Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Тверская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Кафедра хирургических болезней
Методическая разработка к клиническому практическому занятию
дисциплины
«ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. ВПХ»
для преподавателей
ТЕМА: Кровотечения и кровопотеря.
Инфекционные осложнения боевых повреждений»
Тверь – 2012
Составитель
Под редакцией зав.кафедрой хирургических болезней д.м.н. Н.А.Сергеева
Рецензент: зав.кафедрой общей хирургии, профессор Е.М.Мохов
Методические рекомендации утверждены на ЦКМС
I. Тема: «Кровотечения и кровопотеря. Инфекционные осложнения боевых повреждений»
II. Цель занятия: научить студентов диагностике кровотечений и кровопотери, основным способам временной и окончательной остановки кровотечения, переливанию крови в полевых условиях.
Научить студентов диагностике гнойной, анаэробной инфекции ран, столбняка, их профилактике и лечению на этапах медицинской эвакуации.
III. Место проведения: учебная комната, палаты ХО, операционная, перевязочная.
IV. Хронокарта
1. Опрос по исходному уровню знаний - 20 мин.
2. Самостоятельная курация больных - 50 мин.
3. Перерыв - 20 мин
3. Разбор больных - 30 мин.
4. Работа в операционной, перевязочной - 40 мин.
5. Подведение итогов занятия - 20 мин.
V. Методические указания и приёмы
При опросе студентов рассматривается классификация кровотечений (артериальные, венозные, смешанные, капиллярные, паренхиматозные; наружные, внутренние; первичные, вторичные). Даётся характеристика каждого вида кровотечения. Отдельно разбираются вторичные кровотечения (ранние, возникающие в течение первых 3-5 суток, и поздние), причины их возникновения и особенности. При обсуждении клинической картины кровотечений выделяют местные симптомы кровотечений и общие. При этом подчёркивается, что общие симптомы одинаковы при наружных и внутренних кровотечениях и обусловлены величиной кровопотери. Приводится схема Г.А.Барашкова, которая может быть использована для определения величины кровопотери и в полевых условиях.
Студентам раздаются для курации больные с ранениями (в том числе и после различных операций) и кровотечениями, обусловленными какой-либо хирургической патологией. После завершения курации проводится разбор больных (их следует рассматривать, как условно поражённых во время боевых действий).
Разбираются вопросы оказания помощи раненым с кровотечениями в военно-полевых условиях (способы временной остановки кровотечения на поле боя, на батальонном медицинском пункте и медицинском пункте полка, способы окончательной остановки кровотечения в отдельном медицинском батальоне или отдельном медицинском отряде). Выясняются показания к переливанию крови на медицинском пункте полка, в отдельном медицинском батальоне и полевых госпиталях. Обращается внимание на то, что на медицинском пункте полка при большом потоке раненых допускается переливание крови 0(I) группы (резус-отрицательной) независимо от групповой и резус-принадлежности реципиента, но с обязательным проведением серологических проб на индивидуальную совместимость и биологической пробы.
Следует учитывать, что возмещение объёма циркулирующей крови в военно-полевых условиях должно осуществляться преимущественно за счёт инфузии плазмозамещающих растворов (полиглюкин, желатиноль, белковые кровезаменители, плазма крови, кристаллоидные растворы). На одну часть перелитой крови должно приходиться 5-6 частей кровезаменителей.
Вместе со студентами проводится определение группы крови и резус-фактора, оценивается полученный результат, даётся макроскопическая оценка консервированной крови для определения её пригодности к переливанию. Студенты присутствуют при проведении биологической пробы и переливании крови больному.
Необходимо подчеркнуть, что при гемотрансфузии могут возникать осложнения (посттрансфузионная реакция, посттрансфузионный шок), профилактикой которых является неукоснительное соблюдение правил переливания крови (определение группы крови и резус-фактора, проведение серологических проб на индивидуальную совместимость и биологической пробы, прекращение гемотрансфузии при появлении первых симптомов осложнений).
В военное время предполагается децентрализованная система заготовки крови при сохранении централизованного снабжения медицинских пунктов и госпиталей. Фронтовые станции заготовки и переливания крови организуют забор крови у военнослужащих, а также ее лабораторное исследование с целью последующего использования на этапах медицинской эвакуации. Транспортировка крови осуществляется в термоизоляционных контейнерах. Хранится она в подвалах или землянках (на 4-х стеллажах: 1.отстаивающаяся кровь; 2.отстаявшаяся кровь, пригодная к переливанию; 3.сомнительная кровь; 4.непригодная к переливанию). Плазмозамещающие растворы хранятся при обычной температуре.
В заключение преподаватель подводит итоги занятия, обращая внимание на те разделы, по которым студентами допускалось наибольшее количество ошибок.
Начиная занятие, преподаватель подчёркивает, что раневая инфекция огнестрельных ран до сих пор остаётся одной из самых сложных проблем
военно-полевой хирургии.
При проведении опроса выясняется, что для возникновения раневой инфекции необходимо присутствие патогенной микрофлоры в ране, наличие местных условий для её развития, определённое иммунологическое состояние организма. Основным источником микрофлоры является одежда, кожа, слизистые оболочки. Поэтому различают первичное (вместе с ранящим снарядом) и вторичное микробное загрязнение ран. Следовательно, для предупреждения вторичного микробного загрязнения ран необходимо наложение повязки, что является одним из профилактических мероприятий раневой инфекции. Развитие последней обусловлено поздним оказанием хирургической помощи, неполноценной хирургической обработкой и плохим дренированием раны, плохой иммобилизацией.
Различают местную и общую гнойную инфекцию (сепсис). Местная гнойная инфекция: абсцессы по ходу раневого канала или вблизи его, затёки (сообщающиеся с гноящейся раной каналы, которые образуются по ходу прослоек рыхлой клетчатки вдоль апоневрозов, сосудистых пучков и др.), околораневые флегмоны, свищи, тромбофлебиты, лимфангиты и лимфадениты.
При местном гнойном процессе всегда возникает и общая реакция – гнойно-резорбтивная лихорадка. Последняя может перейти в качественно другую общую реакцию – сепсис. Уловить чёткую грань между ними трудно.
Основным методом лечении гнойных ран является полноценная хирургическая обработка ран с удалением некротических и нежизнеспособных тканей и созданием свободного оттока раневого отделяемого (дренирование трубками с последующей активной аспирацией, а при больших ранах – с предварительной рыхлой тампонадой марлевыми тампонами с масляно-бальзамической эмульсией). При лечении сепсиса обязательна пассивная иммунизация (антистафилококковая плазма, γ-глобулин).
Анаэробная инфекция ран вызывается главным образом clostridium рerfringens, clostridium oedematiens, clostridium septicus, clostridium histoliticus. Основной источник загрязнения ран – земля и загрязнённая ею одежда. Развивается анаэробная инфекция относительно редко (0,5-2%), чаще при осколочных ранениях, особенно с повреждением костей – обычно при ранениях нижних конечностей (что объясняется наличием больших мышечных массивов, заключённых в апоневротические футляры).
Разделяют молниеносные, быстро прогрессирующие и медленно прогрессирующие формы течения анаэробной инфекции, а по местным изменениям – газовая форма, злокачественный отёк, смешанная форма.
Разбираются ранние симптомы: распирающая боль в ране, нарастающий отёк, общее беспокойство, тошнота, рвота, бледность кожи, желтушность склер, учащение пульса; местно - напряжённая кожа, расширение подкожных вен, наличие газа под кожей, мышцы цвета варёного мяса.
Основной метод лечения – оперативное вмешательство: широкое рассечение раны и широкое иссечение некротизированных тканей, рыхлая тампонада, введение антибиотиков вокруг раны, иммобилизация. Если анаэробный процесс не стихает, показана ампутация. Одновременно внутримышечно и внутривенно вводят противогангренозную сыворотку (150 тыс. МЕ), большие дозы антибиотиков, внутривенные вливания 3-3,5л жидкости.
Столбняк вызывается clostridium tetani, попадающим в рану. Во время ВОВ он встречался сравнительно редко (0,06-0,07%). Летальность высока и в наше время (40-45%). Инкубационный период составляет 1-15 дней. Ранние симптомы: появление болей в области раны, иногда с судорожными подергиваниями мышц раненой конечности, повышение сухожильных рефлексов, смыкание челюстей при постукивании по шпателю, положенному на нижние зубы; повышенная реакция на свет, шум, профузная потливость. Выраженные симптомы: тризм, ригидность затылочных мышц, дисфагия. Постепенно тонические судороги распространяются на мышцы всего тела, периодически наступают клонические судороги.
Профилактика: столбнячный анатоксин или анатоксин с ПСС, или только ПСС.
Лечение: нейролептики (аминазин); промедол; при сильных судорогах - гексенал 500-1000мл в/в; при очень сильных судорогах – миорелаксанты с искусственной вентиляцией лёгких; лечебное применение ПСС 100-120 тыс. МЕ на курс.
В перевязочной осматриваются больные с инфицированными ранами различного происхождения. Студенты поочерёдно делают перевязки, описывая при этом вид раны и окружающих тканей, характер отделяемого из раны. Проводятся параллели с огнестрельными ранами, осложнившимися гнойной инфекцией.
В заключение преподаватель подводит итоги занятия, отвечает на вопросы студентов.
VII. УИРС
-
Привлечение 2-3 студентов к демонстрации на лекции раненого или больного с наружным или внутренним кровотечением.
-
Подготовка к клиническому разбору раненых или больных с наружным или внутренним кровотечением.
-
Самостоятельное определение групы крови и резус-фактора перед переливанием крови.
-
Самостоятельная работа с больными и подготовка к клиническому разбору больного на практическом занятии.
-
Обсуждение тактики лечебных мероприятий.
-
Анализ проведённого лечения
VIII. Литература для преподавателя
1. Кузин М.И. Хирургические болезни [Текст]: учебник, М. Медицина, 2002, 784 с., УМО.
2. Савельев В.С. Хирургические болезни [Текст]: учебник в 2-х томах, М. ГЭОТАР-Медиа, 2008, I т. – 603 с., УМО, II т. – 398 с., УМО.
3. Евтихов Р.М. Клиническая хирургия [Текст]: учебное пособие, М. ГЭОТАР-Медиа, 2005, 864 с., УМО.
4. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной помощи [Текст]: руководство, М. Триада-Х, 2005, 640 с., УМО.
5.Савельев В.С. Клиническая хирургия: национальное руководство [Текст]: руководство в 3-х томах, ГЭОТАР-Медиа, 2008, I т. – 858 с., УМО, II т. – 398 с., УМО.
6.Савельев В.С. Клиническая хирургия: национальное руководство [Текст]: руководство в 3-х томах, ГЭОТАР-Медиа, 2009, II т. – 825 с., УМО.
7. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия [Текст]: учебник, СПб. СпецЛит, 2000, т. I – 512 с., УМО.
8. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия [Текст]: учебник, СПб. СпецЛит, 2000, т. II – 512 с., УМО.
Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:
1. ( [Электронный ресурс]: режим доступа: //www. Consilium-medicum .com. каталог медицинских ресурсов INTERNET)
IX. Задания в тестовой форме
1. ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ НЕ
ХАРАКТЕРНО:
а) слабость
б) жажда
в) головокружение
г) брадикардия
д) тахикардия
2. ОКОНЧАТЕЛЬНУЮ ОСТАНОВКУ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРОИЗВОДЯТ:
а) на медицинском пункте батальона
б) на этапе квалифицированной хирургической помощи
в) на этапе первой врачебной помощи
г) на поле боя
д) на этапе специализированной помощи
3. НА ЭТАПЕ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ КРОВОТЕЧЕНИЕ
ОСТАНАВЛИВАЮТ:
а) наложением жгута (контроль), наложением зажима на сосуд в ране,
тампонадой раны
б) шунтированием сосуда
в) пластикой сосуда
г) сосудистым швом
д) перевязкой на протяжении
4. ПОДТВЕРЖДЕНИЕМ ПРАВИЛЬНОСТИ НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА
ЭСМАРХА ЯВЛЯЕТСЯ:
а) гиперемия дистальнее наложения жгута
б) невозможность движения конечностью
в) сильная боль в месте перелома
г) исчезновение пульса на периферии конечности
д) отсутствие сухожильных и мышечных рефлексов
5. К ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ
ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ СПОСОБЫ, КРОМЕ:
а) наложения зажима на сосуд
б) наложения жгута
в) наложения тугой повязки
г) сшивания сосуда
д) тугой тампонады раны
6. РЯДОВОЙ З. ПОСТУПИЛ В МПП ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА ПОСЛЕ РАНЕНИЯ
ОСКОЛКОМ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ЛЕВОГО ПЛЕЧА. ПРИ ОКАЗАНИИ
ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАЛОЖЕН ЖГУТ. ПОСТУПИЛ
В СОСТОЯНИИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ. РУКА ПОВЕШЕНА НА
КОСЫНКЕ, КИСТЬ СВИСАЕТ. ДВИЖЕНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
ОТСУТСТВУЮТ. ПУЛЬС 104 уд/мин, УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОГО
НАПОЛНЕНИЯ. ПОВЯЗКА УМЕРЕННО ПРОМОКЛА КРОВЬЮ. В
ПЕРЕВЯЗОЧНОЙ ПОСЛЕ СНЯТИЯ ПОВЯЗКИ ОБШИРНАЯ
КАСАТЕЛЬНАЯ РАНА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛЕВОГО ПЛЕЧА С
ПОВРЕЖДЕНИЕМ СОСУДОВ И НЕРВОВ. ВАША ТАКТИКА:
а) проводниковая анестезия перед снятием жгута, давящая повязка,
иммобилизация, эвакуация в ОмедБ
б) местная анестезия перед снятием жгута, тампонада раны,
иммобилизация, эвакуация в ОмедБ
в) снять жгут, наложить повязку, иммобилизация, эвакуация в ОмедБ
г) снять жгут и ввести наркотики, наложить повязку, эвакуация в ОмедБ
д) футлярная анестезия перед снятием жгута,
зажим на поврежденный сосуд, иммобилизация, эвакуация в ОмедБ
7. К ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОФУЗНОГО
КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ МАГИСТРАЛЬНОГО
СОСУДА ОТНОСЯТСЯ:
1) перевязка сосудов в ране
2) наложение зажимов на сосуд
3) сосудистый шов
4) тугая тампонада раны
5) давящая повязка на рану
а) 1,2,4
б) 2,4,5
в) 3,4,5
г) 1,3
д) 2,3
8. К ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ
ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ МЕТОДЫ, КРОМЕ:
а) наложения жгута
б) тугой тампонады раны
в) давящей повязки
г) сосудистого шва
д) наложения зажима на сосуд
9. В ПРИЕМНО-СОРТИРОВОЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ОмедБ ПОСТУПИЛ
РАНЕНЫЙ В ПРАВОЕ БЕДРО ОСКОЛКОМ СНАРЯДА ЧЕРЕЗ 3 ЧАСА
ПОСЛЕ РАНЕНИЯ. ПОВЯЗКА ПРОМОКЛА КРОВЬЮ, НЕСКОЛЬКО
ПОДСОХЛА. НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ИММОБИЛИЗОВАНА ДВУМЯ
ШИНАМИ КРАМЕРА. РАНЕНЫЙ В УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОМ
СОСТОЯНИИ. ПУЛЬС 84 уд/мин, РИТМИЧЕН,
УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОГО НАПОЛНЕНИЯ. НА ПРАВОМ БЕДРЕ
ЛЕЖИТ ЖГУТ. ПРИ СНЯТИИ ЖГУТА ПОВЯЗКА РЕЗКО
ОКРАШИВАЕТСЯ АЛОЙ КРОВЬЮ.
ВАША ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДАННОГО РАНЕНОГО:
а) рассечение раны и наложение кровоостанавливающего зажима
б) контроль за наложением жгута, наркотики
в) первичная хирургическая обработка и тугая тампонада раны
г) первичная хирургическая обработка раны,
окончательная остановка кровотечения
д) отправить в ГБФ