ВПХ. Лекции и пособия / ВПХ - практикум_преподское / METODY_1

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тверская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Кафедра хирургических болезней

Методическая разработка к клиническому практическому занятию

дисциплины

«ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. ВПХ»

для преподавателей

ТЕМА: Методы и средства обезболивания на этапах

медицинской эвакуации. Организация реанимационной помощи в чрезвычайных ситуациях.

Тверь – 2012

Составитель

Под редакцией зав.кафедрой хирургических болезней д.м.н. Н.А.Сергеева

Рецензент: зав.кафедрой общей хирургии, профессор Е.М.Мохов

Методические рекомендации утверждены на ЦКМС

I.Тема: «Методы и средства обезболивания на этапах медицинской эвакуации. Организация реанимационной помощи в чрезвычайных ситуациях»

II. Цель занятия: научить студентов методам и средствам обезболивания на этапах медицинской эвакуации, принципам организация реанимационной помощи в чрезвычайных ситуациях.

III. Место проведения: учебная комната, палаты ХО, операционная, перевязочная.

IV. Хронокарта

1. Опрос по исходному уровню знаний - 20 мин.

2. Самостоятельная курация больных - 50 мин.

3. Перерыв - 20 мин

3. Разбор больных - 30 мин.

4. Работа в операционной, перевязочной - 40 мин.

5. Подведение итогов занятия - 20 мин.

V. Методические указания и приёмы

В начале занятия преподаватель сообщает о значимости обезболивания для предупреждения развития болевого шока и необходимости дифференцированного подхода к выбору способа обезболивания с учётом характера ранения и возможностей, имеющихся на каждом этапе.

В течение 15 минут проводится контроль исходного уровня знания студентов, при этом внимание уделяется знанию основных лекарственных препаратов, используемых для уменьшения боли, способов местной анестезии и видов наркоза.

Студент должен иметь представление об этапах медицинской эвакуации, медицинском оснащении каждого этапа и общем объёме помощи на каждом этапе.

Необходимость адекватного обезболивания на этапах медицинской эвакуации обусловлена не только и не столько необходимостью создания благоприятных условий для проведения оперативных вмешательств, сколько предотвращением развития болевого травматического шока.

Травматический шок представляет собой одну из основных проблем военно-полевой хирургии. Особое значение эта проблема имеет для полевых медицинских учреждений войскового и армейского районов, где необходимость срочных мероприятий по борьбе с шоком чрезвычайно велика.

Первая задача комплексной терапии шока – прекращение воздействия потока раздражений с места ранения на центральную нервную систему. Существенная роль в решении этой задачи отводится применению различных способов обезболивания, как местного (выполнения различных новокаиновых блокад), так и дача своевременного адекватного наркоза.

Историческая справка.

Обезболивание при хирургических вмешательствах в условиях военной обстановки впервые было осуществлено Н.И.Пироговым в июле 1847 года во время боевых действий при осаде аула Салты. Н.И. Пироговым лично или при его участии было проведено 100 операций.

Перед войной 1914-1918 годов, когда вопросы обезболивания очень горячо обсуждались почти на всех хирургических съездах, заседаниях обществ и в периодической печати, обезболиванию у раненых всё ещё почти не уделялось внимания. Сведения о методах обезболивания, применявшихся на этапах эвакуации в войне 1914-1918 годов, очень скудны и основаны на десятках наблюдений. Особенно мало внимания уделялось местной анестезии, поскольку считалось, что использование местного обезболивания в воспалённых тканях противопоказано, а большинство ран военного времени были инфицированы.

После Октябрьской социалистической революции 1917 года внимание советских хирургов к вопросам обезболивания при оперативных вмешательствах возросло. Методы местного и общего обезболивания получили дальнейшее освещение в трудах многих хирургов (С.С.Гирголав, В.Н.Розанов, Э.В.Буш, А.В.Вишневский и др.). Стали разрабатываться и внедряться в практику различные методы местного обезболивания и, в частности, по способу «ползучего инфильтрата».

Инфильтрационную анестезию начал применять А.В.Вишневский в 1901 году и пользовался ею в течение 20 лет. В 1922 году он детально разработал и предложил основанный на анатомическом принципе простой, универсальный метод обезболивания, дававший возможность оперировать во всех областях при самых различных вмешательствах. Многолетние наблюдения за послеоперационным течением ран, привели А.В.Вишневского к изучению нейротрофического компонента при шоке. В 1929 году им была предложена вагосимпатическая блокада.

Для хирургов было очевидно, что практика использования методов обезболивания в военной обстановке должна быть иной, чем в мирное время. Вопрос о сравнительной частоте будущего применения тех или иных методов обезболивания в военно-полевой обстановке был в то время не ясен. В период русско-японской войны первичная обработка небольших ран проводилась под местной анестезией 0,5% раствором новокаина. Для более обширных операций применялся хлорэтил, лапаротомии выполнялись под эфирным наркозом.

Методы обезболивания, применявшиеся во время ВОВ 1941-1945 годов.

Предварительное обезболивание.

Основными задачами предварительного обезболивания являются: ослабление болей при эвакуации и перевязках, притупление чувствительности и психической восприимчивости при процедурах, совершаемых до начала хирургического обезболивания; облегчение наступления и течения наркоза. С этой целью использовалось подкожное и внутривенное введение 1% раствора морфина. На Волховском фронте А.С.Чечулиным с успехом применялась методика «морфинного депо», когда смесь 2-3 мл морфина с 6-7мл крови иньецировалась под кожу. Внутривенное введение морфина широко использовалось при явлениях шока. Во время ВОВ в действующей армии на всех этапах ряда фронтов от 85 до 90% операций проводилось под местным обезболиванием. Подавляющее большинство рядовых хирургов пользовались ею, как основным способом обезболивания при всех хирургических вмешательствах как в условиях войскового и армейского районов, так и в госпиталях фронтового тыла. В основном это были различные модификации инфильтрационного вида анестезии.

Внутривенная анестезия.

Этот вид анестезии главным образом применялся на Ленинградском фронте. Я.Б.Рывлин и Я.С.Гискин на основании своих наблюдений выявили следующие преимущества внутривенной анестезии: полная анестезия конечности временно лишённой нервных связей и выключенной из кровообращения, что способствует выведению из шока; полное расслабление мышечно-связочного аппарата; более благоприятное течение раневого процесса вследствие воздействия новокаина на ткани.

Общее обезболивание.

Во время ВОВ выяснилось, что ингаляционный наркоз наравне с местной анестезией является одним из основных методов обезболивания. Поэтому частота использования эфира и хлорэтила в войсковом районе возрастала. Несмотря на то, что большинство ингаляционных наркозов проводилось простым капельным способом или при помощи простых масок, число осложнений и летальность были чрезвычайно низкими. Примечательно, что внутривенный наркоз с использованием гексенала имеет определенные преимущества по сравнению с ингаляционным, тем не менее во время ВОВ гексенал применялся сравнительно редко (1,2% всех видов обезболивания).

Практическая часть занятия проводится в операционной, перевязочной, палатах интенсивной терапии, специально оборудованной учебной комнате. Студентам демонстрируются различные виды анестезии, применяющиеся в базовом хирургическом отделении. Особое внимание уделяется тем видам обезболивания, которые широко используются на этапах медицинской эвакуации. По возможности преподаватель сам выполняет оперативное вмешательство под местной инфильтрационной анестезией по методике тугого ползучего инфильтрата (А.В.Вишневский). При этом одному из студентов предлагается выступить в роли ассистента, причем во время оперативного вмешательства отдельные элементы местной анестезии могут быть выполнены студентом под контролем и с помощью преподавателя группы. По окончании операции подробно обсуждаются особенности примененной местной анестезии, а также различные виды новокаиновых блокад применительно к травмам военного времени.

Занятие заканчивается в специально оборудованной учебной комнате, где студентам демонстрируются (в том числе с помощью таблиц и слайдов) комплекты медицинского оснащения и аппаратура, используемые в военно-полевых условиях (наборы, предназначенные для оборудования перевязочной и операционной; набор специальный для использования врачом общего профиля; наборы специализированные, рассчитанные на квалифицированного специалиста; кислородная аппаратура, применяемая на этапах медицинской эвакуации, современные наркозные и отсасывающие аппараты).

VII. УИРС

1. Подготовить набор инструментов и лекарственных препаратов, необходимых для проведения местной инфильтрационной анестезии.

2. Подготовить набор инструментов и лекарственных препаратов, необходимых для выполнения новокаиновых блокад.

3. Подготовить аппаратуру, набор инструментов и лекарственных препаратов, необходимых для проведения ингаляционного наркоза.

4. Подготовить оборудование для проведения кислородной терапии.

VIII. Литература для преподавателя

1. Кузин М.И. Хирургические болезни [Текст]: учебник, М. Медицина, 2002, 784 с., УМО.

2. Савельев В.С. Хирургические болезни [Текст]: учебник в 2-х томах, М. ГЭОТАР-Медиа, 2008, I т. – 603 с., УМО, II т. – 398 с., УМО.

3. Евтихов Р.М. Клиническая хирургия [Текст]: учебное пособие, М. ГЭОТАР-Медиа, 2005, 864 с., УМО.

4. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной помощи [Текст]: руководство, М. Триада-Х, 2005, 640 с., УМО.

5.Савельев В.С. Клиническая хирургия: национальное руководство [Текст]: руководство в 3-х томах, ГЭОТАР-Медиа, 2008, I т. – 858 с., УМО, II т. – 398 с., УМО.

6.Савельев В.С. Клиническая хирургия: национальное руководство [Текст]: руководство в 3-х томах, ГЭОТАР-Медиа, 2009, II т. – 825 с., УМО.

7. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия [Текст]: учебник, СПб. СпецЛит, 2000, т. I – 512 с., УМО.

8. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия [Текст]: учебник, СПб. СпецЛит, 2000, т. II – 512 с., УМО.

Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1. ( [Электронный ресурс]: режим доступа: //www. Consilium-medicum .com. каталог медицинских ресурсов INTERNET)

IX. Задания в тестовой форме

1. КАКОЙ СПОСОБ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО

ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ПРИ РЕПОЗИЦИИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В

ТИПИЧНОМ МЕСТЕ ?

а) проводниковая анестезия

б) внутрикостная анестезия

в) футлярная анестезия

г) местная анестезия перелома

д) наркоз

2. ПОД КАКИМ ВИДОМ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ СЛЕДУЕТ ВПРАВЛЯТЬ

ВЫВИХ БЕДРА ?

а) местная анестезия

б) проводниковая анестезия

в) наркоз

г) внутрикостная анестезия

д) без обезболивания

Ответы:

1	2
г	в

X. Перечень практических умений

XI. Ситуационные задания

XII. Рабочие папки