Lektsii_PVB / 02 Кардиология / Доки / Сахарный диабет (л)
.doc
Форма АГ |
Основные методы диагностики |
Почечные |
|
Реноваскулярная АГ |
Инфузионная ренография Сцинциграфия почек Допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах АортографияРаздельное определение ренина при катетеризации почечных вен |
Гломерулонефрит |
Проба Реберга, суточная потеря белка Биопсия почки |
Хронический пиелонефрит |
Инфузионная урографияПосевы мочи |
Эндокринные |
|
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) |
Пробы с гипотиазидом и верошпироном Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы Компьютерная томография надпочечников, МРТ |
Синдром или болезнь Кушинга |
Определение уровня кортизола в крови Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой Проба с дексаметазоном Визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, компьютерная томография, МРТ) |
Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли |
Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче Визуализация опухоли (КТ, УЗИ, сцинтиграфия, МРТ) |
Гемодинамические АГ |
|
Коарктация аорты |
Допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов, аортография |
Недостаточность аортальных клапанов |
ЭХОКГ |
Синдром нарушения дыхания во сне |
Полисомнография |
Лекция "гипертоническая болезнь"
Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), предложенный Г. Ф. Лангом, соответствует употребляемому в других станах понятию "эссенциальная артериальная гипертензия (гипертония) ". Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии).
Диагностика вторичной АГ
Определение и классификация уровней АД
Категория |
АДс (мм рт. ст.) |
Адд (мм. рт. ст.) |
Оптимальное |
<120 |
<80 |
Нормальное |
<130 |
<85 |
Высокое нормальное |
130-139 |
85-89 |
АГ 1 степени |
140-159 |
90-99 |
АГ 2 степени |
160-179 |
100-109 |
АГ 3 степени |
>180 |
>110 |
Изолированная систолическая гипертензия |
>140 |
<90 |
Определение и классификация уровней АД
Категория |
АДс (мм рт. ст.) |
Адд (мм. рт. ст.) |
Оптимальное |
<120 |
<80 |
Нормальное |
<130 |
<85 |
Высокое нормальное |
130-139 |
85-89 |
АГ 1 степени |
140-159 |
90-99 |
АГ 2 степени |
160-179 |
100-109 |
АГ 3 степени |
>180 |
>110 |
Изолированная систолическая гипертензия |
>140 |
<90 |
Если значение АДс или АДд попадает в разные категории, то устанавливается более высокая категория.
Степень АГ устанавливается в случаях впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих гипотензивные препараты.
Критерии стратификации риска
Факторы риска
Основные
-
Мужчины>55 лет
-
Женщины> 65 лет
-
Курение
-
Холестерин>6,5 ммоль/л
-
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин <65 лет и мужчин <55 лет)
-
Сахарный диабет
Дополнительные* факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ:
-
Снижение ХС-ЛВП
-
Повышение ХС-ЛНП
-
Микроальбуминурия при диабете
-
Нарушение толерантности к глюкозе
-
Ожирение
-
Малоподвижный образ жизни
-
Повышение фибриногена
-
Социально-экономическая группа риска
Поражение органов-мишеней (ГБ II стадии, ВОЗ 1993)
-
Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенография)
-
Протеинурия и/или креатининемия 1.2-2.0 мг/дл
-
Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки
-
Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки
Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния (ГБ III стадии, ВОЗ 1993)
Церебро-васкулярные заболевания
Ишемический инсульт
Геморрагический инсульт
Транзиторная ишемическая атака
Заболевания сердца
Инфаркт миокарда
Стенокардия
Коронарная реваскуляризация
Застойная сердечная недостаточность
Заболевания почек
Диабетическая нефропатия
Почечная недостаточность (креатининемия > 2 мг/дл
Сосудистые заболевания
Расслаивающая аневризма аорты
Симптоматическое поражение периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия
Геморрагии или экссудаты
Отек соска зрительного нерва
Распределение АГ по степени риска
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (мм рт. ст.) |
|||
Факторы риска и анамнез |
Степень 1 (мягкая АГ) АДс 140-159 или АДд 90-99 |
Степень 2 (умеренная АГ) АДс 160-179 или АДд 100-109 |
Степень 3 (тяжелая АГ) АДс >180 или АДд >110 |
I. Нет ФР, ПОМ, АКС |
НИЗКИЙ РИСК |
СРЕДНИЙ РИСК |
ВЫСОКИЙ РИСК |
II.Есть 1-2 ФР |
СРЕДНИЙ РИСК |
СРЕДНИЙ РИСК |
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК |
III. Есть 3 и более ФР и/или ПОМ,и/или СД, нет АКС |
ВЫСОКИЙ РИСК |
ВЫСОКИЙ РИСК |
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК |
IV. Есть АКС, ПОМ +-, ФР+- |
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК |
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК |
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК |
ФР - факторы риска ПОМ- поражение органов-мишеней АКС -ассоциированные клинические состояния Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет): Низкий риск (1) = менее 15%; Средний риск (2) = 15-20%; Высокий риск (3) = 20-30%; Очень высокий риск (4) = 30% или выше
Примеры диагностических заключений:
Гипертоническая болезнь Степень - 3*. Стадия II. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (или высокий).
Гипертоническая болезнь III стадии. ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Риск 4 (или очень высокий).
Гипертоническая болезнь II ст. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (или высокий).
Гипертоническая болезнь Степень - 1*. Стадия III. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (или очень высокий).
Гипертоническая болезнь 1 стадия. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (или высокий).
* степень указывается у пациентов не получающих антигипертензивную терапию.
Цели терапии
Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как:
-
курение,
-
высокий уровень холестерина и диабет,
-
соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД.
Интенсивность лечения прямо пропорциональна уровню риска, определяемого у данного больного.
Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт ст . У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст, при ХПН с протеинурией более 1г/сутки ниже 125/75 мм рт ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом.
Мероприятия по изменению образа жизни
Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе и получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии тех или иных факторов риска. Они позволяют:
-
снизить АД;
-
уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность;
-
благоприятно повлиять на другие имеющиеся факторы риска;
-
осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств на уровне популяций.
Немедикаментозные методы включают в себя:
- отказ от курения;
- снижение и/или нормализацию массы тела (достижения ИМТ < 25 кг/м2);
- снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин;
- увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю);
- снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;
- комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).