Lektsii_PVB / 03 Гастроэнтерология / Доки / Дискинезии

Симптоматология и методы диагностики дискинезии желчных путей. Основные симптомы и синдромы при остром и хроническом холецистите.

Бурчинский С. 411-420

Среди заболеваний желчных путей (желчного пузыря и желчных протоков) наибольшее значение в настоящее время имеют дискинезии и воспалительные поражения.

Дискинезии желчных путей (ДЖП) – это нарушение нормальной моторики желчного пузыря, желчных протоков, в основе которых лежат функциональные факторы и отсутствуют признаки органических поражений (воспаление, камнеобразование, сдавление и др).

Следует иметь в виду, что при длительном существовании «чистых» (первичных) дискинезий как основного заболевания рано или поздно к нему присоединяется воспалительный процесс и в клинической картине преобладают либо признаки дискинезии, либо воспаления, либо наблюдается смешанная клиническая картина.

Дискинезия желчных путей в том или ином виде часто наблюдается при органических поражениях желчных путей (воспалительном процессе, ЖКБ, паразитарных инвазиях, аномалиях строения, опухолях) как вторичное, сопутствующее заболевание.

Таким образом, различают первичные и вторичные дискинезии желчных путей. Вторичные дискинезии встречаются чаще первичных.

Впервые обратили внимание на функциональные заболевания желчных путей хирурги. Было замечено, что нередко при выраженной картине печеночной колики во время операции не удается обнаружить каких-либо изменений в желчном пузыре и желчных ходах. Подобный случай был описан H. Krukenber в 1903 г. Позже в 1909 г. L. Aschoff, A. Bacmeister описали случаи с выраженным застоем в желчном пузыре при отсутствии камней, стриктур или воспалительного процесса и назвали такое состояние «атоническим желчным пузырем».

Литературные данные о частоте дискинезий желчных путей противоречивы. A. Schupbach (1952) при анализе 1100 холецистэктолий в 550 случаях ретроспективно отрицали необходимость хирургического вмешательства вследствие преобладания функциональных растройств, причем в 283 случаях в удаленном желчном пузыре при гистологическом исследовании не было выявлено никаких патологических изменений.

Этиология и патогенез.

Одной из самых частых причин развития дискинезии желчных путей является изменение функционального состояния ЦНС. Нарушение силы и подвижности нервных процессов в коре головного мозга ведет к ослаблению ее регулирующего влияния на высшие вегетативные центры, а затем на моторику желчевыделительной системы.

Дистония вегетативной н.с., одновременное усиление или, наоборот, ослабление вагусных и симпатических импульсов могут нарушить согласованное сокращение мускулатуры желчного пузыря и расслабление тонуса сфинктеров Люткенса и Одди, вызвать задержку в отделении желчи.

Классификация дискинезии желчных путей.

1. По происхождению;

   1. Первичные: невротическая, психогенная, медикаментозная (от препаратов морфия, опия, симпатомиметиков и др.).

   2. Вторичная или симптоматическая: при остром гепатите, холецистатах, ЖКБ, панкреатитах, хронических гастритах, дуоденитах и гастродуоденитах, язвенной болезни ДПК и желудка, функциональных расстройствах кишечника, хронических колитах, висцероптозе, после холецистэктомии и др.

2. Клиническая форма по преобладающему расстройству.

   1. Гипермоторная;

   2. Гипомоторная;

   3. Смешанная.

Общими для обеих форм дискинезий являются следующие симптомы: острые и хронические психические травмы в анамнезе, общеневротические расстройства, болевой синдром в правом подреберье, часто связанный с волнениями и нервно-психической нагрузкой, болезненность в области желчного пузыря и эпигастральной области, болевые точки, свойственные холециститу, некоторое увеличение печени. Нередко наблюдаются функциональные изменения в других органах пищеварения, в сердечно-сосудистой и эндокринной системах. Температура, как правило, нормальная, изменений со стороны крови не отмечается, воспалительные элементы в желчи отсутствуют. Заболевание встречается преимущественно у женщин молодого возраста, длительность его небольшая.

При гипотонически-гипокинетической форме боли в правом подреберье постоянные, периодически усиливающиеся и сопровождающиеся чувством распирания. Приступы типа желчной колики наблюдаются редко. Усиление болей нередко отмечается в предменструальный период. Обычно больные предъявляют также жалобы на диспепсические явления (снижение аппетита, отрыжка, тошнота, реже рвота). Часто наблюдается запор, главным образом атонического характера, реже – понос, обусловленный, очевидно, имеющейся желудочной или панкреатической гипохилией.

Изредка отмечается субиктеричность склер, нёба, реже – кожных покровов. При пальпации брюшной стенки выявляется болезненность в правом подреберье, больше в области проекции желчного пузыря. Очень редко наблюдается незначительное увеличение печени. Пальпация правого подреберья часто приводит к усилению болевого синдрома. У некоторых больных удается прощупать болезненный желчный пузырь.Со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания особых изменений не наблюдается.

При гипертонически-гиперкинетической форме боли в правом подреберье имеют характер периодически возникающих желчных колик. Чаще они не особенно интенсивны, быстро проходят самостоятельно или легко купируются спазмолитическими средствами. Реже боли выраженного характера, симулирующие приступ желчнокаменной болезни.

В промежутках между приступами желчных колик боли могут вообще отсутствовать, больные отмечают чувство тяжести и распирания в области правого подреберья. Усиление болевого синдрома, приступы желчных колик нередко наблюдаются в менструальный период. Довольно часто больные жалуются на диспепсические явления – тошноту, реже рвоту. Стул с наклонностью к запорам, реже – понос или чередование запоров и поносов.

У некоторых больных боли в области правого подреберья могут сопрвождаться более или менее выраженными болями в области сердца.

Объективно больные выглядят нормально: питание не нарушено, цвет кожных покровов и склер не изменен. Лишь изредка после болевого синдрома наблюдается легкая субиктеричность нёба, реже склер. Желтуха, получившая название «эмотивной», развивается исключительно редко. (А.Я. Губергриц, 1963).

При пальпации правого подреберья во время приступа желчной колики и после нее отмечается некоторое увеличение печени, болезненность, особенно резко выраженная в месте проекции желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, т.е. в холедохо-панкреатической зоне Шоффара (вправо и несколько вверх от пупка). Выражены также «пузырные» симптомы: симптом Кера (боль в проекции области желчного пузыря во время вдоха), симптом Ортнера (боль при перкуссии этой области), и др.

Определение характера нарушения моторики желчного пузыря и желчных протоков и их сфинктеров (гипотония, гипокинезия, гипертония, гиперкинезия) основано на наблюдении за оттоком желчи при дуоденальном зондировании и состоянием желчного пузыря, его наполнением и опорожнением при холецистохолангиографии, ультразвуковом исследовании.

При дифференциальном диагнозе необходимо, прежде всего, исключить органические заболевания желчных путей (холециститы, ЖКБ), хронический гастрит, дуоденит, язвенную болезнь ДПК, желудка.

Лечение:

1. Гипомоторная дискинезия.

Стол 5,15, желчегонные, диета, содержащая растительную клетчатку. Спазмолитики не показаны. Тюбажи (слепые дуоденальные зондирования). Минеральные воды высокой минерализации в холодном виде 2-3 раза в день, не более 500-600 мл.

ФТЛ – фарадизация, гальванизация, диадиномоторика.

2. Гипермоторная дискинезия.

Стол 5,5а, ограничение жирной пищи.

Седитивные (бром, транквилизаторы). Спазмолитические средства. Минеральные воды низкой минерализации в теплом виде. Тепловые процедуры.

ФТЛ – новокаин, папаверин, магния сульфат.

Холецистит (cholecystitis) – воспаление желчного пузыря. Это заболевание весьма распространенное, чаще встречается у женщин.

Острый холецистит (ОХ)

• катарральный;

• гнойный;

• гангренозный (глубокие язвы или же некротический процесс распространяется на всю толщу стенки).

Клиническая картина.

ОХ начинается бурно:

• болевой синдром наполняется желчную колику, но менее выражен;

• диспептический синдром – тошнота, рвота, небольшим количеством желчи;

• синдром воспаления – t тела 38-40, озноб;

• синдром небольшой желтухи.

Язык сухой, обложен белым налетом. Живо вздут, передняя стенка ограниченно подвижна или выключена из дыхания.

При поверхностной пальпации отмечаются вначале местное, а затем и распространенное напряжение брюшной стенки, резкая болезненность в области правого подреберья.

Выявляется ряд симптомов:

• Симптом Мак-Кензи;

• Симптом Захарьина;

• Симптом Кера;

• Симптом Образцова-Мерфи;

• Симптом Василенко-Лепене;

• Симптом Ортнера;

• Симптом Мюсси-Георгиевского;

• Симптом Щеткина-Блюмберга.

Могут наблюдаться зоны кожной гиперестензии (Захарьина-Геда) – под нижним углом правой лопатки и в области девятого-одиннадцатого межреберья.

В крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Осложнения:

При гангренозном х. может произойти перфорация его стенки с развитием желчного перитонита.

Лечение:

Госпитализация. При гнойной и гангренозной формах ОХ показано удаление желчного пузыря. Больным катарральным ОХ назначают:

• постельный режим;

• диета № 5 по Левзнеру;

• антибиотики широкого спектра действия (тетраолеан, цефазонин в/м);

• спазмолитики – папаверин гидрохлорид, но-шпа.

4