ния черепа в связи с поражением трех нервов по внутреннему слу­ховому проходу - лицевого промежуточного и слухового, теряется слух, нарушается слюноотделение. Промежуточный нерв переходит в барабанную струну, иннервирующую подчелюстные и подъязычные железы. Кроме того, поражается лицевой нерв и его ветви.

IX пара ч.м.н. - языкоглоточный, явля­ется по характеру смешанным. Его ядро расположено в ромбовидной ямке. Затем он через яремное отверстие направляется в ганглион петрозум. От которого отходит барабанный нерв, направляющийся

- 23 -

в нижнюю апертуру барабанного канала, затем в барабанную полость, образует якобзоново сплетение, верхнюю апертуру барабан­ного канала, рваное отверстие и участвует в образовании ушного ганглия от которого отходит нервус петрозус минор - слюноотделительный нерв околоушной железы. Основной ствол языкоглоточного нерва расположен вокруг шилоглоточной мышцы. От него отходят язычные и глоточные ветви.

X пара ч.м.н. - блуждающий, по характеру смешанный, является самым длинным из черепно-мозговых нервов. Ядро блуждающего нерва расположено в ромбовидной ямке. Затем он выходит из полости черепа через яремное отверстие и обра­зует нижний ганглий от которого отходит верхнегортанный нерв. От этого нерва идут волокна, иннервирующие слизистую гортани и голосовощитовидные мышцы. От блуждающего нерва также отходит возвратный нерв, дающий волокна к пищеводу, трахее, щитовидной железе, а от гортанного возвратного нерва отходят ветви к мышцам голосовых связок. Поражение блуждающего нерва объединяется схемой Виалетова. При поражении этого нерва ниже отхождения возвратной ветви наблюдается спазм желудочно - кишечного тракта, а выше.- расстройство сердечной деятельности, афония и расстрой­ство дыхания. Если блуждающий нерв поврежден выше отхождения от него верхнегортанного нерва происходит чувствительный пара­лич гортани.

XI пара ч.м.н. - добавочный, двигательный нерв. Он берет начало от шейной части спинного мозга, затем проходит большое отверстие, образует петлю и через яремное отверстие направляется на шею. Добавочный нерв иннервирует грудинно-ключичную и трапециевидную мышцы. При его поражении от­мечается наклон головы в здоровую сторону и кривошея. Сочетанное повреждение IX, X, XI пар черепно-мозговых нервов, которое мо­жет наблюдаться при переломах основания черепа приводит к возникновению, так называемого, синдрома Маккензи – нарушение акта глотания, потеря вкуса 1/3 языка, анестезия слизистой глотки, расстройство сердечной деятельности,

• 24 -

афония, кривошея.

XII пара ч.м.н. - подъязычный нерв, по характеру двигательный. Ядро его расположено в ромбовидной ямке, в треугольнике подъязычного нерва. Он идет в одноименный канал в области задней челюстной ямки, спускается вниз, образует дугу подъязычной мышцы и иннервирует язык. От дуги подъязычного нерва отходит верхняя шейная дуга к грудинно-подъязычной, грудинно-щитовидной и лопаточно-подъязычной мышцам; нижняя шейная дуга -С| по Сд, а также щитовидная ветвь к одноименной мышце. При по­ражении подъязычного нерва язык отклоняется в больную сторону при его высовывании. Наблюдается также атрофия мышц языка и ко­сое расположение гортани.

С черепно-мозговыми нервами связаны ряд ганглиев. Ресничный ганглий состоит из соматических, парасимпатических и симпатических волокон. Соматические волокна представлены длинными корешками носоресничного нерва, парасимпатические - короткими корешками гла­зодвигательного и симпатические - симпатическим сплетением вокруг внутренней сонной артерии.

Крылонебный ганглий представлен парасимпатическими волокнами от нервус птеригоидеус и нервус петрозус майор, симпати­ческими - от нервус петрозус профундус и артерии внутренней сон­ной (симпатическими волокнами), кроме того участвуют в образова­нии этого ганглия крыло небные нервы от нервус максиляри птеригопалатинус.

От крыло небного ганглия отходят задние носовые нервы, ко­торые проникают через крьшенебное отверстие в ротовую полость (кзади). Кроме того - носонебный нерв - к носовой перегородке, ресцовому каналу, он участвует в образовании верхнего зубного сплетения, иннервируя передние резцы. Отходят также передние средние и задние небные нервы. Они проникают через одноименные

• 25 -

отверстия. Большая порция участвует в чувствительной иннервации слизистой, а малая осуществляет двигательную иннервацию.

Ушной ганглий образован парасимпатическими волокнами от нервус петрозус майор, симпатическими от симпатического сплетения вокруг средней артерии твердой мозговой оболочки и симпатическими - от нижнечелюстного нерва. Они осуществляют иннер­вацию околоушной слюнной железы.

Поднижнечелюстной и подъязычный ганглии образованы парасимпатическими волокнами от барабанной струны, симпатическими - от лицевой артерии соматическими - от язычного нерва. Эти во­локна иннервируют одноименные слюнные железы.

Ранение головы обычно подразделяют на три группы - ранения мягких покровов черепа, непроникающие ранения без повре­ждения твердой мозговой оболочки и проникающие. До трех суток после ранения можно производить раннюю первичную хирургическую обработку, на 4-6 сутки - отсроченную и свыше б суток - позднюю.

Первичная хирургическая обработка состоит из механической очистки раны, бритья головы, экономного освежения краев раны. При этом скусываются и выравниваются края кости, расширяется ра­на, удаляются мелкие костные осколки, не связанные с надкостницей, рассекается твердая мозговая оболочка, рана промывается теплым физиологическим раствором. Закрытие дефекта производят обычно позднее.

Гемостаз осуществляют в зависимости от характера кровоте­чения и повреждения сосудов в различных слоях. Гемостаз кожи осуществляют путем прошивания ее. При кровотечениях из кости вмазывают в нее восковую пасту, сжимают краю кусачками Люера, разрушая костные балки подкожного слое. При кровотечениях из синусов твердой мозговой оболочки тампонируются эпидуральные пространства кусочками мышцы пучками кетгутовых нитей. Некото­рые синусы можно перевязывать, а такие как сигмовидный - не пере­вязывают. В этих случаях прибегают к пластике твердой мозговой

- 26 -

оболочки по Н.Н. Бурденко. Суть этой пластики состоит в расщеплении твердой мозговой оболочки и пластики дефекта одним ее листком. Артерии твердой мозговой оболочки лигируют. Кровотечение из ве­щества мозга останавливают смыванием его перекисью водорода, горячим физиологическим раствором, используют также гемостатическую губку и реже - временную тампонаду мозга.

При создании хирургических доступов на мозговом отделе го­ловы не рекомендуют осуществлять разрезы по срединным линиям и в проекции синусов. Кроме вскрытия абсцессов мозга и удаления инородных тел нельзя также разрезать мозговой вещество. Обычно вскрывают так, чтобы закрыть дефект жизнеспособными костными пластинками. При опухолях доступы осуществляют к основанию моз­га, височной доле через височную область, а в задней черепной ямке через большое затылочное отверстие. При травмах доступ проводят в местах повреждений и гематом, а при проникающих ра­нениях -по ходу раневого канала.

Каждый из доступов имеет свои положительные и отрицательные моменты. К одному и тому же образованию существует несколько доступов. Например, к гипофизу подходят по Арутюнову (1972) слепо тампонированные назально, разрушая пластинки основного синуса (синус сфеноидалис). Можно также подойти к гипофизу и под контролем зрения через височную область, поднимая височные доли. Нако­нец, осуществляют также трепанацию лобной и теменной кости и подходят к гипофизу через мозолистое тело.

При абсцессах мозга выполняют следующие оперативные вмешательства - пункция, дренирование и удаление абсцессов в капсуле. При пункции создают трепанационное отверстие. Прокол осуществляют через твердую мозговую оболочку и вводят антибиотики. При необходимости пункционное отверстие расширяют до 3-х см. и полость дренируют резиновыми турундами. Края раны сближают, но не ушивают. Удаление абсцесса в капсуле осуществляют через костно - пластический трепанационный доступ. При этом вылущивают эту капсулу.

- 27 -

Таким образом, основным хирургическим доступом при операциях на мозговом отделе головы является трепанация - вскрытие полости черепа. Различают костнопластические и декомпрессивные трепанации. Основным отличием их является сохранения кости при костнопластической трепанации и дефект ее - при декомпенсивной. Раньше использовали полнослойный Вагнеровский лоскут при костно­пластических трепанациях. Недостаток его заключается в том, что суживается кожно-апоневротическая ножка лоскута - иначе нельзя пересечь у основания костную пластинку, и нарушается кровоснабже­ние этого лоскута. Пррпмтшлбдает лоскуте Оливекрона выкраивается кожно-апоневротический лоскут на широком основании и несовпа­дающий с его основанием костно - надкостнично-мышечный лоскут узкой ножкой. К преимуществам лоскута Оливекрона можно отнести то, что мягкие ткани при этом не ущемляются, нет ликвореи в связи с тем, что линии разрезов не совпадают.

Декомпрессивные трепанации часто используются в затылочной области, когда имеется опасность сдавления мозга, при церебраль­ной гипертензии, злокачественных новообразованиях. Костный дефект при этом прикрывают тонким кожно-апоневротическим лоску­том. Чтобы не было ущемления, предварительно делают поясничный прокол, выпуская 30-40 мл спинномозговой жидкости. Закрытие дефектов осуществляют путем пересадки костных пластинок или аллопластикой, используя полиметилметакрилат и поливинил вок­руг которых образуется фиброзная капсула. Таким образом, закрывают дефекты величиной до 5 - 6 см.

Трепанация затылочной области обычно осуществляют при субтентореальных опухолях мозжечка, моста - мозжечкового узла, IX желудочка и мозгового ствола. Эти локализации опухолей у взрослых встречаются в 35 - 40 %, а у детей в 70 % случаев.

При доступе Кушинга - Поленова удаляют задние края большого затылочного отверстия, дуги атланта первого шейного позвонка.

- 28 -

На уровне затылочного бугра дугообразно делается разрез до сосцевидных отростков. Затем производят вертикальный разрез до средней линии от затылочного бугра до остистых отростков у шейного позвонка. На 2 см ниже верхней выйной линии пере­секают шейный апоневроз затылочной мышцы, отделяют мягкие ткани, удаляют заднюю душку первого шейного позвонка, вскрывают атлан­та - окципитальную мембрану. Через отверстие скусывают нижний отдел затылочной кости и задний край большого затылочного отверстия. Вскрывают твердую мозговую оболочку и осуществляют доступ к большой цистерне и полушариям мозжечка.

У детей трепанацию кости осуществляют также при вдавленных переломах черепа. Эта операция обычно производится у новорожден­ных. Вдавленные переломы образуются в результате деформации голо­вы при прохождении по родовым путям, в результате применения щипцов и после пальцевых вдавлениях акушерки. При таких переломах может быть временное нарушение функции мозга, будет образовываться мозговой рубец и как следствие - эпилепсия. Операции производят на 2-3 день. Коротким линейным или дугообразным разрезом рассекают покровы вдоль края сдавленного участка черепа. Через фрезевое отверстие в неизменной кости в постэпидуральную щель вводят инструменты типа распатора и выравнивают сдавленный участок. Если он не выправляется ножницами, рассекаюткя кость от фрезевого отверстия к центру вдавления, после чего вдавленный участок обычно легко приподнимается.

Задачей, оперативной хирургии при рассмотрении вопросов, касающихся здоровья отделов головы является топографо-анатомические особенности, создание хирургического доступа, хирур­гическая обработка и осуществление гемостаза. Этим вопросам мы и уделили преимущественно внимание в этой лекции. Схемати­ческое изложение некоторых операций иллюстрирует типичные оперативные приемы, а симптоматика повреждений черепно мозговых нервов непосредственно связана с их топографией.

- 29 -

Углубленные сведения об операциях связано с курсом нейрохирургии, основанном на приведенных общих топографоанатомических и хирургических по­ложениях.