Бронхиты у детей: новая старая проблема
Актуальность проблемы бронхитов
Высокая заболеваемость (14-25 на 1000 детей)
Высокая частота формирования пневмонии
Склонность к затяжному, рецидивирующему, осложненному течению бронхитов
Возможность трансформации в хронический вариант, нередко приводящий к инвалидности
Способность РБ трансформироваться в БА
Большие эконом-ие затраты на лечение РБ и ХБ
Сезонность /весна-осень/ (вирусная этиология?)
Более 60% пациентов эмпирически употребляют антибиотики ??? /ERS 2005/
Факторы, предрасполагающие к развитию бронхита
Нарушение дыхания через нос (узость носовых ходов, аденоидные вегетации и др.)
Наличие очагов инфекции ВДП (риниты, синуситы, тонзиллиты, аденоидиты и др.)
Незрелость иммунитета у детей младшего возраста
Сопутствующие аллергические заболевания (АР, синусит, ларингит)
Пассивное и раннее активное курение, ингаляционная токсикомания
Дисбактериоз ДП (условно-патогенная микрофлора)
Неблагоприятные погодные условия
Бронхит– заболевание, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки бронхов, а клиническим проявлением является кашель, образование мокроты, при поражении мелких бронхов – одышка
Классификация бронхитов
Острый (простой) бронхит (J20)
Острый обструктивный бронхит (J20)
Острый бронхиолит (J21)
Рецидивирующий бронхит (J40.0) – повторные эпизоды острых бронхитов 2-3 раза и более в течение года на фоне респираторных вирусных инфекций
Облитерирующий бронхиолит (J43)
Хронический бронхит (J41)
В классификации – нет РОБ
Особенности современного течения бронхитов
Склонность к затяжному, осложненному течению, что связано с ухудшением здоровья и распространенностью устойчивых штаммов микроорганизмов среди детей
Увеличение числа бронхитов неинфекционной природы (аллергических, ирритативных и др.)
Увеличение числа обструктивных форм бронхитов, особенно у детей младшего возраста
Определение «острого бронхита»
ОСТРЫЙ БРОНХИТ– острое заболевание бронхов
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ПРИЗНАК
остро возникший кашель
длительностью 14-21 день
Кашель - рефлекс организма, обеспечивающий механическую защиту ДП!
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ПРИЗНАК
отделение мокроты
сухие хрипы в легких
дискомфорт в груди
Этиология острого бронхита
Возрастные особенности вирусной этиологии бронхита
У н/р и детей 3-6 мес – чаще обнаруживаются ЦМВ, энтеровирусы, вирусы герпеса
У детей от 6 мес до 1 г. – РСВ, риновирусы, вирусно-бактериальные ассоциации
У детей 2-го года жизни – вирусы гриппа, парагриппа (1-го и 3-го типа), аденовирусы, РСВ
У детей дошкольного и младшего школьного возраста – аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа, вирусно-бактериальные ассоциации
Основные бактериальные возбудители
Streptococcus pneumoniae +++
Haemophilus influenzae +++
Moraxella cattarhalis +++
Mycoplasma pneumoniae ++
Klebsiella pneumoniae ++
Staphylococcus aureus +
Chlamidia pneumoniae +
Характеристика кашля в зависимости от локализации поражения трахеобронхиального дерева и этиологии
|
Характеристика кашля |
Вероятная этиология заб-я |
|
Лающий кашель |
Ларингит, ларинготрахеит вирусной этиологии |
|
Надсадный грубый кашель |
Трахеит, трахеобронхит вирусной этиологии |
|
Интермиттирующий сухой, затем влажный кашель |
Бронхит вирусной этиологии |
|
Кашель типа «стаккато», сухой, длительный |
Бронхит хламидийной этиологии |
|
Сухой, мучительный, длительный кашель, усиливающийся по ночам с репризами |
Бронхит коклюшной этиологии |
|
Длительный, мучительный сухой кашель со скудной, нередко прозрачной мокротой |
Бронхит микоплазменной этиологии |
Отличие бронхита от пневмонии
У пациентов с острым продуктивным кашлем при подозрении на острый бронхит отсутствие следующих симптомов достоверно уменьшает вероятность пневмонии и устраняет необходимость рентгенографии грудной клетки.
У пациента должны отсутствовать:
1) Тахикардия;
2) Одышка, тахипное;
3) температура тела > 38oC;
4) Обнаруживаемые при физикальном осмотре локальные изменения /перкуторно и аускультативно/, ослабление голосового дрожания
Рецидивирующий бронхит
Рецидивирующий бронхит (J40.0) – повторные эпизоды острых бронхитов 2-3 раза и более в течение года на фоне респираторных вирусных инфекций
Среди детей ЧБД – 25% это дети с РБ
При РБ принято выделять фазу обострения и ремиссии
Обострение РБ протекает как острый простой бронхит, но имеет склонность к затяжному течению (> 3 нед)
РБ более характерны для детей до 5 лет жизни
Дети с РБ набл-ся как ЧБД, требуют углубленного обследования (атопия, инородное тело, ВПР бронхов и др.)
В период ремиссии – никаких проявлений болезни нет
Эндоскопия в п-д обострения: катаральный эндобронхит, гиперсекреция слизи, диффузное слизистое или слизисто-гнойное воспаление
Хронический бронхит
ХБ – заболевание, характеризующееся кашлем с мокротой, разнокалиберными влажными хрипами, при наличии не менее 2-3 обострений в год на протяжении 2 лет и более лет подряд
Рентгенологически: усиление и деформация легочного рисунка без локального пневмосклероза
Чаще ХБ у детей – вторичный /на фоне первичной «цилиарной» дискинезии, МВ, ВПР/, т.е. требует уточнения
ХБ более характерен для подростков и детей старшего возраста
ХБ должен быть подтвержден обследованием в специализированном пульмонологическом отделении
Распространенность ХБ – 0,4 на 1000 детей
Бронхит микоплазменной этиологии
эпидемический сезон; подъем заб-сти ч/з 4-5 лет;
фебрилитет (4-6 дн), умеренно выраженная интоксикация
начало заболевания с респираторного синдрома (назофарингит, ларингит, трахеобронхит, БОС в 50%)
скудные (сухие) катаральные явления, покраснение конъюнктивы век без выпота;
сухой непродуктивный интермиттирующий кашель до 4-6 нед, скудная слизистая или слизисто-гнойная мокрота
скудные физикальные данные (рассеянные мелкопузырчатые хрипы (как при бронхите), хрипы асимметричные);
отсутствие лейкоцитоза, нормальное или умеренно повышенное СОЭ.
разнообразные, но редкие внелегочные проявления обусловленные влиянием токсина-гемолизина (миалгии, артралгии, экзантемы, геморрагический синдром, изменения ЦНС)
Д-ка: ИФА, серологический м-д
Бронхит хламидийной этиологии
Чаще у детей в грудном и раннем возрасте
Постепенное начало болезни
Умеренная интоксикация, гипертермия, ДН
Длительный (4-6 нед) приступообразный, упорный персистирующий кашель «стаккато» (коклюшеподобный с многочисленными повторными кашлевыми толчками), БОС. Облегчение после рвоты
Диссоциация между выраженной одышкой и скудными физикальными данными, влажные хрипы
Рентгенологическая картина без особенностей
Гепатоспленомегалия
Лимфоаденопатия
Бронхит коклюшной этиологии
50% Коклюша приходится на возраст до 2 лет.
Инкуб. п-д 7дн-3 нед. Нет формирования стойкого пожизненного иммунитета. Заболевший взрослый м.б. источником инфекции.
Катаральный п-д .Начало подострое, слизистые выделения из носа, сухой ночной кашель. Т-нормальная.
Пароксизмальный п-д /2-6 нед/. Пароксизм – 5-15 повторных коротких повторяющихся кашлевых толчков следующих друг за другом и прерывающихся глубоким судорожным вдохом – репризой.
Лимфоцитоз
Д-ка: микробиол-ое иссл-е - в конце катарального п-да
Диф. диагностика бронхита
При остром течении: диф-ть с инфекцией ВДП, пневмонией, инородным телом бронха /сведения о начале заб-я, данные осмотра, наличие 2-х стороннего процесса в легких, не свойственных пневмонии и инородному телу, рентгенография)
При затяжном течении: диф-ть с наследственными ферментопатиями (МВ, дефицит α1-антитрипсина), хр. заб-ями легких (гемосидероз и др.), ВПР легких и сосудистой системы, редкими заб-ями.
Обструктивные нарушения при остром бронхите (n=589)
Роль вирусной инфекции в развитии бронхоспазма у детей
Селективное повреждение М2 холинорецепторов при вирусных инфекциях приводит к гиперреактивности и бронхоспазму
Определение «обструктивного бронхита»
Обструктивный бронхит – острый бронхит, протекающий с синдромом диффузной бронхиальной обструкции.
В 60,8% случаев острый бронхит сопровождается обструкцией дыхательных путей.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ПРИЗНАК
остро возникший кашель длительностью 14 - 21 день
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ПРИЗНАК
отделение мокроты, одышка
свистящие хрипы в легких,
дискомфорт в груди
Алгоритм дифференциального диагноза и подходов к терапии синдрома острой бронхиальной обструкции у детей
Обследование при рецидивирующем течении БОС
ПАК
Серология (Ig М и G, А, обследование на хламидийную, микоплазменную, ЦМВИ, герпетическую и пневмоцистную инфекции). При отсутствии Ig М повторить исследование ч/з 2 нед (парные сыворотки)
Серология на гельминты (токсокароз, аскаридоз)
Аллергологическое обследование(oбщ и спец Ig Е, КСП)
Интерфероновый статус у ЧБД, иммунологические исследования после конс. иммунолога
Рентген. исследование при подозрении на инородное тело, пневмонию
Основные признаки, позволяющие заподозрить аспирацию инородного тела у детей
Внезапное появление навязчивого кашля и затруднений дыхания (без положительного аллергологического анамнеза)
Указания на аспирацию при целенаправленном опросе
Ro: инородного тела (в случае его рентгеноконтрастности)
Затяжной или упорно рецидивирующий характер бронхитов, пневмоний, особенно правосторонней локализации
Ассимметрия грудной клетки, дыхательных экскурсий, аускультативных и физикальных данных; одностороннее вздутие легочной ткани, появления долевой или лобарной эмфиземы
Усиление одышки, появление кашля при перемене положения
Упорный характер одышки и кашля при набл-ии в динамике
Резистентность к бронхолитической и консервативной терапии
Ателектазы в средней или нижней долях справа
Нарастающее смещение органов средостения Баллотирование средостения при рентгеноскопии
Совершенно, очевидно, что вероятность чисто инфекционного генеза обструкции уменьшается с возрастом ребенка, а вероятность аллергического заболевания (бронхиальной астмы) возрастает. У ребенка старше 4-5 лет инфекционный генез повторных бронхообструктивных эпизодов возможен только как казуистика
На графике показан процент больных бронхиальной астмой среди детей с острой бронхиальной обструкцией на фоне респираторно-вирусной инфекции в различном возрасте (по K.McIntosh)
Лечение бронхитов
Режим /голосовой покой, пребывание в помещении с высокой влажностью, частое проветривание/
Питание /полноценное, питьевой режим/
Медикаментозное лечение:
- этиотропное лечение
- патогенетическая терапия
- симптоматическое лечение