Основные симптомы и синдромы при острых и хронических панкреатитах (хп).
Клинические синдромы при заболеваниях тонкого и толстого кишечника.
Панкреатит - это воспаление поджелудочной железы (ПЖ). Различают острый и ХП (чаще у женщин 30 - 70 лет ).
Синдромы:
1) болевой (опоясывающие, после приема алкоголя, жирной и острой пищи).
2) диспептический (похудание, рвота не приносящая облегчение, обильный жидкий стул с кусочками непереваренной пищи)
3) астеновегетативный (снижение работоспособности, быстрая утомляемость, слабость, раздражительность, повышенная утомляемость), пониженное АД крови
4) нарушение эндокринной (инкреторной) функции - признаки сахарного диабета: слабость, потливость из-за развития гипогликемии. Плоская сахарная кривая (не только дефицит инсулина, но и глюкагона у больных ХП).
5) цитолиза (при обострении ХП наблюдается усиленное поступление в кровь панкреатических ферментов так называемые уклонение ферментов) амилазы, липазы, трипсина в крови, диастазы в моче
6) внешнесекреторной недостаточности - концентрация бикарбоната и ферментов в дуоденальном содержимом, активности трипсина в кале, наличие непереваренных мышечных волокон (креаторея), нейтральных жиров (стеаторея), крахмала (амилорея).
При пальпации живота у больного ХП и ОП обычно выявляют его вздутие, болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. При пальпации живота у больного ХП выявляются следующие симптомы:
- точка Дежардена
- на 5-7 см. от пупка, по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной (головка ЛЖ)
- признак Гротта - некоторая атрофия подкожного жирового слоя в области проекции ПЖ на переднюю брюшную стенку
- зона Шофара (холедохопанкреатическая зона) расположена между передней срединной линией и линией соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной и перпендикуляром, опущенным на срединную линию с т. Дежардена
- зона Губергрица - Скульского - расположена в зоне, симметричной зоне Шофара - (тело ПЖ)
симптом Мейо - Робсона - выявляется болезненность в левом подреберье (воспаление в области хвоста ПЖ)
Острый панкреатит (ОП)
ОП - это асептическое воспаление демаркационного характера, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреоцитов и ферментной аутоагрессии с последующим развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции.
стр.69 Справочник по синдромам
Симптом Керте
Симптом Керте – при поверхностной пальпации живота больного ОП отмечается болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в эпигастральной области, иногда в области левого подреберья или в месте проекции ПЖ на брюшную стенку.
Причины:
1. Механические - преобладают функциональные расстройства сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и ДПК, ЖКБ и др.
2. Нейрогуморальные - (ожирение, заболевания сосудов, заболевания печени, беременность)
3. Токсико-аллергические - (пищевая и лекарственная аллергия, очаги инфекции, алкоголизм)
Классификация ОП
1. отечный (отек головки ПЖ) (интерстициальный)
2. деструктивный:геморрагический некроз, жировой некроз (т.е. панкреонекроз)
3. гнойный
Осложнения.
1. Острая сосудистая недостаточность (шок, коллапс)
2. Моно- или полисерозит: перитонит (ограниченный, разлитой), плеврит, перикардит.
3. Инфаркт миокарда.
4. Динамическая кишечная непроходимость.
5. Гематома брюшной полости.
6. Абсцессы: межкишечный, забрюшинный, поддиафрагмальный, паранефральный
7. Кисты.
Хронический панкреатит (ХП)
- воспалительное заболевание ПЖ, характеризующиеся тотальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом и развитием различной степени выраженности функциональной недостаточности, которые остаются и прогрессируют даже после прекращения воздействия этиологических факторов.
В начальной стадии патологический процесс может быть ограниченным и не распространяется на всю железу, в поздней стадии - диффузным с поражением всего органа. ХП в фазе обострения обычно проявляется некрозом ацинозных клеток ПЖ в результате их самопереваривания. В фазе затухающего обострения и ремиссии характеризуется развитием на месте погибшей паренхимы соединительной ткани, а при прогрессировании процесса - формированием склероза органа.
Этиологические факторы:
1. Алкоголь
2. ЖКБ
3. Муковисцидоз
4. Воздействие химических и медикаментозных средств
5. Гиперлипидемия
6. Гиперкальциемия
7. Наследственная предрасположенность
8. Дефицит антиоксидантов в железе
Недоедание (белков и жиров)
Медикаменты:
азатиоприн
фуросемид
гипотиазид
меркаптопурин
эстрогены
тетрациклин
сульфосалазин
метилдофа
В 1988 группой ученых предложена классификация панкреатитов, в которой выделяются острый и хронический панкреатит, последний подразделяется на:
- хронический обструктивный
- кальцифицирующий
- воспалительный (паренхиматозный) панкреатит
П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко с. 272
- Хронический обструктивный панкреатит развивается в результате обструкции главного протока ПЖ. Поражение ПЖ развивается выше места обструкции протока, оно равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протока. Основными причинами развития данной формы ХП являются стеноз фатерова сосочка, псевдокисты и рубцы, развившиеся вследствие острого панкреатита и воспалительных процессов в холедохе, обтурирующие главный панкреатический проток. В биоптатах ПЖ у этих больных обычно обнаруживаются стеноз протоков и атрофия ацинозной ткани.
В клинической картине при данной форме ХП ведущим является постоянный болевой синдром.
- Хронический кальцифицирующий панкреатит характеризуется неравномерным, лобулярным распределением поражения, различающимся по интенсивности в соседних дольках. В протоках обнаруживаются белковые преципитаты и кальцификаты (камни), кисты и псевдокисты, стеноз и атрезия протоков, атрофия ацинарной ткани. Для данной формы ХП характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения, напоминающими острый панкреатит. причинами его развития являются: употребление алкоголя, диеты с высоким содержанием белка, а также с ненормально низким или очень высоким содержанием жира, гиперкальциемия, наследственное уменьшение секреции протеина, предотвращающего образование кристаллов солей кальция в панкреатических протоках.
Хронический воспалительный (парехиматозный) панкреатит характеризуется развитием участков фиброза, инфильтрированных мононуклеарными клетками, которые замещают паренхиму ПЖ. При этой форме ХП отсутствуют поражения протоков и кальцификаты ПЖ. В клинической картине ведущими являются медленно прогрессирующие признаки эндокринной и экзокринной недостаточности. Этиологические факторы и механизмы развития данной формы ХП требуют дальнейшего изучения. Она может иметь место у алкоголиков и у лиц, находящихся на диете с низким содержанием белка, а также с гиперлипопротеинемией.
Диагностика ХП. Клиническая картина ХП в фазе обострения вариабельна, но обычно включает боль в эпигастральной области и левом подреберье, синдром недостаточности пищеварения и всасывания, проявляющийся чаще всего поносами, стеатореей, реже креатореей и нередко приводящий к похуданию, гипопротеинемии, гиповитаминозам, инкреторной недостаточности ПЖ с признаками сахарного диабета.
Наряду с изучением жалоб важную роль в диагностике ХП играют анамнез и физикальное обследование больного. Однако на основании этих данных обычно можно поставить лишь предварительный диагноз ХП, для подтверждения его используют лабораторно-инструментальные методы исследования.
I. Первым ведущим является болевой синдром. Боль в верхней половине живота является наиболее постоянным и ранним симптомом ХП. Причины и механизмы развития абдоминальных болей при ХП неоднородны. Боль, связанная с острым воспалением ПЖ, локализуется в центре эпигастральной области, нередко распространяется в правое и левое подреберье с иррадиацией в спину или имеет опоясывающий характер, усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперед. Боль может иррадиировать также в область сердца, имитируя стенокардию, в левую лопатку и левое плечо, а иногда и в левую подвздошную область.
На ранних стадиях заболевания длительность болевых эпизодов составляет от 5 до 6 дней, в последующем продолжительность и интенсивность болевого синдрома уменьшается.
Для болей, обусловленных обструкцией панкреатического протока и наличием псевдокист, характерно значительное их усиление после еды, так как прием пищи повышает панкреатическую секрецию и давление в панкреатических протоках. Прием антисекреторных препаратов, а также панкреатина значительно уменьшает болевой синдром.
Причины развития болей при ХП
1. Острое воспаление ПЖ (повреждение паренхимы и растяжение капсулы ПЖ)
2. Внутрипанкреатические осложнения:
а) обструкция панкреатического протока,
б) развитие псевдокист,
в) периневральное воспаление
3. Внепанкреатические осложнения:
а) стеноз дистального отдела холедоха,
б) стеноз нисходящего отдела ДПК
4. Давление на нервные сплетения увеличенной и воспаленной ПЖ
5. Наличие и обострение сопутствующих заболеваний.
II. - Внешнесекреторная недостаточность ПЖ приводит к нарушению процессов кишечного пищеварения и всасывания, к развитию дисбактериоза кишечника. В результате у больных появляются поносы, стеаторея, падения массы тела, боли в животе, отрыжка, тошнота, эпизодическая рвота, метеоризм, потеря аппетита, позднее присоединяются симптомы, характерные для гиповитаминоза. Внешнесекреторная недостаточность ПЖ связана со следующими механизмами :
деструкцией ацинарных клеток, в результате чего снижается синтез и секреция панкреатических ферментов,
обструкцией панкреатического протока, нарушающей поступление панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку,
снижением секреции бикарбонатов эпителием протоков ПЖ, приводящей к закислению содержимого двенадцатиперстной кишки до рН 4 и ниже, в результате чего происходит денатурация панкреатических ферментов и преципитация желчных кислот. Внешнесекреторная недостаточность ПЖ может усугубляться следующими причинами:
недостаточной активацией ферментов вследствие дефицита энтерокиназы и желчи,
нарушением смешивания ферментов с пищевым химусом, обусловленным моторными расстройствами двенадцатиперстной и тонкой кишки,
разрушением и инактивацией ферментов вследствие избыточного роста микрофлоры в верхних отделах кишечника,
дефицитом пищевого белка с развитием гипоальбуминемии.
Ранний признак экзокринной недостаточности ПЖ - стеаторея
( панкреатической секреции на 10% от N). При выраженной стеаторее появляются поносы от 3 до 6 раз в сутки кал кашецеобразный, зловонный, с жирным блеском.
Реже у больных ХП понос водянистый. Их возникновение обусловлено несколькими причинами:
нарушение секреции бикарбонатов
дефицит амилазы
У части больных ХП с экзокринной недостаточностью не наблюдается стеаторея. Это связано с включением в процессе пищеварения желудочной и кишечных липаз.
- Дефицит жирорастворимых витаминов ( А, Д, Е и К ) наблюдается редко, преимущественно у больных с тяжелой и продолжительной стеатореей. Клинические проявления гиповитаминозов полиморфны, у больных появляется склонность к кровоточивости (дефицит витамина К ), адаптации зрения в темноте ( дефицит витамина А ), остеопорозы (дефицит витамина Д ), нарушения перекисного окисления липидов (дефицит витамина Д).Может быть дефицит и витамина В 12.