ВПХ. Лекции и пособия / ВПХ - практикум_преподское / Termicheskie_porazhenia_Kombinirovannye_radiatsio

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тверская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Кафедра хирургических болезней

Методическая разработка к клиническому практическому занятию

дисциплины

«ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. ВПХ»

для преподавателей

ТЕМА: Термические поражения. Комбинированные радиационные и химические поражения»

Тверь – 2012

Составитель

Под редакцией зав.кафедрой хирургических болезней д.м.н. Н.А.Сергеева

Рецензент: зав.кафедрой общей хирургии, профессор Е.М.Мохов

Методические рекомендации утверждены на ЦКМС

I. Тема: «Термические поражения. Комбинированные радиационные и химические поражения»

II. Цель занятия: ознакомить студентов с клиникой термических поражений и их лечением на этапах медицинской эвакуации, особенностями течения комбинированных повреждений и оказания этой категории поражённых помощи на этапах медицинской эвакуации.

III. Место проведения: учебная комната, палаты ХО, операционная, перевязочная.

IV. Хронокарта

1. Опрос по исходному уровню знаний - 20 мин.

2. Самостоятельная курация больных - 50 мин.

3. Перерыв - 20 мин

3. Разбор больных - 30 мин.

4. Работа в операционной, перевязочной - 40 мин.

5. Подведение итогов занятия - 20 мин.

V. Методические указания и приёмы

Во вступительной части занятия преподаватель обращает внимание студентов на то, что в современной войне термическая травма приобретает особое значение в связи с возможным применением новых средств и методов ведения боевых действий (участие авиационных и бронетанковых частей, ракетной техники, использование различных зажигательных смесей, ядерного оружия). Если во время ВОВ частота ожогов в структуре санитарных потерь не превышала 1,5%, то в современной войне этот вид повреждений будет встречаться во много раз чаще.

При проведении опроса студентов разбирается классификация ожогов по причинам их возникновения, глубине и площади поражения покровных тканей. В нашей стране принято деление ожогов на 4 степени: I степень характеризуется гиперемией и отеком кожи; II степень – возникновением пузырей; III-а степень – развитием некроза поверхностных слоев кожи; III-б степень – поражением всей кожи; IV степень – поражением кожи и глубже лежащих тканей.

Тяжесть ожогов зависит не только от глубины поражения покровных тканей, но и от площади поражения. Для определения площади ожоговой поверхности пользуются правилом «ладони», правилом «девяток», методом Б.Н.Постникова, схемой Г.Д.Вилявина. В военно-полевых условиях применимы наиболее простые методы: правила «ладони» и «девяток».

Ожоговые поражения могут возникать в результате действия различных факторов. Для ожогов напалмом характерно поражение головы (особенно лица) и кистей рук. При этом, как правило, имеют место глубокие ожоги (III-б и IV степени). Развивающийся при термических поражениях ожоговый шок нередко сопровождается утратой сознания. Часто наблюдаются тяжелые отравления окисью углерода.

Возможны ожоги в результате действия светового излучения при ядерном взрыве (мгновенные профильные ожоги) открытых частей тела, обращенных в сторону взрыва. Вторичные ожоги возникают от пожаров при ядерном взрыве.

Ожоги, получаемые танкистами в танках, обычно бывают глубокими и, как правило, сочетаются с ожогами дыхательных путей, а также отравлением токсическими продуктами горения.

Клиническая картина ожогов характеризуется не только местными изменениями, но и развитием общих расстройств – ожоговой болезни. Ожоговая болезнь развивается, как правило, при площади поражения свыше 10% поверхности тела, а при поверхностных ожогах – более 20%. В течении ожоговой болезни различают 4 периода: ожоговый шок, ожоговая токсемия, ожоговая септикотоксемия (ожоговое истощение) и реконвалесценция. Эректильная фаза ожогового шока продолжительная. Торпидная фаза развивается через несколько часов после травмы и сопровождается гипотонией и олигурией, а в тяжелых случаях – анурией. Продолжительность ожогового шока достигает 2-3 суток. Ожоговая токсемия характеризуется развитием лихорадки и бактериемии. Продолжительность этого периода определяется эффективностью лечения. При успешном оперативном восстановлении утраченного кожного покрова этот период заканчивается. Если закрыть ожоговые раны не удается, то к концу второго и началу третьего месяца болезни развивается третий период – ожоговая септикотоксемия, которая характеризуется прогрессирующим истощением, появлением пролежней, развитием инфекции. При благоприятном исходе ожоговая болезнь заканчивается реконвелесценцией. Общая продолжительность болезни 3-4 месяца.

Комбинированное поражение, в частности сочетание термических ожогов с проникающей радиацией, значительно чаще сопровождается шоком, чем изолированная ожоговая травма. При этом сокращается скрытый период лучевой болезни, повышается летальность. Это взаимно отягощающее влияние наиболее выражено в периоды токсемии и септикотоксемии ожоговой болезни. В ожоговой ране замедляется отторжение некротических тканей и процесс демаркации, а формирующаяся рубцовая ткань имеет наклонность к келоидному перерождению.

На поле боя первая помощь заключается в тушении одежды, горящей смеси, введении анальгетиков, наложении повязок на сравнительно небольшие ожоговые поверхности.

На БМП исправляют, дополняют повязки, дополнительно вводят анальгетики, сердечные средства, дают горячее питьё.

На ПМП исправляют и накладывают повязки, вводят ПСС, анальгетики, дают крепкий чай, щёлочно-солевые смеси. При ожогах дыхательных путей делают вагосимпатическую блокаду, вводят антибиотики.

В ОмедБ обожжённым, находящимся в состоянии ожогового шока, проводят весь комплекс противошоковой терапии (новокаиновые блокады, в/венное введение крови и кровезаменителей; растворы электролитов, 5% глюкоза, сердечные препараты, обезболивающие, антигистаминные средства, витамины).

Остальных обожжённых готовят к эвакуации (применяют антибиотики, анальгетики, контролируют состояние повязок, дают питьё). Хирургическая обработка ожоговых поверхностей в ОмедБ не проводится (за исключением ожогов, заражённых ОВ или РВ).

Легко обожжённых с небольшими ожогами I-II степени и небольшими сроками лечения (8-10 дней) оставляют в команде выздоравливающих. Пострадавших с более обширными поверхностными ожогами или ограниченными глубокими (площадью 1-2%) ожогами (за исключением больных с ожогами на лице, кистях, стопах и в области суставов) отправляют в госпитали для легкораненых.

Обожжённых средней степени тяжести (с глубокими или предположительно глубокими ожогами площадью до 10%) эвакуируют в специализированные госпитали (ожоговые отделения); с обширными поверхностными ожогами – в общехирургические госпитали.

Тяжело обожжённых (после выведения их из шока) с глубокими ожогами свыше 10% поверхности тела эвакуируют в общехирургические госпитали; при комбинированных поражениях (ожог + механические травмы) – в госпиталь для обожжённых или другой хирургический госпиталь (по признаку преобладающего поражения).

После опроса преподаватель распределяет больных с ожогами для курации. По окончании курации производится разбор больных. Куратор излагает жалобы больного, анамнестические сведения, в которых должны найти отражение обстоятельства получения ожога, термический агент, характер и объём помощи, оказанной больному после получения травмы. Затем куратор описывает состояние больного.

В перевязочной студенты вместе с преподавателем осматривают ожоговые раны, определяют степень ожога, его площадь.

В учебной комнате обсуждаются принципы оказания помощи обожжённым на этапах медицинской эвакуации, при этом разобранные больные с ожогами расцениваются как пораженные в военное время. К этой работе привлекаются кроме студента-куратора и другие студенты группы.

В заключении преподаватель подводит итоги занятия, отвечает на вопросы студентов.

При применении ядерного оружия возникают комбинированные поражения (механические повреждения, ожоги, лучевая болезнь или местные лучевые поражения кожи), причём при взрывах бомб мегатонной мощности острая лучевая болезнь будет преобладать над ожогами и механической травмой. Подчёркивается, что комбинированные поражения являются не простой суммой взаимно отягощающих друг друга воздействий, а новым качеством, при котором меняется течение всех повреждений.

Рассматриваются особенности течения закрытых повреждений в разные периоды лучевой болезни.

Травматический шок уже на фоне скрытого периода лучевой болезни протекает с затянувшейся эректильной фазой, что затрудняет диагностику шока, а при переходе его в торпидную фазу лечение может оказаться малоэффективным.

Для переломов костей при комбинированных поражениях характерны задержка начала консолидации, медленное образование костной мозоли. Эти явления (угнетение репаративных процессов) начинаются в скрытом периоде и продолжаются в течение всех периодов острой лучевой болезни и даже после клинического выздоровления. Увеличивается возможность развития остеомиелитов и анаэробной инфекции даже при закрытых переломах.

В течении раневого процесса в скрытый период лучевой болезни каких-либо особенностей нет. При достаточной длительности скрытого периода (при средней степени лучевой болезни) рана может зажить раньше, чем наступит период разгара лучевой болезни. Если рана не успевает зажить, то в период разгара лучевой болезни полностью меняется процесс воспаления. В период биологического очищения раны воспалительные явления выражены слабо, экссудация ограничена, отсутствует отторжение некротических тканей, часто возникают затёки, сепсис, развивается анаэробная инфекция. Во втором периоде заживления раны репаративные процессы угнетены, уменьшается экссудация и отёк, некротические ткани отторгаются медленно, с образованием обширных рубцов.

Загрязнение ран радиоактивными веществами в большинстве случаев будет выражено в небольшой степени, поэтому их обработку следует проводить по общим правилам.

Этапное лечение поражённых до медицинского пункта полка включительно не имеет каких-либо особенностей.

В отдельном медицинском батальоне впервые появляется возможность подтверждения факта лучевого поражения и установления его тяжести (анамнез, показания дозиметров, признаки первичной реакции, несоответствие общей тяжести поражения местным признакам).

При лёгких лучевых воздействиях (до 200 рад) и лёгких травмах синдром взаимного отягощения не возникает. Помощь в таких случаях оказывается без учёта лучевого компонента. При более тяжёлых травмах (огнестрельные ранения с повреждением костей, сосудов, нервов, обширные ожоги и др.) влияние синдрома ведёт к увеличению частоты шока, замедленному заживлению ран, ожогов, переломов. Синдром взаимного отягощения развивается всегда при лучевых поражениях средней тяжести (200 рад) в комбинации с травмой любой тяжести. Квалифицированная помощь в таких случаях дополняется неотложной терапией лучевой болезни.

Критической границей, выше которой прогноз неблагоприятен, считаются дозы радиации 400-500 рад при комбинированных поражениях (при изолированном лучевом поражении – 600-700 рад). При облучении выше критических доз тяжелопоражённые выделяются в группу пациентов, требующих только симптоматического лечения.

Комбинированные поражения могут возникать и при применении химического оружия. При этом, как правило, развивается синдром взаимного отягощения.

Раны, заражённые отравляющими веществами кожно-резорбтивного действия (иприт, люизит), имеют некоторые особенности: в тканях раны возникают тяжёлые дегенеративные и некротические изменения; нередко развиваются инфекционные осложнения в ране, столбняк; заживление ран становится длительным. Попавшее в рану отравляющие вещества оказывает общерезорбтивное действие.

Зараженная ипритом рана издаёт запах горелой резины, чеснока, горчицы; болевая реакция обычная, на поверхности раны видны маслянистые капли, ткани окрашены в буро-коричневый цвет. Через 3-4 часа появляется небольшой отёк и гиперемия вокруг раны, а к концу суток – пузыри с желтоватой жидкостью; с 2-3 дня образуются очаги некроза. Резорбтивное действие иприта на общее состояние поражённого выражается в виде апатии, сонливости, безучастности; температура тела повышается до 38-39°, наблюдается тахикардия до 110-120 в мин; в тяжёлых случаях – судороги, отёк лёгких, снижение АД, кома.

При попадании в рану люизита появляется жгучая кратковременная боль, ощущается запах герани, ткани приобретают серо-пепельную окраску, отмечается сильная кровоточивость. Через 10-20 мин развивается гиперемия, отёчность, пузыри, а в последующем - значительный некроз тканей; параллельно развивается инфекция в ране. Через несколько часов после заражения появляется слюнотечение, тошнота, рвота, возбуждение, снижение АД, одышка, смена возбуждения состоянием угнетения; сердечно-сосудистая недостаточность, отёк лёгких.

Раны, заражённые ФОВ характеризуются неизмененным внешним видом, отмечается фибриллярное подёргивание волокон в ране. Фибрилляция может переходить в общие клонико-тонические судороги. Развивается бронхоспазм, миоз, кома. Всасывание ФОВ через рану происходит очень быстро: через 30-40 мин в ране можно обнаружить только следы отравляющих веществ.

Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации.

Первая медицинская помощь.

Одевание противогаза, введение антидота, частичная санитарная обработка кожи и одежды со следами отравляющих веществ, надлежащая помощь по поводу механических повреждений, вынос из очага поражения.

Доврачебная помощь.

Повторное введение антидота, искусственное дыхание, промывание глаз водой, дача адсорбента (при поражении люизитом, ипритом), введение сердечных средств.

Первая врачебная помощь.

Антидот, противосудорожные средства, промывание глаз водой или 2% раствором соды; при поражении желудочно-кишечного тракта необходимо промывание желудка водой или 0,5% раствором перманганата калия с добавлением 25,0 активированного угля на 1 литр воды. При заражении ран в перевязочной проводится их химическая дегазация. При поражении ФОВ – промывание 8% раствором соды и 5% раствором перекиси водорода (смесь равных объёмов). При поражении ипритом протирают кожу вокруг раны 10% спиртовым раствором хлорамина. При поражении люизитом рану обрабатывают 3% настойкой йода или 5% перекисью водорода.

Квалифицированная помощь.

Основные мероприятия при заражении ран ипритом или люизитом заключаются в хирургической обработке: ткани должны иссекаться широко, первичные швы не накладываются. Для выполнения этой операции выделяют отдельные столы, инструменты. В целях безопасности работы мед.персонала раненые должны поступать в перевязочную без повязок.

После опроса студентов по данной теме в перевязочной в присутствии всей группы осматриваются больные с ранами различного происхождения и условно сравниваются с ранами при комбинированных поражениях. Преподаватель предлагает поочередно нескольким студентам описать вид раны у перевязываемого больного (как если бы у него имело место комбинированное лучевое или химическое поражение).

В заключение преподаватель подводит итоги занятия, отвечает на вопросы студентов.

VII. УИРС

1. Самостоятельная работа с больными и подготовка к клиническому разбору больного на практическом занятии.

2. Участие студентов в разборе больных во время работы в перевязочной.

3. Участие студентов в разборе больных во время работы в перевязочной.

VIII. Литература для преподавателя

1. Кузин М.И. Хирургические болезни [Текст]: учебник, М. Медицина, 2002, 784 с., УМО.

2. Савельев В.С. Хирургические болезни [Текст]: учебник в 2-х томах, М. ГЭОТАР-Медиа, 2008, I т. – 603 с., УМО, II т. – 398 с., УМО.

3. Евтихов Р.М. Клиническая хирургия [Текст]: учебное пособие, М. ГЭОТАР-Медиа, 2005, 864 с., УМО.

4. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной помощи [Текст]: руководство, М. Триада-Х, 2005, 640 с., УМО.

5.Савельев В.С. Клиническая хирургия: национальное руководство [Текст]: руководство в 3-х томах, ГЭОТАР-Медиа, 2008, I т. – 858 с., УМО, II т. – 398 с., УМО.

6.Савельев В.С. Клиническая хирургия: национальное руководство [Текст]: руководство в 3-х томах, ГЭОТАР-Медиа, 2009, II т. – 825 с., УМО.

7. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия [Текст]: учебник, СПб. СпецЛит, 2000, т. I – 512 с., УМО.

8. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия [Текст]: учебник, СПб. СпецЛит, 2000, т. II – 512 с., УМО.

Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1. ( [Электронный ресурс]: режим доступа: //www. Consilium-medicum .com. каталог медицинских ресурсов INTERNET)

IX. Задания в тестовой форме

1. СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

ПРЕДУСМАТРИВАЕТ:

а) две степени поражения

б) три степени поражения

в) четыре степени поражения

г) пять степеней поражения

д) шесть степеней поражения

2. ПРИ ОЖОГЕ 3"б" СТЕПЕНИ ПОРАЖЕННАЯ ПОВЕРХНОСТЬ

ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ:

а) гиперемией

б) гиперемией и отеком

в) наличием пузырей на гиперемированной поверхности

г) покрыта мягким серовато-белесоватым струпом

д) покрыта плотным черным струпом

3. ПРИ ОЖОГЕ 3"а" СТЕПЕНИ БОЛЕВАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ В

ОБЛАСТИ ПОРАЖЕНИЯ:

а) умеренно снижена

б) значительно снижена

в) повышена

г) сохранена

д) отсутствует

4. ТРЕТИЙ ПЕРИОД ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ (СЕПТИКОТОКСЕМИЯ)

НАЧИНАЕТСЯ С РАЗВИТИЯ:

а) плазмопотери и гемоконцентрации

б) гемолиза эритроцитов

в) гиповолемии

г) метаболического ацидоза

д) нагноения ожоговой раны

5. ПЕРВИЧНЫЙ ТУАЛЕТ ОЖОГОВОЙ РАНЫ ПРОВОДЯТ ПРИ

ОКАЗАНИИ:

а) первой медицинской помощи

б) первой доврачебной помощи

в) первой врачебной помощи

г) квалифицированной помощи

д) специализированной помощи

6. У БОЛЬНОГО ИМЕЕТСЯ ОЖОГ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ III-IV СТЕПЕНИ

ПЛАМЕНЕМ. ОТМЕЧАЕТСЯ ТЕМНОГО ЦВЕТА ПЛОТНЫЙ СТРУП,

ОХВАТЫВАЮЩИЙ ГРУДНУЮ КЛЕТКУ, ОДЫШКА, ОГРАНИЧЕНИЕ

ЭКСКУРСИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ПОВЫШЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО

ДАВЛЕНИЯ.

ЧТО ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ НАИБОЛЕЕ БЫСТРО

ВОССТАНОВИТ ДЫХАНИЕ ?

а) некрэктомия

б) некротомия

в) трахеостомия

г) ингаляция кислородом

д) искусственная вентиляция легких

7. ДЛЯ ПОВЕРХНОСТНЫХ ОЖОГОВ ХАРАКТЕРНО:

а) наличие струпа

б) гиперемия и отечность кожи

в) наличие напряженных пузырей с серозным содержимым

г) наличие напряженных пузырей с геморрагическим содержимым

д) сине-багровая увлажненная кожа

8. ДЛЯ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ ХАРАКТЕРНО ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННОЕ,

КРОМЕ:

а) наличия темно-коричневого струпа

б) сине-багровой увлажненной кожи

в) напряженных пузырей с геморрагическим содержимым

г) гиперемии и отечности кожи

д) поражения мышц

9. В ОСНОВУ КЛАССИФИКАЦИИ СТЕПЕНЕЙ ОЖОГОВОГО ШОКА

ПОЛОЖЕНЫ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ:

1) тахикардия

2) состояние сознания

3) уровень диуреза

4) частота дыхания

а) 1,3,4

б) 1,2,4

в) 2,3,4

г) 1,2,3

д) 2,3

10. НА КАКОМ ЭТАПЕ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ РАНЕНЫЙ,

НАХОДЯЩИЙСЯ В СОСТОЯНИИ ОЖОГОВОГО ШОКА, ДОЛЖЕН

БЫТЬ ОКОНЧАТЕЛЬНО ВЫВЕДЕН ИЗ НЕГО ?

а) МПП

б) ОмедБ

в) ГБФ

г) ротный район

д) поле боя

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
в	д	г	д	д	б	б	г	а	б

1. К КОМБИНИРОВАННЫМ ПОВРЕЖДЕНИЯМ ОТНОСИТСЯ:

а) ранение одним ранящим снарядом нескольких областей тела

б) ранение несколькими ранящими снарядами

одной или нескольких областей

в) одновременное повреждение несколькими поражающими факторами:

ожог, механические повреждения

г) повреждение нескольких органов одной полости

д) одновременное повреждение мышц, кости,

сосудов и нервов конечности

2. ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОМБИНИРОВАННЫМ

ЯВЛЯЕТСЯ:

а) перелом бедра, голени и предплечья

б) черепно-мозговая травма и огнестрельное ранение живота

в) ожог туловища, лица, правого бедра

г) огнестрельное ранение грудной клетки

и поражение радиацией в дозе 210 рентген

д) оскольчатый двойной перелом плечевой кости

1	2
в	г

X. Перечень практических умений

XI. Ситуационные задания

XII. Рабочие папки