2. Хронические гепатиты. Классификация (Лос-Анджелес,1994). Клинико-лабораторные синдромы. Лечение. Прогностические критерии.

В международной классификации болезней печени (1974, 1978) дано определение хронического гепатита как диффузного полиэтиологического воспалительного процесса в печени, обусловленного поражением клеток печени, который не завершился на протяжении 6 мес. или не эволюционировал в цирроз печени. Срок 6 мес. определен для случаев, когда нет острого начала заболевания или болезнь развивается незаметно.

С морфологических позиций хронический гепатит рассматривается как диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, которое характеризуется гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных трактов, гиперплазией купферовских клеток (звездчатых ретикулоэндотелиоцитов), умеренным фиброзом и дистрофией гепатоцитов некрозами паренхимы при сохранении цитоархитектоники долек печени, что отличает гепатит от цирроза печени.

В соответствии с решением Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994) предлагается выделять следующие хронические гепатиты:

По этиологии:

вирусный гепатит (хронический вирусный гепатит B, C, D, хронический вирусный гепатит неизвестного типа);

аутоиммунный гепатит;

хронический медикаментозный гепатит;

алкогольный гепатит;

токсический гепатит;

криптогенный (идиопатический) хронический гепатит.

Морфологически:

хронический активный гепатит (агрессивный) с различной степенью активности (с умеренной активностью; с резко выраженной активностью; некротизирующая форма; с внутрипеченочным холестазом);

хронический персистирующий гепатит;

хронический лобулярный гепатит.

По фазе течения:

обострение;

ремиссия.

Ряд других заболеваний печени может иметь клинические и гистологические черты хронического гепатита:

первичный билиарный цирроз;

болезнь Вильсона—Коновалова;

первичный склерозирующий холангит;

альфа-1-антитрипсиновая недостаточность печени.

Включение этих заболеваний печени в данную группу связано с тем, что они протекают хронически, а морфологическая картина имеет много общего с аутоиммунными и хроническими вирусными гепатитами. Морфологические критерии хронических гепатитов:

-хронический персистирующий гепатит: его морфологическими критериями являются воспалительная клеточная инфильтрация, локализованная главным образом в портальных трактах; расширение портальных трактов; сохранение дольковой структуры печени;

-хронический активный гепатит: при этом типе гепатитов выражена лимфогистиоцитарная инфильтрация со значительным числом плазматических клеток и эозинофилов в портальных полях с распространением воспалительных инфильтратов в паренхиму, нарушением целостности пограничной пластинки и ступенчатыми некрозами гепатоцитов; фиброзные тяжи и воспалительные инфильтраты, проникающие из портальных полей в дольки, нарушают ее архитектонику; изменения паренхимы полиморфны, преобладает баллонная дистрофия; помимо ступенчатых некрозов, выделяются мостовидные и мультилобулярные некрозы; появление узловой регенерации свидетельствует о формировании цирроза;

-хронический лобулярный гепатит характеризуется мелкими единичными некрозами и внутридольковыми инфильтратами, локализующимися преимущественно в средних отделах долек при интактных или умеренно измененных портальных трактах с сохраненной пограничной пластинкой.

Патологию печени необходимо прежде всего заподозрить при жалобах больного на немотивированные:

общую слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности (астеновегетативный синдром);

тошноту, чувство горечи и сухости во рту, снижение аппетита, неустойчивый стул, вздутие живота, похудание (диспептический синдром);

тупую боль в правом верхнем квадранте живота и в подложечной области, возникающую после еды, физической нагрузки и переохлаждения (абдоминальный болевой синдром);

длительную или перемежающуюся боль в суставах без их деформаций и ограничений объема движений (суставной синдром);

периодическую или длительную лихорадку неясного генеза (лихорадочный синдром);

кровотечения из носа, десен, подкожные кровоизлияния, меноррагии (геморрагический синдром);

зуд кожи, потемнение мочи, осветление кала, стойкую или перемежающуюся желтуху, дерматит (кожно-желтушный синдром).

При объективном обследовании обращают внимание на желтушность склер и кожи, отмечают следы расчесов, ксантелазмы, ксантомы, петехии и экхимозы, "печеночные" ладони, телеангиэктазии. Наличие гепатомегалии, пальпаторная болезненность печени и спленомегалия являются важными симптомами ХГ. Все это в целях диагностики требует комплексного обследования: лабораторных биохимических и иммунологических тестов для оценки функционального состояния печени; для этиологической расшифровки заболевания и установления фазы вирусной инфекции - выявление серологических маркеров вирусов гепатитов; УЗИ с чрезкожной биопсией печени, с последующим гистологическим исследованием пунктата для уточнения диагноза и определения степени активности иммуно-воспалительного процесса, а также стадии развития заболевания.

Клиника. Хронический гепатит В чаще имеет малосимптомное течение. Диагноз нередко устанавливают ретроспективно, на основании результатов лабораторных исследований (повышение активности АЛТ, маркёры вируса гепатита В), и только затем, ретроспективно, больной вспоминает о более ранних проявлениях заболевания. Это объясняют тем, что хронизация наступает чаще после лёгких стёртых желтушных или безжелтушных форм острого вирусного гепатита В. У подавляющего большинства больных хронический гепатит В протекает без желтухи. Заболевание может сопровождаться субфебрилитетом. У части больных (чаще у женщин) выявляют внепечёночные проявления: миалгии, артралгии, зуд кожи.

Астеновегетативный синдром - быстрая утомляемость, слабость, снижение работоспособности, нарушения сна, эмоциональная неустойчивость - обычно бывает первым проявлением заболевания. Появление и прогрессирование этих симптомов соответствует постепенному развитию печёночной недостаточности. Отмечается быстрая потеря массы тела (на 5-10 кг) за короткий срок.

Диспепсический синдром характеризуется снижением аппетита, ощущением горечи во рту.

Болевой синдром выражается в появлении тупых болей в правом подреберье и верхней части живота. У некоторых больных возникает чувство тяжести в правом подреберье, не зависящее от приёма пищи, что обусловлено сопутствующей дискинезией жёлчного пузыря и желчевыводящих путей.

Синдром печёночной недостаточности проявляется кровоточивостью, желтухой, асцитом, энцефалопатией и возникает в период декомпенсации цирроза печени или при тяжёлом течении острого гепатита.

Синдром холестаза выражается кожным зудом, повышением содержания прямого билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ).

Малые "печёночные признаки" ("сосудистые звёздочки", ладонная эритема, гинекомастия) при хроническом гепатите В бывают при переходе в цирроз. Их появление совпадает с биохимическими и морфологическими признаками активности процесса. При наступлении клинического улучшения "сосудистые звездочки" могут уменьшаться или исчезать, гиперемия ладоней сохраняется дольше, особенно у лиц с алкогольной болезнью печени.

"Сосудистые звёздочки" представляют собой мелкие телеангиэктазии, обычно расположенные в области лица, шеи, верхней части грудной клетки, плеч.

Ладонная эритема характеризуется симметричным мелкопятнистым покраснением ладоней.

Желтуха не выражена, часто ограничивается иктеричностью склер. Значительная желтуха регистрируется у редких больных с холестатическим вариантом гепатита.

Возникновение внепёченочных признаков связано с нарушением обмена эстрогенов, кининов, Пг, что приводит к расстройствам микроциркуляции (периферической вазодилатации, образованию артериовенозных шунтов).

При объективном исследовании выявляют умеренное увеличение печени. При развитии цирроза гепатомегалия сочетается со спленомегалией

Лечение зависит от степени тяжести течения заболевания, но всегда включает такие пункты: терапия, направленная на устранение причины заболевания (на уничтожение вируса, вывод токсических веществ и т.д.), поддержание и восстановление структуры и функций печени, специальная диета.

При таком серьезном заболевании только соблюдение всех предписаний может дать хороший результат и поддерживать качество жизни пациента на нормальном уровне.

Воздействие на вирус выполняется при помощи неспецифических регуляторных белков, которые оказывают антифибротический и иммуномодулирующий эффект. При гепатите вируса B назначают интерферон-а и ламивудин.

Для повышения устойчивости печени к действию патогенных факторов и усиления процессов ее регенерации используют гепатопротекторы. Лучшими из них на данный момент являются комплексные препараты, состоящие не только непосредственно из аминокислот и витаминов, но и из экстрактов растений, дополняющих состав. Например, препарат Сирин — он снижает уровень холестерина, улучшает свойства желчи и микроциркуляцию, угнетает синтез ацетальдегида, также оказывает антиоксидантное и регенерирующее действие.

Что касается питания, рацион пациента с хроническим гепатитом в первую очередь должен абсолютно исключать алкоголь. Запрещены копчености, жареное, соленое, тугоплавкие жиры (сало). В то же время жиры являются желчегонным средством, поэтому их должно быть в рационе около 35% (животные жиры рекомендуется заменить растительными).

Задача лечения — обеспечить ремиссию болезни. Анализы должны показывать нормализацию показателей АсАТ и АлАТ (показатели холестаза) в течение месяца после лечения (первичная ремиссия), 6 месяцев (стабильная ремиссия), 2-х лет (длительная ремиссия).

Успешность лечения хронического гепатита зависит от многих факторов. Это и давность заболевания, и степень ее проявления, индивидуальные особенности организма, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (гипертония, аллергические заболевания, сахарный диабет, нарушения работы щитовидной железы). При тщательном исполнении всех предписаний у пациентов с хроническим гепатитом есть хороший шанс достигнуть длительной ремиссии, но, безусловно, для того чтобы болезнь не вернулась вновь необходимо придерживаться диеты и регулярно принимать гепатопротекторы для поддержания работы печени.

Прогноз зависит от стадии болезни, гистологических признаков активности процесса, типа некроза. Признаками стабилизации процесса считают стойкую клиническую ремиссию и улучшение биохимических показателей в течение не менее чем 1,5-2 лет. У 10% больных возникают спонтанные ремиссии. В 30-50% случаев хронические гепатиты переходят в цирроз печени. Длительная персистенция HBV-ДНК и HCV-РНК может предрасполагать к развитию печеночно-клеточной карциномы, особенно если заболевание началось в детстве или имеется злоупотребление алкоголем. Угроза малигнизации при хроническом гепатите D меньше, чем при гепатите В. Гепатит D сопровождается высокой летальностью; значительная часть больных не доживает до печеночно-клеточной карциномы.

Прогноз аутоиммунного гепатита наименее благоприятен по сравнению с другими формами гепатита. Частота перехода в цирроз выше, а пятилетняя выживаемость при лечении наименьшая по сравнению с аналогичным показателем при других формах гепатита.