ukazaniya_po_vph_2013
.pdf191
ность по передневнутренней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и стопы.
13.9. Медицинская помощь и лечение раненых с повреждениями периферических нервных стволов конечностей
Первая и доврачебная помощь заключается в остановке кровотечения, наложении повязки на рану, обеспечении транспортной иммобилизации поврежденной конечности, обезболивании с помощью анальгетиков.
Первая врачебная помощь оказывается по поводу повреждений кровеносных сосудов и переломов костей конечностей: контроль ранее наложенного жгута, проводниковая или футлярная новокаиновая блокада, введение антибиотиков, столбнячного анатоксина, повязка на рану, транспортная иммобилизация конечности. После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь.
При задержке эвакуации раненых производится оказание квали- фицированной хирургической помощи по неотложным, а при дальней- шей задержке – и срочным показаниям. При этом, установленное повреж-
дение нервного ствола не рассматривается как показание к оперативному вмешательству на данном этапе эвакуации. Поскольку около 50% ранений периферических нервов сочетаются с повреждением длинных трубчатых костей, а 30% - с повреждением крупных сосудов, значительная часть раненых с повреждением периферических нервов подлежат оперативному вмешательству по поводу доминирующего повреждения. В ходе хирургической обработки не следует заниматься препаровкой тканей с целью отыскать концы поврежденного нерва или убедиться в его целостности. Если в ходе операции на сосудах обнаруживается поврежденный/пересеченный нерв, по возможности, в случаях обнаружения центрального и периферического концов поврежденного нерва, обеспечивается ситуационный/аппроксимирующий эпиневральный шов нерва. Целью такого шва является сближение концов поврежденного ствола, профилактика формирования диастаза, облегчение реконструктивно-восстановительной операции на этапе специализированной помощи. Сшитый нерв размещается в свежем мышечном ложе. Конечность иммобилизуют в положении, уменьшающем натяжение сшитого нервного ствола. Факт наложения ситуационного шва отражают в медицинской документации.
Все раненые с повреждениями нервов, диагностированными при оказании квалифицированной помощи, подлежат дальнейшей эвакуации на этап специализированной помощи для определения показаний к отсроченным реконструктивным операциям.
Специализированная медицинская помощь раненым с поврежде-
ниями нервов. Учитывая длительные сроки лечения таких раненых задерживать их в МВГ 3-го и даже 4-го уровня нецелесообразно. Их как можно быстрее эвакуируют в лечебные учреждения 5-го уровня. Лечение осуществляется в специализированных отделениях, где выполняют все виды
192
реконструктивных операций, проводится комплексная консервативная терапия.
Принципы хирургического лечения раненых с повреждениями пе-
риферических нервов. Различают первичный шов нерва, который выполняют при ПХО раны и отсроченный шов. Выделяется ранний (в первые три месяца после ранения) и поздний (до шести месяцев) отсроченный шов нерва.
Первичный шов нерва во время ПХО раны обеспечивает наилучшие результаты с точки зрения восстановления функции конечности, но его использование ограничено строгими условиями: уточненный неврологический и электрофизиологический диагноз; чистая или условно чистая рана; опыт хирурга и наличие ассистента; возможность неторопливой работы; применение микрохирургического инструментария, оптического увеличения, тонкого шовного материала.
Условия для раннего отсроченного шва нерва, как правило, более благоприятные: эпиневрий уплотнен, хорошо удерживает швы, концы нерва легко резецировать, пучки легко идентифицируются. В связи с этим для ог-
нестрельной травмы оптимален ранний отсроченный шов нервов, который
выполняют, как правило, после заживления ран.
Выраженный болевой синдром по типу каузалгии, наличие компримирующих нерв инородных тел, вторичное кровотечение или аневризма рядом с поврежденным нервом, могут служить показанием к операции в незажившей огнестрельной ране. Во время такой операции на поврежденный нерв накладывают шов.
В ходе лечения огнестрельных ран конечностей, особенно осложненных раневой инфекцией, уточняется вид повреждения нервного ствола и показания к оперативному вмешательству. Если в течение 4-8 недель появляются признаки регенерации нерва (симптом Тинеля – ощущения покалывания или ползания мурашек по ходу нерва при перкуссии дистальнее области повреждения; данные электронейромиографии), хирургическое вмешательство следует считать преждевременным. В таком случае необходимо продолжить консервативное лечение всеми доступными методами (массаж, лечебная гимнастика, физиотерапевтические процедуры, раннее пользование поврежденной конечностью и др.). Если в этот период признаки восстановления проводимости нерва не отмечаются, следует предпринять хирургическое вмешательство, характер и объем которого до операции может быть определен только приблизительно.
Отсрочка в 2-4 недели позволяет дифференцировать полный анатомический (или функциональный) перерыв от обратимых форм повреждений по динамике клинической и электрофизиологической картины. Наличие инфекционных осложнений, в т.ч. остеомиелита, не является абсолютным противопоказанием к восстановительным операциям на нервах. В подобных условиях операцию завершают промывным дренированием на 5-7 суток.
Особенности техники операций на поврежденных нервах. Основ-
ным приемом восстановительной хирургии поврежденных периферических
193
нервов в первые три месяца после ранения является эпиневральный шов. Техника эпиневрального шва нерва предусматривает обнаружение концов (центрального и периферического) поврежденного нерва. Предварительно осуществляется экономное иссечение острым лезвием концов с невромами перпендикулярно оси нерва в пределах участков, имеющих характерное зернистое строение с кровоточащими сосудами. Диастаз до 5 см легко компенсируется мобилизацией концов нерва в ране (не более 5 см), перемещением нерва и приданием конечности положения укорочения путем умеренного сгибания, разгибания и приведения в прилежащих суставах. Под оптическим увеличением уточняют полноценность резекции: на срезе хорошо видны пучки, разграниченные соединительной тканью. Концы нерва сближают без ротации по оси ствола. Швы (6-8) накладывают монофиламентной нерассасывающейся полимерной нитью 5-8/0, проводя ее строго через эпиневрий без захвата пучков и без натяжения до сближения.
При неустранимом диастазе более 5 см, значительном натяжении нерва в области шва - целесообразно применять аутопластику нерва при помощи невральных вставок из донорского нерва, в качестве которого используется поверхностный кожный нерв голени. Требования к технике межпучковой аутопластики наиболее строгие, для ее выполнения требуется тонкий (9-10/0) шовный материал, операционный микроскоп. Количество трансплантатов, необходимых для обеспечения полноценной регенерации, составляет 4-8 для каждого нерва. Длина трансплантата должна превышать дефект на 10-20%. Нерв после аутопластики размещают в хорошо васкуляризированных тканях для предупреждения ишемической дегенерации.
После эпиневрального шва или межпучковой пластики конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в положении укорочения на 3 недели с последующим постепенным выпрямлением на фоне фиксации суставов ортезами или гипсовой повязкой в течение 3-4 недель.
У ряда раненых невролиз является самостоятельной операцией, направленной на устранение компрессии нервных стволов. Выполнение этой операции целесообразно в ситуациях, при которых нервы после огнестрельного ранения сохранили анатомическую целостность. С использованием оптического увеличения нервы выделяют проксимальнее зоны ранения и постепенно по их ходу осуществляют препаровку в дистальном направлении до «здорового» участка. Выделение нервов производится «тупым» способом и гидропрепаровкой. При этом мышечные и кожные ветви должны быть сохранены.
При необходимости наружная декомпрессия дополняется внутренним невролизом, путем разреза эпиневрия, удалением фиброзной ткани и освобождением пучков. Удаление рубцов создает благоприятные условия для регенерации нервов. Критерием полноценного невролиза служат данные интраоперационной электродиагностики
После операций на поврежденных нервных стволах раненые нуждаются в продолжительной реабилитации, которая заключается в проведении по-
194
вторных курсов консервативной терапии с использованием медикаментов, стимулирующих регенераторный спрутинг (разрастание и ветвление аксонов), физиотерапевтических процедур и лечебной физкультуры. Для поддержания тонуса в парализованных мышцах проводят электростимуляцию, положительно влияющую на сократительную функцию мышц, улучшающую их трофику. Позитивно влияет на регенерацию нервов использование направленной пульсирующей магнитной стимуляции.
ВАЖНО:
1.Спинальный шок – это временное угнетение рефлексов дистальнее зоны повреждения спинного мозга.
2.При бессознательном состоянии раненного в область позвоночника следует подозревать спинномозговое повреждение, пока не доказано обратное.
3.При подозрении на повреждение позвоночника транспортировка осуществляется с обязательным применением иммобилизации.
4.Раненые с повреждением позвоночника должны быть как можно раньше доставлены на этап специализированной хирургической помощи.
5.Компьютерная томография позволяет провести исчерпывающую диагностику при повреждении позвоночника и спинного мозга.
6.При повреждении среднего столба (колонны) или при повреждении двух-трех столбов повреждение позвоночника считается нестабильным и требует обязательной хирургической стабилизации.
195
Глава 14.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
В современных военных конфликтах частота ранений органа зрения достигает 2-8%.
14.1. Классификация боевых повреждений органа зрения
Повреждения органа зрения различными видами современного оружия вызываются воздействием механических, термических, химических, радиационных, световых, токсических и других факторов. Они составляют боевую
травму органа зрения.
По локализации повреждения органа зрения делятся на ранения и
травмы глазного яблока, вспомогательных органов и глазницы.
Согласно определениям военно-полевой хирургии, сочетание повреждения органа зрения с другими повреждениями различных областей и органов головы, требующих участия в лечении врачей-хирургов нескольких специальностей (офтальмохирургов, нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, ЛОР-хирургов), трактуются как множественные травмы головы.
Травмы глаз бывают изолированными, когда нанесено одно повреждение, а также множественными, в случае нескольких повреждений (например
– россыпью дроби). При воздействии на орган зрения нескольких поражающих факторов (при ядерном взрыве, минно-взрывных ранениях) возникают
его комбинированные поражения.
В организации медицинской помощи раненым и пораженным с повреждением глаз лежит важный принцип военно-полевой хирургии. При от-
сутствии прямой угрозы жизни, ведущим среди сочетанных и множест- венных повреждений следует считать повреждение глаз, угрожающее
потерей зрения, что приводит к наиболее тяжелому из всех видов инва-
лидности. Поэтому виды и тяжесть ведущего повреждения глаз регламенти-
руют необходимость первоочередного оказания ранней специализированной
офтальмологической помощи.
В настоящее время для практической работы наиболее логичной представляется классификация механической травмы глаза, в основе которой лежит не столько механизм (ранение, контузия), сколько конечный патоморфологический результат, а именно: повреждена ли роговично-склеральная (фиброзная) капсула глаза на всю толщину или нет. В соответствии с этим принципом все травмы глаза по типу подразделяются на открытые и закрытые15.
Открытая травма глаза (ОТГ)
- прободное ранение - единичная полнослойная рана фиброзной капсулы глаза, обычно вызываемая острым ранящим снарядом.
15 Данная классификация объединяет лучшие стороны международной классификации ISOT и классификации Б.Л. Поляка, успешно применяющейся у нас в стране с 1953 года.
196
-разрыв (контузионный) - полнослойная рана, вызываемая тупым предметом.
-внутриглазное инородное тело - осколок внутри глаза, нанесший единичную рану фиброзной капсулы глаза.
-сквозное ранение - две (входная и выходная) полнослойные раны, наносимые ранящим снарядом.
-разрушение глаза - обширные или множественные полнослойные раны глазного яблока, при которых невозможно восстановить анатомическую целостность глазного яблока, его объем и функции. Разрушение может быть вызвано острыми или тупыми предметами или их сочетанным воздействием.
Закрытая травма глаза (ЗТГ)
-непрободное ранение - повреждение роговично-склеральной капсулы не на всю толщину острым или тупым ранящим предметом
-непрободное ранение с наличием поверхностного инородного те-
ла - повреждение роговично-склеральной капсулы не на всю толщину с вне-
дрением поверхностного инородного тела.
-контузия - повреждение глазного яблока тупым предметом с сохранностью фиброзной капсулы глаза
По локализации повреждения классифицируются следующим обра-
зом:
-при ОТГ:
•роговичные
•роговично-склеральные (лимб и склера в проекции цилиарного те-
ла)
•склеральные (за проекцией цилиарного тела) - при ЗТГ:
•в пределах роговично-склеральной (фиброзной) капсулы глаза
•передний отдел
•задний отдел (если повреждена задняя капсула хрусталика или цилиарное тело)
В определении степени тяжести травмы учитывается снижение остроты зрения, при этом выделяют следующие уровни (табл.14.1.):
Таблица 14.1. Оценка тяжести травмы органа зрения по снижению остроты зрения
Уровень |
Снижение остроты зрения |
||||||
(степень тяжести) |
|
|
|
|
|
|
|
1. |
≥ 0,5 |
|
|
|
|
||
2. |
< 0,5, но ≥ 0,2 |
|
|||||
3. |
< 0,2, но > 0,02 |
|
|||||
4. |
≤ 0,02, но ≥ |
1 |
|
pr. certae |
|||
|
∞ |
||||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
≥ |
1 |
|
pr. incertae – 0 (ноль) |
|||
|
∞ |
||||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
197
Важным критерием тяжести в совокупности со снижением остроты зрения, является утрата афферентной реакции зрачка на свет: афферентный зрачковый дефект (АЗД). Тест выполняется с использованием источника яркого света (электрический фонарик или офтальмоскоп). Световой луч попеременно направляется в каждый глаз либо в виде покачиваний, либо в режиме возвратно-поступательного движения. Зрачок глаза с афферентным дефицитом парадоксально расширяется при освещении, потому что расширение зрачка, вызываемое отведением света от здорового глаза, перевешивает сужение, вызываемое стимуляцией поврежденного глаза.
Уровень сохранности остроты зрения в сочетании с наличием или отсутствием АЗД, а также дополнительными энтоптическими феноменами (аутоофтальмоскопией, световым полосчатым тестом Примроза, электрофосфеном) позволяет в определенной мере оценивать степень тяжести травмы глаза.
Классификация механических повреждений органа зрения по степени тяжести представлена в табл. 14.2.
|
|
Таблица 14.2. |
Классификация механических повреждений органа зрения по тяжести |
||
Степень |
Клинические проявления |
Прогноз для зрения и |
тяжести |
|
длительность лечения |
Легкая |
Гематомы и несквозные ранения век |
Благоприятный (полное |
|
(без повреждения их свободного края); |
восстановление). Прак- |
|
кровоизлияния под конъюнктиву; ино- |
тически все возвраща- |
|
родные тела на конъюнктиве или в по- |
ются в строй в течение |
|
верхностных слоях роговицы, непро- |
2-4 недель |
|
бодные ранения. Подкожные или суб- |
|
|
конъюнктивальные кровоизлияния, рва- |
|
|
но-ушибленная рана кожи (без разрыва |
|
|
или отрыва) век и конъюнктивы век, |
|
|
кольцо Фоссиуса – пигментный отпеча- |
|
|
ток на передней капсуле хрусталика. |
|
Средняя |
Разрыв или частичный отрыв века без |
Относительно благо- |
|
большого дефекта ткани; непрободное |
приятный (незначи- |
|
ранение глазного яблока |
тельный ущерб). |
|
Отек, несквозной разрыв (надрыв) в по- |
Большая часть раненых, |
|
верхностных слоях роговицы, обширная |
несмотря на возможное |
|
гифема, парез внутриглазных мышц, |
умеренное и стойкое |
|
надрыв зрачкового края радужки, огра- |
снижение функций ор- |
|
ниченное берлиновское помутнение сет- |
гана зрения, возвраща- |
|
чатки на периферии. |
ются в строй. Лечение в |
|
|
стационаре до 4-8 не- |
|
|
дель |
|
|
198 |
|
|
|
Тяжелая |
Ранение век со значительным дефектом |
Сомнительный (значи- |
|
ткани; прободное (проникающее, сквоз- |
тельный ущерб). Не- |
|
ное) ранение глазного яблока, ранение |
большая часть раненых |
|
глазницы с повреждением костей |
возвращается в строй. |
|
Понижение зрения на 50% и более; зна- |
Лечение более 2 меся- |
|
чительный разрыв или отрыв век с рва- |
цев |
|
но-ушибленными краями и повреждени- |
|
|
ем слезных канальцев и мешка, пропи- |
|
|
тывание роговицы кровью; тотальная |
|
|
гифема; разрыв (в том числе субконъ- |
|
|
юнктивальный) склеры; обширный от- |
|
|
рыв или разрыв радужки; помутнение, |
|
|
подвывих (вывих) хрусталика или афа- |
|
|
кия; частичный (почти – или тотальный) |
|
|
гемофтальм; кровоизлияние, разрыв, от- |
|
|
слойка сосудистой оболочки или сетчат- |
|
|
ки; берлиновское помутнение в цен- |
|
|
тральном отделе глазного дна; переломы |
|
|
костей глазницы. |
|
|
|
|
Особо |
Отсутствие зрения (0); разрушение глаза |
Неблагоприятный из-за |
тяжелая |
|
полной и необратимой |
|
Отрыв (разрыв, сдавление в костном ка- |
утраты зрительных |
|
нале) зрительного нерва |
функций. Стационарное |
|
|
лечение на протяжении |
|
|
многих месяцев. Инва- |
|
|
лидность по зрению. |
Классификация ранений вспомогательных органов глаза была предложена Б.Л. Поляком в 1957 году. В табл. 14.3. представлена классификация ранений век, которые, в силу своего поверхностного расположения, чаще всего оказываются поврежденными.
Таблица 14.3.
Классификация ранений век глаза
Характер ранения По анатомическому признаку
Несквозное (слепое, касательное) |
|
|
Сквозное (без повреждения свободного Одного века |
||
края) |
|
|
Разрыв свободного края века |
Обоих век |
|
Отрыв века полный или частичный |
||
|
Ранения конъюнктивы классифицируются по отсутствию или наличию инородных тел, а также по их размеру.
199
В табл. 14.4. представлена классификация ранений глазницы Б.Л. По- ляка, остающаяся актуальной до настоящего времени.
|
|
|
|
|
Таблица 14.4. |
|
|
Классификация ранений глазницы16 |
|
||||
|
Харак- |
Направление |
Поврежде- |
Локализация ино- |
||
Вид ранения |
тер ра- |
раневого ка- |
родных тел (ИТ) |
|||
ние костей |
||||||
|
нения |
|
нала |
|
||
|
|
|
|
|||
Изолированное |
Прямое |
Сагиттальное |
С поврежде- |
Без ИТ |
||
|
|
(или |
сагит- |
нием костей |
|
|
Множественное: |
|
тально-косое) |
|
|
||
- с непроникаю- |
Непря- |
Поперечное |
Без повреж- |
|
||
щим ранением |
мое |
(или |
попе- |
дения костей |
С ИТ в глазнице |
|
черепа |
|
речно-косое) |
|
|
||
- с проникаю- |
Каса- |
Вертикальное |
|
|
||
щим ранением |
тельное |
(или |
верти- |
|
С ИТ в головном |
|
черепа |
|
кально-косое) |
|
мозге |
||
- с ранением че- |
|
|
|
|
|
|
люстей и лица |
|
|
|
|
|
|
- с ранением но- |
|
|
|
|
С ИТ в других об- |
|
са и придаточ- |
|
|
|
|
ластях головы |
|
ных пазух |
|
|
|
|
|
|
Сочетанное (со- |
|
|
|
|
|
|
четающееся с |
|
|
|
|
|
|
ранением других |
|
|
|
|
|
|
областей) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основными клиническими признаками оценки ожогов органа зрения являются глубина и протяженность (площадь) поражения. Ожоги органа зрения могут быть термическими, химическими, кислотными.
На этапах медицинской эвакуации следует использовать классификацию ожогов глаз, предложенную В.В.Волковым в 1972 году (табл. 14.5.,
14.6.).
16 Терминология в классификации Б.Л. Поляка частично изменена в соответствии с принципами современной военно-полевой хирургии и хирургии повреждений (Авторы)
200
Таблица 14.5. Классификация ожогов глазного яблока по степени
Глубина некроза |
Степень |
|
Клинические признаки |
|
Принципы лечения |
|
|
|
ожога |
В роговице и подлежащих |
В конъюнктиве |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
тканях |
склеры и под- |
|
|
|
|
|
|
лежащих тканях |
|
Некроз |
Поверхност- |
1 |
|
Тусклость и островковое |
Гиперемия и |
Консервативное |
только |
ный |
|
|
прокрашивание флюорес- |
островковое |
лечение (амбула- |
эпите- |
|
|
|
цеином поверхности |
прокрашивание |
торное) |
лия |
Глубокий |
2 |
|
Легко снимаемая пленка |
Бледность, се- |
Консервативное |
|
|
|
|
первичного помутнения |
рые легко сни- |
лечение (стацио- |
|
|
|
|
|
маемые пленки, |
нарное) |
|
|
|
|
|
деэпителизация |
|
|
|
|
|
|
конъюнктивы |
|
|
|
|
|
|
|
|
Некроз |
Поверхност- |
3а |
|
Поверхностное помутнение |
Бледность и |
Наряду с консерва- |
стромы |
ный |
|
|
стромы и боуменовой обо- |
хемоз конъюнк- |
тивным лечением |
|
|
|
|
лочки, складки десцемето- |
тивы |
возможна некрэк- |
|
|
|
|
вой оболочки (даже при со- |
|
томия + конъюнк- |
|
|
|
|
хранении прозрачности |
|
тивотомия |
|
|
|
|
стромы), возможно проник- |
|
|
|
|
|
|
новение флюоресцеина в пе- |
|
|
|
|
|
|
реднюю камеру |
|
|
|
Глубокий |
3б |
|
Глубокое помутнение стро- |
Обнажение и |
При термических |
|
|
|
|
мы, но без ранних измене- |
частичное от- |
ожогах: некрэкто- |
|
|
|
|
ний в радужной оболочке |
торжение мерт- |
мия + ранняя сво- |
|
|
|
|
|
венно-бледной |
бодная пересадка |
|
|
|
|
|
склеры |
роговицы, склеры, |
|
|
|
|
|
|
слизистой (с губы) |
Некроз глубоких тка- |
4 |
|
При термических и химиче- |
Расплавление |
При термических |
|
ней (радужки, цилиар- |
|
|
ских ожогах: наряду с изме- |
обожженной |
ожогах: реконст- |
|
ного тела, хрусталика) |
|
|
нениями в роговице разной |
склеры до сосу- |
руктивная свобод- |
|
|
|
|
|
выраженности (вплоть до |
дистого тракта, |
ная кератосклеро- |
|
|
|
|
отслойки десцеметовой обо- |
помутнение |
пластика + пласти- |
|
|
|
|
лочки) – депигментация ра- |
влаги передней |
ка лоскутами сли- |
|
|
|
|
дужки, деформация и непод- |
камеры, хру- |
зистой щеки на |
|
|
|
|
вижность зрачка, помутне- |
сталика, стек- |
ножке. |
|
|
|
|
ние влаги передней камеры |
ловидного тела |
При химических |
|
|
|
|
и хрусталика. |
|
ожогах: |
|
|
|
|
При ожогах лучистой энер- |
|
парацентез + ал- |
|
|
|
|
гией: наряду с сохранением |
|
лодренирование |
|
|
|
|
прозрачности сред – помут- |
|
|
|
|
|
|
нение сетчатки, изредка ге- |
|
|
|
|
|
|
мофтальм |
|
|
Примечание: оценку глубины ожога следует проводить по возможности раньше, т.е. в период первичного или в крайнем случае вторичного некроза (в первые 2-3 суток).