Медик учебник_1 / МЕТОДИЧКА Проведение медико-социологического мониторинга / Раздел 2

РАЗДЕЛ 2 ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ ЭТАП

На этом этапе составляется программа медико-социологического исследования, в которой определяется цель, задачи, объект; осуществляется логический анализ основных понятий и их интерпретация, выделяются показатели исследуемого явления, разрабатывается инструментарий (анкета, бланк), а также обосновывается выборка и выбор методов сбора и анализа собранной информации.

Кроме указанных выше основных блоков программы исследования, на организационном этапе должны быть проведены следующие мероприятия:

•  изучены документы, определяющие стратегию и тактику развития изучаемой сферы на ближайшую перспективу и регулирующие правовые и экономические отношения в исследуемой области;

•  проанализирована текущая ситуация в исследуемой сфере на основе использования официальной статистической информации с целью определения сфер повышенного внимания, а также изучения результатов ранее проводимых в данном направлении исследований;

•  разработан план проведения исследования с определением сроков, этапов работы и ответственных лиц;

•  размножен разработанный инструментарий.

2.1. Программа

Программа медико-социологического исследования - это изложение общей концепции в соответствии с основными целями и гипотезами исследования, с указанием правил процедуры, а также логической последовательности операций для их проверки. Содержание и структура программы медико-социологического исследования зависят от общей направленности, т.е. от главной цели исследовательской деятельности.

Исходным пунктом медико-социологического исследования является проблемная ситуация. Медико-социальные проблемы существенно различаются по своей масштабности. Одни не выходят за рамки определенного медицинского учреждения, другие затрагивают интересы целых регионов, больших социальных групп и общественных институтов. Наконец, на высшем уровне медико-социальная проблема затрагивает интересы и потребности всего общества в целом. Примером таких глобальных проблем российского общества, исследуемых на отдельной территории, могут быть следующие: хронический дефицит финансирования медицинских учреждений, низкий уровень заложенных в бюджет государственных средств на здравоохранение в целом, неэффективное распределение средств ОМС, невозможность в полном объеме реализовать права и обязанности субъектов системы ОМС, невозможность обеспечить реализацию принципа социальной справедливости и т.д.

Формулировка проблемы определяет выбор конкретного объекта исследования. Под объектом медико-социологического исследования понимают статистическую совокупность, состоящую из относительно однородных отдельных предметов или явлений (единиц наблюдения), взятых вместе в известных границах времени и пространства (например, субъекты ОМС).

Помимо объекта выделяется предмет изучения, то есть наиболее значимые, с практической или теоретической точки зрения, свойства объекта, которые подлежат непосредственному изучению (например, эффективность Московской городской системы ОМС).

Цели и задачи исследования взаимосвязаны, и при этом вторые являются способами достижения первых. Целью медико-социологических исследований может быть изучение здоровья населения, деятельности системы здравоохранения, эффективности функционирования системы ОМС. Для раскрытия поставленной цели необходимо определить задачи исследования, которые формулируются в соответствии с целью исследования и могут разделяться на основные и дополнительные. Например, для определения эффективности системы ОМС, необходимо изучить основные характеристики деятельности субъектов ОМС, эффективность их взаимодействия, выполнения обязательств, соблюдения прав и т.д.

Максимальная обоснованность, надежность и устойчивость информации, относящейся к решению этих задач, достигается путем выдвижения цепочки взаимосвязанных гипотез, относящихся к основным задачам, многократной проверкой и перепроверкой соответствующих исходных данных. Обоснованность гипотез проверяется путем непосредственного соотнесения с описанием полученных фактических данных.

Гипотеза - методологический инструмент, организующий процесс исследования и подчиняющий его строгой логике. Логическая конструкция гипотезы представляет собой условно-категорическое умозаключение «Если то ...». Первая посылка выдвигает условие, а вторая утверждает следствие из данного условия. Например, если деятельность субъектов системы ОМС согласована, то и ее общая эффективность находится на высоком уровне и т.д. Если исследование не подтверждает следствие, гипотеза опровергается, с другой стороны, подтверждение следствия не дает логических оснований для вывода о достоверности гипотезы.

2.2. Требования к выборке

Объектом медико-социологического исследования при изучении общественного мнения о состоянии системы ОМС и выполнении обязательств ее субъектов по обеспечению прав застрахованных являются, как правило, большие группы людей. Поэтому проведение сплошного опроса не всегда возможно. Проблема решается при помощи выборочного метода, позволяющего на основании опроса отдельных групп респондентов получать с высокой степенью точности информацию о генеральной совокупности всех единиц исследования, располагая сравнительно ограниченным объемом данных.

Тип и способы выборки зависят от целей медико-социологического исследования и его гипотез. Четкая формулировка гипотез и выбор конкретных целей способствуют определению правильных размеров выборки.

При организации и проведении медико-социологического исследования проводится обоснование численности выборочной совокупности, обеспечивающей необходимую точность и надежность выборки.

Необходимая численность выборочной совокупности тем больше, чем больше дисперсия, т.е. разброс исследуемого признака. Другими словами, при «однообразном» составе генеральной совокупности по исследуемому признаку требуется меньшее число респондентов и, наоборот, при большом «разнообразии» состава генеральной совокупности требуется больший объем выборки.

Определив необходимую численность выборки исследования, приступают к формированию конкретной выборочной совокупности, репрезентативной по отношению к генеральной.

Качество выборки зависит от трех условий:

• меры однородности социальных объектов по наиболее существенным для исследования характеристикам;

•  степени дробности группировок для анализа, планируемых в соответствии с задачами исследования;

•  целесообразного уровня надежности выводов предпринимаемого исследования.

Расчет выборки для исследования руководителей предприятий - организаций-страхователей при примерно известном объеме генеральной совокупности производится по следующей формуле:

где:

 n - объем выборочной совокупности, 

Δ - величина допустимой ошибки в долях,

 N - величина генеральной совокупности,

 t - коэффициент доверия (критерий достоверности), 

σ - дисперсия или мера рассеивания исследуемого признака, характеризующая величину отклонения от средних величин в генеральной совокупности.

Определение необходимого числа выборочных единиц происходит на основе следующих параметров: предельная ошибка выборки Δ = 0,05, коэффициент доверия t = 2, что обеспечивает высокую достоверность результатов пилотажного опроса в 95% случаев с предельной ошибкой ±5%. Отбор единиц наблюдения для участия в опросе проводится выборочным методом. При этом генеральную совокупность, например, составляют страхователи, состоящие на учете МГФОМС по состоянию на 1 сентября 2004 г. - 992 848 чел., при этом:

Дополнительно для повышения репрезентативности проводится квотирование выборки, при этом генеральная совокупность разделяется по округам и форме собственности предприятий.

Этапы квотирования выборочной совокупности:

1. Формируется база данных о страхователях, работающих в системе ОМС Москвы, распределенных по округам (см. Табл. 1).

2. Пропорционально количеству страхователей в каждом округе отбирается число необходимых единиц исследования.

3. Отобранное число страхователей делится по округам на основании информации о формах собственности предприятий (см. Табл. 2 и 3).

Для данного исследования нужно было опросить 400 респондентов (представителей страхователей). Учитывая специфику вопросов анкеты, были опрошены руководители предприятий и их заместители как лица с наиболее высоким уровнем компетентности в этой области.

Таблица 1. Распределение генеральной и выборочной совокупностей страхователей по округам

Округ	Генеральная совокупность			Выборочная совокупность
	страхователей		страхователей
	Количество (чел.)	%	Количество (чел.)
Центральный	355 648	35,8 5	143
Северный	96 871	9,7	39
Северо-восточный	80 326	8,2	33
Восточный	78 758	7,9	32
Юго-восточный	77 718	7,8	31
Южный	87 505	8,8	35
Юго-западный	73 484	7,4	30
Западный	79 533	8,1	32
Северо-западный
и Зеленоград	63 005	6,3	25
Всего	992 848	100	400

Таблица 2. Численность генеральной и выборочной совокупностей страхователей в зависимости от форм собственности

Форма собственности	Генеральная совокупность (%)	Выборочная совокупность (чел.)
Государственная	18	72
Смешанная	18	72
Частная	64	256
Всего	100	400

При проведении опроса для репрезентативности выборки учитывалась также необходимость того, чтобы в каждой группе по округам и форме собственности были представлены руководители разных по численности работников предприятий (организаций)

1) до 10 чел., 2) от 10 до 100 чел., 3) от 100 до 300 чел., 4) от 300 до 500 чел., 5) от 500 до 1000 чел., 6) свыше 1000 чел. Таблица 3. Распределение генеральной и выборочной совокупностей страхователей в зависимости от округа и формы собственности 2.3. Первичное измерение социальных характеристик Достоверность результатов исследования зависит от многих составляющих, начиная с того, насколько обоснована его общая концепция и все компоненты теоретико-методологического раздела программы, а далее - от качества исходных данных, системы их отбора. Одна из возможных систематических ошибок - отсутствие «разброса» информации по шкале, т.е. при опросе все ответы концентрируются в позитивном или только в негативном полюсе шкалы. Это может быть показателем единодушия оценок или результатом того, что какой-то пункт сформулирован с сильным нормативным давлением на опрашиваемых. Другой причиной может быть незначительное различие в формулировках между рядом пунктов. Проба анкеты («пилотаж»), В обычном «пилотаже» исследователь сначала тщательно анализирует сконструированный опросный лист по всем критериям, а затем апробирует на опытной группе респондентов (30-50 чел.). К типичным недостаткам, обнаруживаемым путем пилотажного исследования, относятся: • Нелогичность и пропуски в ответах, отсутствие порядка в комментариях на открытые вопросы. Причина - исследователь не учел различий в уровне культуры, компетентности и образования опрашиваемых. •  Ответы типа «все или ничего», т.е. при многочисленных вариантах ответы группируются только в одном месте. Это результат стереотипных формулировок или неравного членения содержания ответов на предложенный вопрос; один вариант включает в себя остальные

•  Большой процент отвечающих «не знаю», «затрудняюсь ответить», «нет ответа» (превышает 5-7 % численности опрошенных) говорит о том, что: а) вопрос или варианты ответов туманны, непонятны; б) слишком сложны для аудитории, не отвечают ее опыту и знаниям; в) суждения не расчленены на более простые составляющие.

•  Множество дополнительных комментариев и замечаний к вопросам, где они не предусмотрены; в закрытых вопросах не полностью развернуто содержание возможных ответов.

•  Значительное число респондентов, уклоняющихся от участия в опросе (больше 5%), может свидетельствовать о недостаточной общительности интервьюера, его низкой квалификации, неудачном построении анкеты (трудные вопросы расположены близко к началу) или о неблагоприятной ситуации опроса.

Подготовительный этап занимает, как правило, около 60% всего времени исследования.

7