Глава 2
ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
2.1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОБЩЕЙ МЕДИЦИНЕ И ВРАЧЕ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
Врачи общей практики (семейные врачи) являются представителями уникальной в своем роде медицинской специальности1, которая называется “общая практика (семейная медицина)”.
В соответствии с определением Немецкого объединения общеймедицины (ОЕОАМ):
|
Общая медицина - это долгосрочное медицинское обслуживание здоровых и больных людей, независимо от возраста и пола, при котором особое внимание уделяется всестороннему изучению личности, ее семейного и социального окружения 69]. |
Общее определение предмета общей медицины расшифровывают следующие частные определения:
Общая медицина осуществляет непрерывное обслуживание больных и здоровых пациентов, используя при этом обширные, но неглубокие медицинские знания. Кроме того, в компетенцию врача общей практики входит много немедицинских проблем его пациентов;
Общая медицина занимается болезнями, которые чаще всего относятся к другим, конкретным, разделам медицины. Иначе говоря: врач общей практики должен понемногу (по меньшей мере) знать обо всем;
Общая медицина выполняет сортировочную функцию, отделяя “банальные” заболевания от тяжелых. Пациенты с серьезными заболеваниями обычно направляются к специалистам. В английском языке эта функция передается понятием “gate-kеерег” (привратник);
Общая медицина выполняет координирующую и консультативную функцию во всей системе медицинского обслуживания. Под этим подразумевается, что врач общей практики консультирует своего пациента и координирует лечение, даже если его направляют в больницу или к специалисту. Врач общей практики - советник и консультант по всем медицинским вопросам;
Врач общей практики - это и семейный врач (врезка 2.1). Нередко он обслуживает всю семью, знает ее проблемы, а с некоторыми членами семьи знаком годами и десятилетиями. Причины болезней, переживаний и страданий часто зависят от семейных и социальных отношений членов семьи. Врач общей практики является собеседником и советником по вопросам, которые выходят далеко за рамки медицины. Эта функция в деятельности врача общей практики рассматривается как центральная.
|
Врезка 2.1. Врач общей практики и семейный врач – идентичные понятия? Некоторые эксперты считают, что между врачом общей практики и семейным врачом существуют некоторые отличия. Специальность врача общей практики не предусматривает исключительно посемейного обслуживания. Это специалист, который предоставляет медицинскую помощь отдельным лицам, семьям и населению. Деятельность же семейного врача жестко ориентирована на посемейное обслуживание. Вольфганг Эверт трактует семейную медицину как часть общей медицины, которая включает в себя врачебное и оздоровительное обслуживание семей и подобных им групп в соматическом, психическом и социальном аспекте. Однако, в Европе термины “общая практика" и “семейная медицина" используются как синонимы. Практически как синонимы употребляются понятия “семейный врач", “врач общей практики", “домашний врач", “врач общей медицины" [69, 121, 149]. В данном пособии определения “врач общей практики" (ВОП) и “семейный врач" употребляются как синонимы, в соответствии с Европейской трактовкой данных терминов. |
Общая медицина отличается непрерывным обслуживанием - независимо от того, болен человек или нет. Это определение тесно связано с предыдущим, однако акцент ставится не на отношениях в семье. Главным здесь является то, что общая медицина обслуживает не только больных, но и здоровых людей - например, профилактика или помощь в организации здорового образа жизни;
Общая медицина ставит в центре внимания не одномерность болезни пациента, а многомерную совокупность медицинских, психологических и социальных факторов его нездоровья;
Общая медицина придает большое значение взаимоотношениям врача и пациента, которые являются фундаментом, как для диагностической, так и лечебной работы:
Благодаря многомерности подхода к нездоровью, так же как и в силу особого значения взаимосвязи врача и пациента, на принятие решения в общей медицине сильно влияет субъективный фактор;
В общей медицине большую роль в принятии диагностических и терапевтических решений играет пациент [69].
Общая практика может развиваться в рамках различных систем здравоохранения, но для нее характерны следующие черты 121:
Всеобщность.
Помощь, оказываемая семейными врачами, не лимитирована определенными категориями населения; она предоставляется каждому человеку, независимо от его возраста, пола, социальной принадлежности, расы или религии. Эта особенность присуща ей также в том плане, что ни одна жалоба или медицинская проблема (любого характера) пациента не может быть оставлена без внимания.
Доступность.
Имеется свободный доступ к службам общей практики с минимальными сроками ожидания. Этот доступ должен обеспечиваться как в географическом, так и культурном плане, и не ограничиваться финансовыми факторами.
Интегрированность.
Общая практика включает в себя лечебную и реабилитационную помощь, а также укрепление здоровья и профилактику болезней.
Постоянная основа.
Общая практика не ограничивается только частным случаем оказания помощи или каким-либо заболеванием, а обеспечивает больным индивидуальную медицинскую помощь на долговременной основе в течение продолжительного периода их жизни.
Бригадный подход.
Для того чтобы достичь всех этих целей, семейный врач должен работать в составе хорошо функционирующей, многодисциплинарной бригады.
Целостность.
Медицинские проблемы человека, семьи и общества должны рассматриваться в аспекте физических, психологических и социальных перспектив.
Персональный характер.
Общая практика, прежде всего, ориентирована на личность, а затем уже на болезнь. Она основана на личностных взаимоотношениях между пациентом и врачом.
Ориентированность на семью.
В общей практике проблемы изучаются в контексте семьи и социальных контактов человека.
Ориентированность на обслуживаемый контингент.
Проблемы пациента следует рассматривать в контексте его/ее жизни в местных условиях (общине). Семейный врач должен быть в курсе проблем обслуживаемого населения на местном уровне, сотрудничать с другими профессиональными работниками и службами других секторов, а также с группами взаимопомощи с целью разрешения местных проблем медико-санитарного плана.
Скоординированность.
Хотя подавляющее большинство медицинских проблем пациентов при первом контакте может быть решено семейным врачом, однако в некоторых случаях возникает необходимость направлять пациентов на консультации. Семейному врачу следует сообщать пациенту о результатах таких консультаций. Ему следует также информировать пациентов обо всех имеющихся службах и как ими пользоваться наилучшим способом, а также быть координатором по всем советам и назначениям, которые получает пациент.
Доверительность.
Пациенты должны ожидать соблюдения полной конфиденциальности со стороны своих семейных врачей, а также конфиденциальности в том, что касается всей информации о них.
Адвокатская функция.
Семейному врачу следует во всех случаях быть “адвокатом” пациента по всем вопросам, связанным с его здоровьем, а также в его отношениях со всеми другими поставщиками медицинской помощи.
В то же время общая медицина является уникальной медицинской специальностью [148], поскольку она:
Имеет дело с недифференцированными заболеваниями и диагнозами на ранней стадии симптоматики;
Использует простую технологию;
Ставит в центр внимания человека;
Определяет проблемы только при взаимном согласии пациента и врача;
Обеспечивает последовательность помощи;
Имеет профилактическую направленность;
Постоянно пересматривает свои подходы;
Селективно использует ресурсы;
Побуждает тщательно планировать свое время;
Несет ответственность за здоровье всей общины;
Требует высокого искусства в общении с людьми.
Таким образом, специфику общей медицины составляет всеохватывающее, т.е соматическое, психическое и социокультурное консультирование и обслуживание людей - как больных, так и здоровых, для которых посещение врача общей практики является первым контактом с системой здравоохранения. Обязательным условием и особенностью такого типа медпомощи является продолжительность связей между врачом и пациентом, что позволяет ближе познакомиться с последним, понять его отношение к болезни, постигнуть семейные и социальные аспекты жизни пациента. В результате проблема болезни превращается в один из аспектов более масштабной и сложной проблемы - проблемы нездоровья, а учет многомерности (медицинского, социального и психологического аспектов) нездоровья в ряде случаев приводит к выводам, которые значительно отличаются от таковых, полученных при одностороннем медицинском подходе. Поставив в центр внимания человека с его как медицинскими, так и немедицинскими проблемами, общей медицине удается эффективно решать ряд проблем, с которыми другие клинические дисциплины справиться не могут [69].
Общепринятое определение понятия “врач общей практики” сформулировано в 1974 году в Лейвехорсте (Голландия) группой экспертов, созданной по решению Второй Европейской Конференции по изучению ОбщейПрактики:
|
Врач общей практики - это лицензированный выпускник медицинского высшего учебногоучреждения, который обеспечивает индивидуальную первичную и непрерывную медицинскую помощь для отдельныхлиц, семей и населения, независимо от возраста, пола иливидазаболевания. |
Основные функции врача общей практики были определены Европейским союзом врачей общей практики (European Union of General Practitioners) в 1984 году:
Врач общей практики:
Принимает своих пациентов в амбулаториях, дома и в отдельных случаях в клинике или стационаре;
Ставит ранний диагноз;
Изучает и обобщает физические, психологические и социальные факторы при рассмотрении проблемы здоровья и болезни;
Принимает первичное решение по всем проблемам, возникающим перед ним, как врачом;
Осуществляет постоянный надзор за больными с острыми, хроническими заболеваниями или теми, которые находятся в терминальном состоянии;
Использует предоставленные возможности для дальнейшего сбора информации и построения доверительных отношений, которые могут быть использованы в профессиональном плане;
Практикует в сотрудничестве как с коллегами-медиками, так и со специалистами немедицинских специальностей;
Знает как и когда назначить лечение, провести профилактику и обучение, как улучшить состояние здоровья как самого больного, так и его семьи;
Осознает свою ответственность перед общиной [45, 74].
Основной характеристикой врача общей практики в большинстве стран мира является предоставление первичной медико-санитарной помощи всем членам семьи в соответствии с сертификатом деятельности. Спектр услуг, которые предоставляет врач общей практики, включает в себя общую профилактику, диагностику, лечение наиболее распространенных заболеваний у пациентов независимо от их возраста и пола, предоставление экстренной и неотложной медпомощи, первую помощь, перинатальную помощь, реабилитацию пациентов, часто - малую хирургию и выполнение определенных медицинских манипуляций.
Особенностью лечебно-диагностической работы в общей врачебной практике является то, что во время диагностики и терапии семейный врач наиболее часто использует достаточно простые и недорогие исследовательские приемы и лечение.
По данным исследований немецких общеврачебных практик (таблица 2.1), самой весомой составляющей диагностического процесса у ВОП является опрос и сбор анамнеза.
Таблица 2.1
Диагностические и терапевтические мероприятия при контакте ВОП с пациентами2
|
Диагностика |
Терапия | ||
|
Опрос во время беседы |
30,5 |
Выписка рецептов |
50,7 |
|
Инъекции |
13,0 | ||
|
Целенаправленный сбор анамнеза |
17,3 |
Консультации по здоровому способу жизни |
10,4 |
|
Отсутствие какой-либо терапии |
8,6 | ||
|
Физиотерапия |
7,6 | ||
|
Дополнительный сбор анамнеза при помощи технических приспособлений |
6,7 |
Врачебные вмешательства |
2,5 |
|
Выписка больничных листов |
2,5 | ||
|
Более крупные диагностические мероприятия |
4,2 |
Направления к специалистам |
2,4 |
|
Большие системные исследования |
0,5 |
Лечение, реабилитация |
1,0 |
|
Направление в больницу |
0,5 | ||
|
Психосоциальные мероприятия |
0,5 | ||
|
Консультации с узкими специалистами |
0,3 | ||
Анамнез в семейной медицине (врезка 2.2) собирается во время консультации; многое врач узнает из анамнеза жизни семьи, доверительных бесед с членами семьи, из сообщений окружения семьи. Специальные обследования используются очень мало. Из терапевтических мероприятий наиболее частое применяются прописывание лекарства, инъекции, беседы с пациентами, во время которых проводится разъяснительная работа и даются рекомендации [58, 69].
Деятельность врача общей практики имеет ряд существенных отличий как от участкового врача (терапевта, педиатра), так и от других клинических специальностей.
Сначала в сравнительном аспекте рассмотрим деятельность врача общей практики и участкового врача, в частности участкового терапевта.
Участковый терапевт рассматривался как центральная фигура в системе здравоохранения советского государства и организации лечебно-профилактической помощи населению.
|
Врезка 2.2 Анамнез в семейной медицине3
Структура семьи
Точка зрения семейного врача на ситуацию в семье
Трудности семьи
Нарушение функций или потеря в семье Отношение к здоровью
Социальная ситуация
Профессиональная ситуация
Экономическая ситуация
Отношение в семье к досугу
Готовность взаимодействовать с домашним врачом
|
Ему отводилась роль социально-медицинского интегрирующего начала, ведущего специалиста терапевтического профиля в деле организации и непосредственного предоставления лечебно-диагностической и профилактической помощи взрослому населению. Участковый терапевт предоставляет квалифицированную терапевтическую помощь больным в поликлинике и на дому, проводит лечебную, профилактическую, противоэпидемическую и санитарно-образовательную работу на территориальном участке.
Общность задач врача общей практики и участкового терапевта состоит в обслуживании конкретного контингента и проведении не только лечебно-профилактических, но и организационных мероприятий.
Предполагалось, что работа участкового терапевта с определенной постоянной группой лиц, то есть работа по территориально-участковому принципу, позволит организовать предоставление медпомощи на долговременной основе, упорядочить взаимоотношения врачей и пациентов, получить информацию о семье пациента и факторах риска, прогнозировать вероятность развития заболевания и заранее провести профилактические мероприятия [16, 79, 102, 108, 115, 129].
Но на практике вследствие неуправляемого процесса специализации и отсутствия действенных механизмов ответственности (экономической, моральной, правовой) за судьбу пациента, состояние его здоровья, профилактические и лечебно-диагностические функции участкового терапевта стали заменяться диспетчерскими. Участковый терапевт, встречаясь с нетерапевтическими заболеваниями, стал практически полностью передавать таких пациентов на лечение врачу соответствующей специальности, не отслеживая дальнейший ход лечения и состояние здоровья этих пациентов. Это вызвало снижение престижа врача первичного звена, отсутствие взаимной заинтересованности (врача и пациента) друг в друге, деперсонификацию ответственности за пациента. По данным исследователей из стран СНГ на уровне участкового терапевта больной удовлетворяет меньше половины своих потребностей, а другую часть 50-60% медицинских проблем решают узкие специалисты [37, 40].
Участковый терапевт предоставляет ПМСП населению, но его функции суженны по сравнению с теми, которые выполняет врач общей практики, предоставляя пациентам не только терапевтическую, но разнопрофильную лечебно-профилактическую помощь, помогая им в решении как медицинских, так и социальных проблем.
На расширение функций, которые выполняются врачом общей практики по сравнению с участковым терапевтом, как на основное отличие между ними указывают отечественные и зарубежные исследователи. Расширение диапазона функций происходит за счет введения дополнительных видов и объемов медпомощи в узкопрофильных направлениях (ЛОР болезни, глазные болезни, неврологическая патология и другие), а также за счет расширения контингента, который обслуживается - предоставление медпомощи не только взрослому населению, но и детям, подросткам [11, 20, 37, 64, 115].
К обязанностям врача общей практики помимо функций, характерных для участкового терапевта, входит также предоставление консультативной помощи семье по разным вопросам, связанным с организацией и предоставлением медико-социальной помощи. Семейный врач является одновременно и врачом и социальным работником. Эту специфическую для общепрактической медицины функцию называют социально-посреднической [68, 69].
Институт семейного врача позволяет на практике воплотить в жизнь принцип долгосрочного обслуживания пациентов и связанные с этим преимущества. Зарубежные авторы отмечают, что в отличие от терапевта врачи общей практики вследствие специфики своей деятельности быстрее собирают анамнез, проводят меньшее физикальных и лабораторных исследований [11].
Российские ученые, сравнивая работу участковых терапевтов и врачей общей практики, обслуживающих население Томской области, пришли к заключению, что ВОП реже направляют пациентов в биохимическую лабораторию, на ультразвуковые исследования, в физиотерапевтический кабинет, в 2,2 раза реже направляют своих пациентов на консультации к узким специалистам. Обоснованность дополнительных исследований и консультаций намного выше у врачей общей практики, чем у участковых терапевтов [57].
Существенным отличием ВОП от участковых терапевтов является и то, что, направляя своих пациентов к узким специалистам, они не передают их на лечение другим врачам (выполняя вышеупомянутую диспетчерскую функцию), а лишь используют их услугами и продолжают все время вести динамическое наблюдение за больными [1].
В профессиональных медицинских кругах существует также точка зрения, что расширение границ первичной помощи - от непрофильной терапевтической к общей практике - является шагом назад и приведет к снижению качества медицинского обслуживания, будет оказывать содействие развитию "фельдшеризма". Основным аргументом при этом является большое количество известных сейчас медицине заболеваний, разнообразие их проявлений и форм профессионального вмешательства на разных стадиях заболевания. Один специалист, согласно позиции скептиков, не способен усвоить и постоянно обновлять такие колоссальные объемы информации, овладеть необходимыми привычками. Изложенная точка зрения справедлива только на первый взгляд и является по сути схоластической, поскольку общая практика, как и любая другая медицинская дисциплина, имеет специфическое поле профессиональной деятельности, определенное содержание и сферы вмешательства [37].
Общая практика не перечеркивает положительных моментов обслуживания население участковыми службами и не вытесняет участковых врачей из сферы предоставления медицинских услуг. Это не возвращение к “фельдшеризму" и не категоричная альтернатива участковому терапевту и педиатру, а своеобразная эволюционная форма развития первичной помощи, следующий шаг на пути оптимизации организации ПМСП. Возможны различные промежуточные формы перехода от обслуживания населения участковыми службами до его обслуживания семейными врачами.
Об успешном сосуществовании традиционных для постсоветского пространства организационных форм предоставления первичной помощи в лице участковых терапевтов и педиатров, переходных форм и обслуживания населения семейными врачами свидетельствуют результаты экспериментов проведенных в Томске, Самаре, а также в Львове [11, 24, 57].
Общепрактическая медицина существенным образом отличается и от узкопрофильных клинических специальностей. Ее специфика состоит во всеохватывающем, т.е соматическом, психическом и социокультурном консультировании и обслуживании людей - как больных, так и здоровых, а обязательным условием и особенностью такого типа медпомощи является продолжительность связей между врачом и пациентом.
Поэтому проблема болезни в общей практике превращается в один из аспектов большей по масштабу и сложности проблемы - проблемы нездоровья. Учет многомерности нездоровья (медицинского, социального и психологического аспектов) в ряде случаев приводит к выводам, значительно отличающимся от полученных при одностороннем медицинском подходе, характерном для клинического медицинского обслуживания. Поэтому процесс принятия решений в общей практике можно определить как “многомерный", а в клинической сфере скорее всего как “одномерный" (таблица 2.2).
Таблица 2.2
Области принятия решение в общемедицинской и клинической сферах4
|
Характеристики |
Общая медицина |
Клиника |
|
Понимание болезни |
Нездоровье: медицинский, психический и социальный аспекты |
Болезнь: медицинский аспект |
|
Спектр болезни |
Очень широкий, что не всегда описывается с помощью диагноза |
Чаще всего узкий |
|
Вариации в рамках диагноза |
Значительны |
Незначительны |
|
Роль пациента |
Активная |
Пассивная |
|
Взаимоотношения “врач-пациент" |
Центральное значение |
Подчиненное значение |
|
Лимит времени |
Частоимеется время подождать с принятием решения |
Максимально быстрое принятие решения, чаще всего нет времени для ожидания |
Таким образом, общепрактическая медицина имеет специфическую особенность организации своей деятельности, в подходах к решению проблем пациентов, которые отличают ее от традиционных участковых служб и узких клинических специальностей.