Lektsii_PVB / 01 Пульмонология / Доки / аускЛегких
.rtf
Аускультация легких
Аускультация (от лат. auskultatio — выслушивание) — метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью.
Аускультация была разработана французским врачом Рене Лаэннеком в 1816 г., а описана и введена им во врачебную практику в 1819 г. Он изобрел первый стетоскоп. Лаэннек обосновал клиническую ценность аускультации, описал и дал обозначение почти всех аускультативных феноменов:
-
везикулярное,
-
бронхиальное дыхание,
-
крепитация,
-
шумы.
В 1824 г. появились первые работы отечественных авторов. Дальнейшим развитием аускультации явилась разработка методики записи звуковых явлений (фонография), возникающих в различных органах. Первая графическая запись звуков сердца осуществлена в 1894 г. (В. Эйнтховен).
Три системы органов вызывают колебание тканей, часть которых достигает поверхности
1. Дыхательная система — акт дыхания;
2. Сердечно-сосудистая система — сокращение сердца, изменения АД;
3. ЖКТ — движение желудка и кишок.
Аускультация (“А”)
1. Прямая (непосредственная) — ухо прикладываем к поверхности тела человека Лучше выслушиваются тоны сердца, тихое бронхиальное дыхание. Однако этот способ неприемлем для А в надключичных ямках и подмышечных впадинах, а иногда и по гигиеническим соображениям.
2. Непрямая (опосредованная) — с помощью инструмента для выслушивания (стетоскопом L=l2 см, фонендоскопом - обычно бинауральные). Звуки в большей или меньшей степени искажаются, но воспринимаются обычно более четко, т.к. с малого участка выслушиваются.
Правила аускультации:
1. В помещении должно быть тихо! Врач полностью сосредотачивается на “А”. В помещении должно быть тепло (чтобы больной не “дрожал” помехи) и мог находиться без рубашки, т.е. раздеться;
2. Положение пациента и врача удобное. Больной стоит или сидит. Тяжелобольных выслушивают в положении лежа на постели. Положение больного может меняться, например: в положении сидя или стоя лучше выслушивается диастолический шум аортальной недостаточности, а диастолический шум митрального стеноза — если больной лежит, особенно на левом боку;
3. Следует избегать выслушивания над поверхностью кожи имеющей волосы, либо смачивать водой;
4. Всегда пользоваться одним и тем же инструментам (стетоскоп, фонендоскоп). Врач должен плотно удерживать стетоскоп двумя пальцами и плотно прикладывать его к телу. Не рекомендуется прикасаться соединительной трубки во время аускультации.
Методика аускультации
Аускультацию легких проводят по определенному плану: инструмент ставят в строго симметричных точках правой и левой половин грудной клетки. Начинают спереди и сверху от надключичной и подключичной областей и постепенно перемещают стетоскоп вниз и в стороны на 3-4 см от выслушиваемой точки тела. Затем пациент поднимает руки вверх и по передним подмышечным линиям (слева и справа). Затем пациента поворачивают спиной.
-
Для увеличения выслушиваемой поверхности межлопаточного пространства больной по просьбе врача скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника;
-
Для удобства выслушивания подмышечных областей поднимает пациент руки вверх и ладони закладывает за голову.
Основные дыхательные шумы.
1. Везикулярное (альвеолярное) дыхание (В.Д).
2. Бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание — выслушивается над гортанью, трахеей и областью расположения крупных бронхов.
1. В.Д - выслушивается над всей поверхностью грудной клетки в местах прилегания легочной ткани. Это легкий дующий звук, который образуется при произношении буквы “Ф” в момент вдыхания воздуха или при питье чая из блюдца и присасывания жидкости губами. Выслушивается весь вдох и первая МЗ фазы выдоха.
Возникает в результате колебания альвеолярных стенок во время вдоха, т.к. альвеолы заполняются последовательно, то есть весь вдох.
Колебания альвеолярных стенок продолжаются и в начале выдоха, образуя короткую вторую фазу везикулярного дыхания, выслушиваемую только в первой 1/3 фазы выдоха.
В физиологических условиях везикулярное дыхание лучше выслушивается на передней поверхности грудной клетки ниже II ребра и латеральнее окологрудинной линии, а также в подмышечных областях и ниже углов лопатки, т.е. там, где в грудной полости располагается наибольшая масса легочной ткани.
Везикулярное дыхание ослаблено в области верхушек н в самых нижних отделах, где слой легочной ткани уменьшен и мощный слой мышц.
Хорошо выслушивается везикулярное дыхание в правой подлопаточной области;
2. Бронхиальное дыхание (Б.Д) хорошо выслушивается спереди — область рукоятки грудины, сзади — в межлопаточном пространстве на уровне III-IV грудных позвонков, в других местах в норме никогда Б.Д. не выслушивается т.к. звуки поглощаются легочной тканью. Это более грубый и громкий звук напоминает букву “Х” на выдохе, выдох больше и громче вдоха,
Бронхиальное дыхание возникает в гортани и трахее в период прохождения воздуха через голосовую щель.
Изменение везикулярного дыхания.
B.Д. может усиливаться или ослабевать;
-
Физиологическое
-
Патологическое
I. 1. Физиологическое ослабление В.Д.: укорочение вдоха и выдоха и ослабление дыхательного шума везикулярного дыхания, т.е. короче и тише. Наблюдается при;
1) утолщении грудной клетки
а) чрезмерного развития мышц;
б) повышена подкожная жировая клетчатка
2) поверхностное дыхание, т.к. меньше альвеол расправляются и тише звук.
2. Физиологическое усиление В.Д.: усиление вдоха и выдоха при;
1) тонкой грудной клеток
а) у астеников, у нормостеников — нормальное ВД.; у гиперстеников ослабленное ВД.
6) у детей — такое дыхание называют пуэрильным (от лат. puer — мальчик)
2) при тяжелой физической работе. Дыхательные движения при этом становятся более глубоким и частыми — форсированное дыхание.
Физиологическое ослабление и усиление ВД происходит одновременно в правой и левой половинах грудной клетки и в симметричных областях ее дыхание одинаково.
II. 1. Патологическое ослабление В.Д. При этом отмечался не только ослабление, но и укорочение фазы вдоха и выдоха: выдох иногда вообще не улавливается ухом.
1) такое ослабление ВД. наблюдается в начальной стадии крупозной пневмонии (отечность альвеол и ослабление их эластичности);
2) затруднение проведения звуковых волн от альвеол к поверхности грудной клетки;
а) гидроторакс;
б) пневмоторакс;
в) утолщение плевральных листков.
3) при недостаточном поступлении воздуха в альвеолы по воздухоносным путям;
а) механическое препятствие:
-
опухоли
-
инородные тела
-
ателектаз (независимо от причины)
6) при резком ослаблении вдоха:
-
воспаление дыхательных мышц;
-
межреберная невралгия;
-
перелом ребер
-
резкой слабости и адинамии
4) уменьшение общего количества альвеол и потери ими эластичности:
эмфизема легких.
5) ограничение дыхательной экскурсии: рефлекторного происхождения; при окостенении ребер.
2.Патологическое усиление ВД
1) усиление выдоха при затруднении прохождения воздуха по мелким бронхам и бронхиолам ( их просвета) — воспалительный отек слизистой оболочки или бронхоспазм.
2) усиление фазы вдоха и выдоха — жесткое дыхание (при бронхитах)
3) саккадированное (прерывистое) дыхание.
Это везикулярное дыхание, фаза вдоха которого состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незначительными паузами между ними. (Нервной дрожи в холодном помещении, патологии дыхательных мышц, при туберкулезном инфильтрате верхушек легких).
Патологическое бронхиальное дыхание (Б.Д,)
I. Громкое Б.Д. — при массивном участке уплотнения легочной ткани:
-
крупозная пневмония во II-ой стадии,
-
туберкулезная инфильтрация
-
инфаркт легкого
II. Тихое Б.Д.
-
при компрессионном ателектазе (жидкость или воздух в плевральной полости);
-
полость в легком (абсцесс, каверна - свободные от содержимого и сообщающиеся с бронхом)
Ш. Амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной полости диаметром 5-6 см., сообщающееся с крупным бронхом.
Рассмотрим дополнительные или побочные шумы:
-
хрипы;
-
крепитация;
-
шум трения плевры.
Хрипы — возникают при развитии патологического процесса в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого.
Хрипы бывают.
1. сухие;
2. влажные.
1. Сухие хрипы (с.х.) — механизм образования.
1) сужение просвета бронхов:
-
спазм гладких мышц бронхов;
-
набухание слизистой оболочки бронхов за счет воспаления.
2) скопление в просвете бронхов вязкой мокроты.
Сухие хрипы, характеристика:
1) выслушиваются на вдохе и на выдохе;
2) изменяются после кашля
3) усиливаются при форсированном дыхании;
4) высокие, дискантовые или свистящие — при сужении мелких бронхов;
5) низкие, басовые, гудящие или жужжащие — при сужении бронхов среднего и крупного калибра и скоплении в их просвете вязкой мокроты.
2. Влажные хрипы (в.х.) — образуются при скоплении жидкого секрета в бронхах {мокрота, отечная жидкость, кровь). Выслушиваются на. вдохе и выдохе, непостоянные (могут переходить в м,с,к, → при движении секрета). После кашля могут исчезать. В зависимости от калибра бронхов:
-
мелкопузырчатые хрипы - в бронхах мелкого калибра (высокочастотный, короткий звук);
-
среднепузырчатые хрипы — в бронхах среднего калибра;
-
крупнопузырчатые хрипы — в бронхах крупного калибра (громкий, низкочастотный звук).
Влажные хрипы в зависимости от характера патологического процесса в легких могут быть:
звучными или консолирующими - очаг поражения бронх — окруженный плотной тканью (при наличии туберкулезного инфильтрата или каверны в легком)
незвучными или неконсолирующими — бронхит — окружены непораженной легочной тканью или остром отеке легкого (острая левожелудочковая недостаточность)
Kрепитация (crepitatio — треск) — своеобразное потрескивание, возникающее при разлипании спавшихся альвеол, содержащих небольшое количество жидкого секрета. Крепитация — появляется только на высоте вдоха в виде треска и напоминает звук (трение волос о волос).
Возникает в начальную (1-ую) и конечную (III-ью) стадию крупозной пневмонии, инфильтративном туберкулезе, инфаркте легкого, застойных явлениях в малом круге кровообращения (острая левожелудочковая недостаточность).
Дифференциально-диагностические признаки крепитации и мелкопузырчатых хрипов:
1. Крепитация только на высоте вдоха, а м.х. на вдохе и выдохе;
2. После кашля крепитация не изменяется, а м. х. могут изменяться или исчезать;
3. Влажные хрипы продолжаются всю фазу вдоха, крепитация на высоте вдоха, одновременно в виде взрыва;
4. В.х. разнородны по своему характеру, а крепитация однородна;
Шум трения плевры (ш.т.п.)
В норме нет ш.т.п. — возникает при шероховатости или сухости листков плевры. Характер звука ш.т.п. напоминает:
1) шелест бумаги;
2) трение шелка;
3) трение кожи;
4) хруст снега, т.е. напоминает крепитацию или м.х.
Отличие ш.т.п. от м.х. и крепитации:
1. Кашель не меняет ш.т.п., а хрипы после кашля изменяют свой характер или исчезают;
2. При надавливании стетоскопом на грудную клетку ш.т.п. усиливается (т.к. сильнее трется плевра), и хрипы не меняются,
3. Крепитация выслушивается только на высоте вдоха, а ш.т.п. в обеих фазах дыхания;
4. При втягивании и последующем выпячивании живота при закрытом рте и зажатом носе ш.т.п. не исчезает (вследствие смещения диафрагмы и скольжении листков плевры), а крепитация и м.х. отсутствуют в виду отсутствия движения воздуха по бронхам;
5. Ш.т.п. — лучше выслушивается в подмышечных областях (по среднеподмышечной линии).
Плевроперикардиальный шум — шум трения плевры с перикардом, прослушивается не только в фазах вдоха и выдоха, но и во время систолы и диастолы сердца
Шум плеска Гиппократа. Шум плеска в грудной полости появляется при скоплении в плевральной полости одновременно жидкости и воздуха, т.е. гидропневмоторакс.
Бронхпневмония — проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Это эквивалент голосового дрожания.