Болезни сердечно-сосуд. системы / Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (греч. ischo задерживать, останавливать + haima кровь) - патология сердца, обусловленная острой или хронической рецидивирующей ишемией миокарда вследствие сужения или закупорки атеросклеротическими бляшками просвета коронарных артерий сердца либо в результате сопутствующих атеросклерозу тромбоза или спазма коронарных артерий.

К ишемической болезни сердца относят несколько самостоятельно рассматриваемых форм патологии, различающихся проявлениями и выраженностью последствий ишемии миокарда: стенокардию (ей противопоставляется безболевая форма ишемической болезни сердца); очаговую дистрофию, или повреждение, миокарда; инфаркт миокарда; диффузный (так называемый атеросклеретический, развившийся в исходе ишемической дистрофии при распространенном поражении коронарных артерий) и очаговый, или постинфарктный, кардиосклероз, включая аневризму сердца.

Этиология и патогенез. В основе ишемической болезни сердца всегда лежит коронарная недостаточность, обусловленная атеросклерозом коронарных артерий сердца, поэтому ее нельзя отождествлять с коронарной недостаточностью, которая может быть обусловлена и иными, чем атеросклероз, заболеваниями, например коронаритом. В то же время нельзя отождествлять ишемическую болезнь сердца и с атеросклерозом коронарных артерий, так как он не всегда сопровождается развитием коронарной недостаточности с ишемией миокарда.

Развитию ишемической болезни сердца способствуют многие внутренние и внешние факторы, получившие название факторов риска. К основным, или "большим", факторам риска относятся некоторые нарушения липидного обмена, обычно характеризующиеся высоким содержанием холестерина в крови (гиперхолестеринемия), артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, низкая физическая активность; длительное психоэмоциональное напряжение.

Основой патогенеза ишемии миокарда при всех формах ишемической болезни сердца является несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и питательных веществах и поступлением их по суженным коронарным артериям. Это несоответствие тем больше, чем уже просвет коронарных артерий и чем больше работа сердца; оно возрастает во время физической нагрузки, при психоэмоциональном напряжении, на фоне которых обычно появляются симптомы обострения ишемической болезни сердца. Важным патогенетическим фактором развития ишемии миокарда при ишемической болезни сердца может быть спазм коронарных артерий сердца. Этот фактор является ведущим в возникновении коронарной недостаточности у больных с минимально выраженным атеросклерозом коронарных артерий. В тех случаях, когда склероз и обызвествление стенок артерий препятствуют изменению их просвета, обострению коронарной недостаточности может способствовать спазм окольных (коллатеральных) сосудов, принимающих участие в кровоснабжении участка миокарда, подверженного ишемии. Большое значение в патогенезе коронарной недостаточности при ишемической болезни сердца имеют нарушения функции тромбоцитов и повышение свертываемости крови, что может ухудшать микроциркуляцию в капиллярах миокарда и приводить к тромбозу артерий, которому способствуют атеросклеротические изменения их стенок и замедление кровотока в местах сужения просвета артерий. Повторяющиеся и затяжные приступы стенокардии при обострении ишемической болезни сердца нередко обусловлены развитием тромбоза. При этом постепенно прогрессирующее сужение просвета пораженной артерии тромбом ведет к увеличению продолжительности болевых приступов, усилению ишемии миокарда и развитию в нем дистрофии вплоть до некроза.

Ишемия миокарда отрицательно отражается на функциях сердца - его сократимости, автоматизме, возбудимости, проводимости. Кратковременная ишемия обычно проявляется приступом стенокардии или ее эквивалентами: преходящим нарушением ритма, одышкой, головокружением или др. При этом в миокарде не успевают возникнуть сколько-нибудь выраженные морфологические изменения. Если ишемия длится 20-30 минут развивается очаговая дистрофия миокарда. Более длительная ишемия, особенно при закрытии коронарной артерии тромбом, завершается некрозом участка сердечной мышцы, подвергшегося ишемии, - инфарктом миокарда.

Диагностика основывается на оценке совокупности клин, проявлений, результатов исследований и изучения динамики электрокардиограммы; иногда необходимо использование эхокардиографии, радиоизотопных методов исследования сердца, мониторного наблюдения, различных способов функциональной диагностики сердечной деятельности и фармакологических проб. Наиболее характерны клин, проявления стенокардии в виде приступов загрудинной боли (давящей, сжимающей или жгучей с иррадиацией в шею, левую руку). Труднее распознать эквиваленты стенокардии и нетипичные ее проявления, когда больные не в состоянии точно охарактеризовать болевое ощущение. При безболевой форме ишемической болезни сердца диагноз ишемии миокарда, очаговой дистрофии и даже инфаркта миокарда иногда устанавливают только по данным электрокардиограммы.

В случае типичных болевых приступов большое значение имеет оценка их длительности и эффективности применения нитроглицерина. Для стенокардии характерна небольшая продолжительность приступов (обычно менее 5 минут, редко до 30 минут), высокая эффективность приема нитроглицерина под язык (боль купируется через 1-3 минуты), отсутствие динамики электрокардиограммы или кратковременные ее изменения во время приступа, отсутствие лейкоцитоза, увеличения степени оседания эритроцитов (СОЭ) и активности так называемых кардиоспецифических ферментов (отдельные фракции креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, аспарта-таминотрансферазы). При очаговой дистрофии (повреждении) миокарда болевой приступ продолжается обычно 20-30 минут; прием нитроглицерина приносит кратковременное и неполное облегчение. Во время болевого приступа и после него регистрируются изменения электрокардиограммы, характерные для мелкоочагового инфаркта миокарда, к-рые сохраняются от нескольких дней до 2-3 месяцев и при благоприятном течении заболевания бесследно исчезают. Показатели общего анализа крови и активность кардиоспецифических ферментов не изменяются, что помогает отличить очаговую дистрофию миокарда от мелкоочагового инфаркта уже в первые дни наблюдения за больным. При инфаркте миокарда боль продолжается от получаса до нескольких часов (а если присоединяется перикардит, то и несколько суток); она обычно более интенсивна, чем при стенокардии и очаговой дистрофии миокарда, не купируется приемом нитроглицерина. На электрокардиограмме (ЭКГ) выявляется типичная картина острой фазы инфаркта миокарда, которая в последующие дни и недели претерпевает характерные изменения. В первые 2 дня наблюдаются повышение температуры тела, нейтрофильный лейкоцитоз, нередко анэозинофилия. Активность кардиоспецифических ферментов возрастает. В последующие дни лейкоцитоз снижается, увеличивается степень оседания эритроцитов (СОЭ).

При обострении любой формы ишемической болезни сердца возможны нарушения различных функций сердца, в том числе сократительной. Наиболее часто они развиваются и наиболее выражены при инфаркте миокарда (наблюдаются отек легких, кардиогенный шок, различные аритмии сердца). Как крупноочаговый постинфарктный, так и диффузный кардиосклероз, формирующийся у больных с длительным течением ишемической болезни сердца, проявляются хроническими расстройствами ритма сердца (в том числе мерцательной аритмией), предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, нередко хронической сердечной недостаточностью.

Иногда необходима дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца с коронарной недостаточностью, обусловленной коронаритом, поражением устьев коронарных артерий при ревматических пороках сердца, сифилисе, а также с патологическими процессами, ведущими к сдавлению коронарной артерии извне (метастазы опухолей, массивные внутриперикардиальные спайки и др.), и врожденными аномалиями коронарных артерий. В таких случаях дифференциальный диагноз основывается на данных специального комплексного обследования больных, которое требует иногда применения сложных современных диагностических методов исследования, включая коронароангиографию.

Лечение. При ишемической болезни сердца применяют комплексное индивидуальное лечение, которое определяется формой болезни, фазой ее течения, особенностями клинических проявлений. Его назначает врач. Методы лечения и реабилитации больных ишемической болезнью сердца включают диету, лечебную физкультуру (ЛФК), подобранный режим физических тренировок, психотерапию, иногда физиотерапию, санаторное лечение. Из лекарственных средств используют препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде (блокаторы бета-адренергических рецепторов - анаприлин, тразикор и др.), антиангинальные средства из группы нитратов разной продолжительности действия (нитроглицерин, нитросорбид, сустак, нитронг, мазь "Нитро" и др.), препараты из группы антагонистов кальция (фенигидин, или коринфар), а также средства, препятствующие агрегации тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, трентал и др.), либо гепарин (при прогрессирующей стенокардии) , а в острейшей фазе инфаркта миокарда - фибринолитики (стрептаза и др.). При нарушениях ритма сердца назначают противоаритмические средства, при сердечной недостаточности - сердечные гликозиды, мочегонные средства.

Каждая медсестра должна уметь оказать неотложную помощь по купированию боли при всех формах ишемической болезни сердца. При стенокардии для этого обычно достаточно дать больному под язык 1-2 таблетки нитроглицерина (редко возникает необходимость в повторном приеме нитроглицерина через 5-7 минут). При стенокардии, обусловленной в основном спазмом коронарных артерий, не менее, а нередко и более эффективным бывает немедленное разжевывание больным одной таблетки (0,01 грамма) фенигидина (коринфара). При затяжном приступе болей (более 10 минут) и отсутствии эффекта от нитроглицерина необходимо подкожно, внутримышечно или внутривенно ввести наркотические анальгетики, например 1 мл 2% раствора промедола либо 1-2 мл 1% раствора морфина (или 1 мл 2% раствора омнопона) в сочетании с 1 мл 0,01% раствора атропина; при необходимости через 20-30 минут инъекцию делают повторно. В таких случаях к больному следует немедленно вызвать врача или бригаду скорой медицинской помощи.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца получает все большее распространение, особенно при тяжелом течении стенокардии. Наиболее эффективными являются операции, восстанавливающие нормальный кровоток в стенозированной или закупоренной коронарной артерии. К ним относятся аортокоронарное шунтирование и операция маммарно-коронарного анастомоза. В первом случае кровоток восстанавливают с помощью шунта, изготовленного из подкожной вены, один конец которого подшивают к аорте, а другой - к коронарной артерии ниже места ее сужения или закупорки. Во втором случае к такому же участку пораженной артерии подшивают дистальный отдел внутренней грудной артерии, расположенной на задней поверхности грудины.

Показания к хирургическому лечению уточняются данными коронарографии: операция целесообразна при стенозе основного ствола левой коронарной артерии, а также при стенозах или окклюзиях 2 или 3 крупных коронарных артерий. У 70-80% больных после операции отмечается значительное урежение или полное исчезновение приступов стенокардии, что позволяет вернуть их к нормальной жизни и труду. Хирургическое лечение применяют и в нек-рых случаях аневризмы сердца, развившейся в исходе инфаркта миокарда. Цель операции состоит в предупреждении развития сердечной недостаточности, обусловленной наличием аневризмы. Производят резекцию аневризмы; часто во время операции удаляют тромботические массы, находящиеся в полости аневризмы. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца проводят в условиях искусственного кровообращения в специализированных центрах сердечной хирургии.

Прогноз зависит от формы и тяжести течения ишемической болезни сердца. Он наиболее благоприятен при стенокардии с редкими, возникающими лишь при чрезмерной физической нагрузке приступами. Прогноз хуже при обширном, особенно повторном инфаркте миокарда, осложненном нарушениями ритма сердца и сердечной недостаточностью.

Профилактика направлена в основном на устранение факторов риска развития ишемической болезни сердца. В рамках первичной профилактики необходимы соблюдение диеты с ограничением животных жиров, поваренной соли и сахара, систематические занятия физической культурой, полное исключение курения, соблюдение режима труда и отдыха, а при наличии артериальной гипертензии или сахарного диабета их своевременное лечение. Вторичная профилактика основывается на индивидуальном подборе комплексной терапии и включает также мероприятия, относящиеся к первичной профилактике болезни. Больные ишемической болезнью сердца подлежат диспансерному наблюдению, в процессе которого средний медперсонал контролирует правильность выполнения больным рекомендаций врача, следит за эффективностью проводимого лечения (например, по частоте приступов стенокардии, их тяжести), отмечает изменения в течении болезни (появление одышки, аритмии и т. д.) и сообщает о них лечащему врачу. В.А.Богословский; Б.В.Шабалкин (кардиохирургия).