Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
99
Добавлен:
21.05.2015
Размер:
46.08 Кб
Скачать

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

(ГЭРБ)

- это комплекс клинических симптомов и / или морфологических изменений, которые возникают в результате обратного заброса содержимого желудка в пищевод.

Распространенность – 29 %. Частота заболевания увеличивается с 18 лет, уменьшается к 75 – 85 годам.

Обращаемость к врачу – менее 1/3 больных.

Актуальность вопроса

  1. Рост заболеваемости ГЭРБ и, как следствие, рост смертности от осложнений ГЭРБ.

  2. Снижение качества жизни при ГЭРБ. Больные рефлюкс-эзофагитом оценивают свое качество жизни ниже, чем пациенты с ишемической болезнью сердца.

  3. Трудности лечения ГЭРБ. Для сравнения – средние сроки заживления дуоденальных язв – 3-4 нед., язв желудка – 4-6 нед., эрозий пищевода – 8-12 нед.

Патогенез

Важно увеличение частоты и продолжительности контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода, что происходит в результате

  • снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и повышение частоты его спонтанного расслабления,

  • ослабления перистальтики пищевода,

  • замедления эвакуации из желудка и кишечника.

У большинства больных - нормальная или даже сниженная кислотообразующая функция желудка.

В норме общая продолжительность снижения рН в пищеводе ниже 4 в течение суток не должна превышать 1 час, а у больных ГЭРБ она обычно - 4-14,5 часов.

Клинико – эндоскопическая классификация

1 стадия – наличие клинических данных, но отсутствие патологических изменения слизистой пищевода.

2 стадия – рефлюкс - эзофагит (незначительно, умеренно, или резко выраженный).

3 стадия – пептическая язва пищевода.

Осложнения: кровотечения, пептическая стриктура пищевода, пищевод Барретта, аденокарцинома.

Единой классификации нет. Некоторые ученые считают пищевод Барретта проявлением ГЭРБ.

Предрасполагающие факторы:

  • ожирение

  • стресс

  • курение

  • беременность

  • переедание

  • употребление газированных напитков, кофе, жиров, мяты, специй, апельсинового и томатного соков

  • физическое напряжение, связанное с наклонами туловища

  • состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления

  • прием некоторых медикаментов (например, нитратов, бета-блокаторов, антагонистов кальция, теофиллина, антихолинергических препаратов)

  • ношение тугих поясов

Жалобы при ГЭРБ

  1. Изжога – чувство жжения или тепла, возникающее за грудиной (в нижней ее трети) и/или в подложечной области. Усиливается при наклонах туловища, в горизонтальном положении.

  2. Отрыжка. Усиливается после приема пищи или газированных напитков.

  3. Срыгивание пищи, особенно при наклонах туловища, в положении лежа, при физическом напряжении.

  4. Дисфагия – расстройство глотания, нарушение прохождения пищевого комка по глотке и пищеводу, а также неприятные ощущения, обусловленные задержкой пищи в этих органах. На ранних стадиях непостоянна, связана с гипермоторной дискинезией пищевода; характерна для поздних стадий при появлении стриктуры пищевода.

  5. Одинофагия – боли за грудиной и/или в эпигастрии, возникающие при прохождении пищи по пищеводу.

Один из признаков начинающегося рефлюкс-эзофагита – исподволь появляющаяся привычка запивать пищу водой или принимать несколько глотков воды после курения.

Быстро прогрессирующая дисфагия и снижение массы тела должны насторожить врача в отношении аденокарциномы. При доброкачественной стриктуре пищевода больные относительно долго не теряют в весе, но изжога постепенно заменяется дисфагией, которая прогрессирует.

Боли в грудной клетке могут быть в ее левой половине, при этом они отличаются от коронарных болей отсутствием связи с физическим и эмоциональным напряжением, неэффективностью коронарорасширяющих средств, уменьшением болей после приема антацидов и ходьбы.

Атипичные проявления ГЭРБ

Являются следствием непосредственного воздействия содержимого желудка или проявлением нарушения вегетативного статуса рефлекторных связей.

  • Стенокардия

  • Нарушения ритма сердца

  • Бронхиальная астма

  • Дискинезия желчевыводящих путей

  • Рецидивирующие пневмонии

  • Рефлюксные ларингит и фарингит

  • Эрозии зубов

Для подтверждения связи четырех первых указанных заболеваний с ГЭРБ может применяться пробное лечение (ингибиторы протонной помпы в течение 7 дней).

Диагностика

Основные методы:

  • клинический (жалобы и анамнез заболевания)

  • эндоскопический (эзофагоскопия) – для выявления рефлюкс-эзофагита

Дополнительные:

  1. Рентгенологическое исследование пищевода с сульфатом бария (используются на поздних стадиях ГЭРБ для выявления стриктуры пищевода)

  2. Суточная рН-метрия и манометрия пищевода (используются при «эндоскопически негативной ГЭРБ»)

Отсутствие отклонений от нормы при инструментальном исследовании не исключает диагноз ГЭРБ, если имеется характерная клиническая картина.

Лечение ГЭРБ

  1. Устранение предрасполагающих факторов, общие рекомендации: спать с приподнятым на 15-20 см головным концом, не есть за 3-4 часа до сна, полезны прогулки после еды.

  2. Прокинетики, прежде всего, домперидон (мотилиум). Повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают пищеводный клиренс, улучшают эвакуацию из желудка. Не рекомендуются при стриктуре пищевода. В первую стадию могут использоваться как монотерапия.

  3. Ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол (париет), эзомепразол (нексиум)). Единственная группа препаратов, способных поддерживать уровень внутрипищеводного рН выше 4-х в течение суток не менее 16 -22 часов.

  4. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин). Могут применяться в первую стадию, в сочетании с ингибиторами протонной помпы (например, утром омепразол утром 20-40 мг, а вечером фамотидин 40 мг), при непереносимости ингибиторов протонной помпы (в этом случае применяются максимальные дозы, например, фамотидин по 40 мг 2 раза в сутки). Преимущество перед ингибиторами протонной помпы – меньше цена.

  5. Антациды (фосфалюгель, маалокс и др.). Применяются только как средство первой помощи для купирования изжоги, боли за грудиной и в эпигастрии.

Продолжительность лечения: минимальная – 4 недели, средняя – 8-12 недель. Учитывая частое рецидивирование симптомов, показана поддерживающая терапия в полных или половинных дозах в течение 1 – 2 лет (постоянная схема или прием медикаментов «по требованию»).

Большинство ученых считают, что при длительной антисекреторной терапии целесообразна эрадикация Н. pylori, что снижает риск развития атрофического гастрита.

Ингибиторы протонной помпы

  • Абсолютные противопоказания: непереносимость и тяжелая печеночная недостаточность.

  • Принимать следует за 30-40 минут до еды.

  • Редкие побочные эффекты (головная боль, диарея, тошнота и др.), частота их сравнима с таковой плацебо.

  • Дозозависимый эффект.

  • Самый быстрый эффект развивается при приеме рабепразола, остальные препараты достигают максимального эффекта через 5-7 дней после начала лечения

  • По поводу наибольшей антисекреторной активности мнения исследователей расходятся: одни отдают предпочтение рабепразолу, другие – эзомепразолу (последние сравнивают рабепразол 20 мг в сутки и эзомепразол 40 мг в сутки).

  • Омепразол стал выпускаться в новой форме – «Лосек МАПС»- таблетки меньше, чем капсулы, и покрыты специальной оболочкой, облегчающей проглатывание, их можно растворять в воде.

Лечение стриктуры пищевода

- бужирование и/или баллонная дилатация пищевода в сочетании с применением ингибиторов протонной помпы в высоких дозах, при неэффективности – хирургическое лечение (лапароскопическая фундопликация).

Пищевод Барретта

- предраковое заболевание (риск аденокарциномы повышается в 30-125 раз), заключающееся в замещении (метаплазии) многослойного плоского эпителия слизистой пищевода цилиндрическим эпителием, встречается у 3% больных ГЭРБ.

Показана эзофагоскопия не менее 1 раза в год с множественной биопсией, постоянная поддерживающая антисекреторная терапия в адекватных дозах, при обнаружении очагов дисплазии или аденокарциномы – хирургическое лечение.

Соседние файлы в папке Доки