Добавил:
Upload
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:attachments_30-01-2012_16-34-19 / микозы
.txt Отрубевидный, или разноцветный, лишай
Этиология и патогенез. Возбудитель — Pityrosporum orbiculare или Malassezia furfur — располагается в роговом слое эпидермиса и устьев фолликулов.
Контагиозность заболевания незначительна.
Клиника и течение. На пораженных участках кожи образуются невос¬палительные желтовато-коричневато-розовые пятна, начинающиеся с устьев волосяных фолликулов и постепенно увеличивающиеся в раз¬мерах. Сливаясь между собой, они занимают значительные участки кожи. Пятна имеют микрофестончатые края. Постепенно цвет пятен становится темновато-бурым, иногда они принимают цвет «кофе с мо¬локом». Эта смена оттенков цвета послужила основанием к названию болезни («разноцветный лишай»). Пятна не выступают над уровнем ко¬жи, обычно субъективно не беспокоят (иногда бывает незначительный зуд), сопровождаются муковидным шелушением (отсюда и другое наз¬вание — отрубевидный лишай), легко выявляемым при поскабливании.
Пятна разноцветного лишая располагаются обычно без всякой сим¬метрии. Излюбленная локализация — кожа груди и спины, реже эле¬менты отмечают на коже шеи, живота, боковых поверхностях туловища, наружной поверхности плеч. В последнее время при использовании для диагностики заболевания ртутно-кварцевой лампы с увиолевым стек¬лом (лампа Вуда, см. ниже) пятна разноцветного лишая стали довольно часто (особенно при распространенном процессе) обнаруживать и на коже волосистой части головы, но без поражения волос. Возможно, это одна из причин частых рецидивов заболевания, несмотря на кажущуюся успешность терапии. Солнечные лучи могут приводить к быстрому излечению; тогда на местах бывших высыпаний разноцветного лишая кожа не загорает и выявляются белые пятна (псев¬долейкодерма).
Диагностика затруднений не представляет. При затруднении в диаг¬ностике прибегают к вспомогательным методам. Используют йодную пробу Бальцера, Можно пользоваться феноме¬ном «стружки» (симптом Бенье): при поскабливании пятен предметным стеклом в результате разрыхления рогового слоя верхние слои чешуек отслаиваются. Для выявления клинически скрытых очагов поражения пользуются ртутно-кварцевой лампой, лучи которой пропускают через стекло, импрегнированное солями никеля (фильтр Вуда). Исследование проводят в затемненной комнате, где пятна отрубевидного лишая флю¬оресцируют темно-коричневым или красновато-желтым светом.
Отрубевидный лишай иногда приходится дифференцировать с сифи¬литической розеолой (розеола розового цвета, не шелушится, исчезает при надавливании; учитывают другие симптомы сифилиса и положи¬тельные серологические реакции), розовым лишаем Жибера (розовые пятна располагаются по линиям натяжения кожи Лангера, имеют ром-бовидную или слегка удлиненную форму и в центре своеобразно шелу¬шатся наподобие папиросной бумаги — «медальоны»).
Лечение разноцветного лишая основано на применении кератолити-ческих и противогрибковых препаратов. При ограниченных формах используют наружные антимикотические средства: кетоконазол, бифо-назол, клотримазол, тербинафин и др.
При распространенных формах и отсутствии эффекта от местной терапии назначают системные антмикотики: итроконазол по 100 мг/сут после еды в течение 15 дней или по 200 мг/сут в течение 7 дней. Флуко-назол назначают по 150 мг 1 раз в неделю в течение 4—8 нед.
Профилактика.
Во время лечения необходимо проводить дезинфекцию нательного и постельного белья, одежды больного кипячением в 2% мыльно-содо¬вом растворе и проглаживанием утюгом с пароувлажнителем. Головные уборы достаточно прогладить с изнанки утюгом с пароувлажнителем.
Эпидермофития
Эпидермифития — контагиозное грибковое заболевание поверхностных слоев гладкой кожи и ногтевых пластинок, вызываемое грибами рода эпи-дермофитонов. Волосы не поражаются. Различают эпидермофитию крупных складок, или паховую, и эпидермофитию стоп.
Эпидермофития крупных складок, или эпидермофития паховая Этиология. Возбудитель — гриб Epidermophyton inguinale Sabouraud (Е. bloccosum).
Эпидемиология. Заражение происходит в банях, при пользовании общей ванной, мочалками. Возбудитель может попадать к человеку через общее белье, клеенки, подкладные судна, термометры, полотенца, губки. В спортзалах — через маты и спортивный инвентарь.
Патогенез. Заболеванию способствуют повышенная потливость пахо-во-бедренных складок и подмышечных впадин, особенно у тучных людей и больных диабетом, увлажнение кожи компрессами. Чаще болеют муж¬чины, дети и подростки болеют редко.
Клиника и течение. Очаги поражения локализуются в бедренно-мошо-ночных складках, на внутренней поверхности бедер, лобке, в подмышеч¬ных впадинах. Иногда патологический процесс может распространяться на кожу груди, живота (между складками кожи у тучных лиц), на кожу под молочными железами у женщин и т.д. Сначала появляются красные воспалительные шелушащиеся пятна диаметром до 1 см. В результате их периферического роста образуются крупные овальные очаги с гипере-мированной, мацерированной поверхностью и приподнятым отечным краем, иногда покрытым пузырьками, корками и чешуйками (рис. 32). В дальнейшем очаги могут сливаться друг с другом, образуя обширные, имеющие «географические» очертания участки поражения до 10 см и более. Центр очагов постепенно бледнеет и слегка западает. По краям имеется бордюр из отслаивающегося мацерированного эпидермиса. Больных беспокоит легкий зуд, который в периоды обострения усили¬вается. Начинается заболевание, как правило, остро, но затем принима¬ет хроническое течение и может длиться многие месяцы и годы с перио¬дическими обострениями (особенно в жаркое время года и при сильном потоотделении). В прошлом авторы по сходству клинической картины с экземой называли это заболевание «окаймленной экземой» {eczema marginatum).
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании типичной клини¬ческой картины, локализации процесса, острого начала, хронического
течения, нахождения нитей септи-рованного мицелия при микроско-пировании соскоба с поверхности очагов (для исследования лучше брать отслаивающийся эпидермис по периферии поражения). С эрит-размой дифференцируют на осно¬вании разницы в клинической кар¬тине и течении. Поверхностные дрожжевые поражения, имеющие сходную клиническую картину, отличают по данным микроскопии соскоба с поверхности оча¬гов, а рубромикоз — по данным культурального исследования.
Лечение. Применяют кремы кетоконазол, клотримазол, оксикона-зол, тербинафин, эконазол, циклопирокс и др. 2 раза в сутки в течение 3-5 нед. При острых воспалительных явлениях целесообразно исполь¬зование комбинированных мазей, состоящих или противогрибковых и кортикостероидных препаратов: микозолон, травокорт и др.
Профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, устранении повышенной потливости, дезинфекции белья и одежды.
Трихомикозы
Трихомикозы включают трихофитии, микроспорию и фавус.
Трихофитии (trichophytiae). В группу трихофитии включены поверх¬ностная трихофития (волосистой части головы, ногтей и гладкой кожи), хроническая трихофития с поражением волос, гладкой кожи и ногтей и инфильтративно-нагноительная трихофития.
Этиология. Возбудители поверхностной и хронической трихофитии — антропофильные грибы, поражающие гладкую кожу, волосы и ногти.
Эпидемиология. Инфицирование антропофильными грибами Tr. en¬dothrix происходит при непосредственном контакте больных со здоро¬выми (прямой путь) или через предметы, бывшие в употреблении у больных.
Клиника и течение. Различают поверхностную трихофитию волосис¬той части головы, гладкой кожи и ногтей.
Поверхностная трихофития волосистой части головы может быть мелкоочаговой и крупноочаговой. После короткого инкубационного периода (6—7 дней) возникают очаги без резких воспалительных явлений, с неровными, нечеткими границами, неправильной округлой формы, покрытые белесоватыми отрубевидными чешуйками. По периферии очагов иногда могут располагаться пузырьки, пустулы, корочкию Субъективных жалоб больные не предъявляют. Без лечения заболевание может длиться годами и перехо-дить в хроническую трихофитию (у женщин) или самоизлечиваться (чаще у мужчин).
Поверхностная трихофития гладкой кожи чаще возникает на коже лица, шеи, предплечий и туловища, хотя может наблюдаться и на любых других участках кожи. Очаги хорошо очерчены, несколько приподняты над уровнем кожи, округлых или овальных очертаний, имеют по краям небольшой пятнистый или узелковый валик, на котором могут быть мелкие пузырьки и корочки . В центре очага происходит раз¬решение патологического процесса, поэтому он более бледно окрашен и шелушится. Сливаясь между собой, очаги образуют причудливый рису¬нок. Субъективно возможен нерезкий зуд. В процесс могут быть вовле¬чены пушковые волосы, что затягивает излечение. Поверхностной три¬хофитией гладкой кожи болеют преимущественно дети.
Трихофития ногтей. распространяется на всю пластинку, которая утолщается, становится рыхлой, крошится, приоб¬ретает серовато-грязный цвет. Отмечается подногтевой гиперкератоз.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Поверхностную три¬хофитию волосистой части головы приходится дифференцировать прежде всего с микроспорией и фавусом волосистой части головы. Реша¬ющими в диагностике трихофитии являются низко обломанные волосы («пеньки»), значительное количество сохранившихся волос в очагах, от¬сутствие склонности очагов к слиянию, а также расположение спор_гриба внутри волоса (endothrix). Себорейная экзема и себорея кожи головы отличаются отсутствием ограниченных очагов, не сопровождаются пора¬жением волос, как трихофития, вызывают зуд и более выраженные вос¬палительные явления.
Дифференцировать поверхностную трихофитию гладкой кожи с мик¬роспорией гладкой кожи по клиническим проявлениям практически невозможно, так как воспалительная реакция и конфигурация очагов однотипны.
Диагноз легко установить при исследовании пораженных волос мик¬роскопически с помощью люминесценции, а также культурально.
Поражение на гладкой коже приходится дифференцировать с розо¬вым лишаем, себорейной экземой, кольцевидными формами псориаза. При трихофитии границы очагов резкие, четкие, по периферии есть отечный гиперемированный валик с пузырьками и корочками на нем, нити мицелия гриба.
Лечение больных трихофитией можно проводить как в стационаре, так и амбулаторно. При отсутствии противопоказаний назначают гризе-офульвин внутрь из расчета 12,5 мг/(кг*сут) (но не более 1 г) взрослым.
Наружно для гладкой кожи или волосистой части головы (ее бреют 1 раз в неделю) применяют кремы или мази (кетоконазол, бифоназол, клотримазол, оксиконазол или чередование аппликаций серно-салици-ловой мази* с 2% спиртовой настойкой йода — утром смазывание йодом, вечером мазью). Лечение обычно продолжается от 4 до 6 нед.
Микроспория
Среди дерматофитий микроспория является наиболее распространенным заболеванием, так как ее возбудитель обладает значительной вирулент¬ностью и широко распространен в почве, на растениях и у животных.
Этиология. Грибы, вызывающие микроспорию, принадлежат к ант-ропофильному и зооантропофильному видам. Этим обусловлены две клинические разновидности — поверхностная и инфильтративно-наг-ноительная микроспория.
Эпидемиология. Заражение антропофильными микроспорумами происходит при непосредственном контакте с больными или через вещи и предметы обихода, инфицированные грибами.
Патогенез. Преимущественные заболевания микроспорией детей объясняются дисбалансом гуморально-клеточных факторов иммунитета, недостаточной концентрацией бактерицидных компонентов сыворотки крови и снижением уровня фунгистазы в волосяных фолликулах у де¬тей до 14—15 лет.
Клиническая картина. При инфильтративно-нагноительной микро¬спории на волосистой части головы возникают крупные единичные отеч-но-инфильтративные очаги с четкими границами округлой или овальной формы, окруженные несколькими мелкими (дочерними) очажками вследствие аутоинокуляции. На очагах поражения все волосы обломаны на уровне 6-8 мм. На обломках видны муфточки или чехлики, состоящие из спор гриба и плотно покрывающие остатки обломанных волос. Кожа вокруг обломков застойно-гиперемирована, часто покрыта значительным количеством плотно прилегающих серых асбестовидных чешуек или чешуйко-корок. Глубокая нагноительная микроспория типа kerion сопровождается лихорадкой, недомоганием, лимфаденитом.Поражение гладкой кожи проявляется эритематозно-сквамозными высыпаниями правильно округлой или овальной формы с четкими грани¬цами. На валикообразно приподнятых краях с более выраженной отеч¬ностью можно видеть папуловезикулы, пустулы, серозно-гнойные корки, чешуйки. Центр очагов всегда несколько менее гиперемирован, часто в стадии разрешения. В этих случаях очаги приобретают кольцевидную форму. В период обострения процесса в центре очагов воспаление активи¬зируется, и тогда возникают ирисоподобные формы вписанных друг в дру¬га окружностей. При множественном распространении очаги сливаются (рис. 39). Поражение пушковых волос и фолликулов гладкой кожи прояв¬ляется лихеноидными папулами с гиперкератозом устьев фолликулов.На гладкой коже очаги хорошо контурируются, нередко образуя фигуры причудливых очертаний. Ржавый микроспорум нередко поражает изолированно гладкую кожу с поражением пушковых волос, что затрудняет излечение.
Поверхностная микроспория обусловлена антропонозным гри¬бом М. ferrugineum. На волосистой части головы процесс проявляет¬ся эритематозно-шелушащимися очагами неправильных очертаний с нечеткими краями. Волосы обла¬мываются высоко, на разных уров¬нях, но на поверхности очагов сохраняется значительное коли¬чество видимо здоровых волос. Обломки волос окружены плотно прилегающим футляром из спор гриба. Вокруг материнского очага вследствие отсева всегда видны мелкие элементы в виде розовато-ливидных мелких фолликулярных лихеноидных папул или эритема-тозно-сквамозных пятен.
При раздражении первичных очагов микоза нерациональной терапией или при повышенной реактивности организма на внедрение гри¬бов могут появляться вторичные аллергические высыпания — микиды.
Чаще микиды наблюдаются при трихофитии и микроспории, когда заболевание обусловлено зооантропофильными грибами. Микиды могут быть поверхностными (лихеноидными, эритематозными, эритемато-сквамозными, везикулезными) и более глубокими (узловатыми). Они локализуются как вблизи от очагов микоза, так и на большом отдале¬нии. Во вторичных высыпаниях обнаружить элементы гриба не удается. Клинико-морфологически дерматомикиды могут напоминать скарла-тино- и кореподобную сыпь, парапсориаз, розовый лишай и т.д. Появление дерматомикидов может сопровождаться головной болью, недомоганием, слабостью, повышением температуры и др.
Диагностика. Поражение гладкой кожи и волосистой части головы при всех формах микроспории выявляется на основе клинической симптоматики с учетом результатов микологического микроскопичес¬кого исследования, а также с использованием флюоресценции в лучах лампы Вуда.
Лечение. Наиболее эффективным средством лечения больных мик¬роспорией остается фунгистатический антибиотик гризеофульвин. Его назначают внутрь из расчета 22 мг/(кг-сут) 3 раза в день с чайной ложкой растительного масла до первого отрицательного анализа на грибы, затем в той же дозе 2 нед через день и еще 2 нед 2 раза в неделю.
Одновременно с приемом антибиотика внутрь проводится наружное лечение: волосы на голове сбривают 1 раз в неделю. Применяют кремы или мази (кетоконазол, бифоназол, клотримазол, оксиконазол или чере¬дование аппликаций 10% серно-3% салициловой мази со смазыванием очагов 2% спиртовой настойкой йода). Лечение обычно продолжается от 4 до 6 нед.
Кандидоз
Кандидоз — поражение кожи, слизистых оболочек, ногтевых пласти¬нок и внутренних органов, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida.
Этиология. Дрожжеподобные грибы рода Candida (Monilia) относятся к несовершенным грибам — дейтеромицетам (анаскоспоровым) и представляют самостоятельный род. Наиболее распространен в каче¬стве возбудителя вид С. albicans.
Клиническая картина. Многочисленные клинические варианты дрожжевых поражений разделяют на кандидозы поверхностные (канди¬доз гладкой кожи и слизистых оболочек, кандидозные онихии и парони-хии) и системные, или висцеральные. Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз некоторые авторы считают промежуточ-ной формой между поверхностным и висцеральным кандидозом. Отдель¬но выделяются кандидамикиды — вторичные аллергические сыпи.
Поверхностный кандидоз включает поражение гладкой кожи, слизис¬тых оболочек, онихии и паронихии. Заболевание гладкой кожи чаще начинается с поражения крупных складок (интертригинозный канди¬доз), где сначала формируются эритематозно-отечные очаги с везикула¬ми, серопапулами, пустулами, эрозиями с мокнутием. Участки поражения имеют четкие фестончатые края, окаймленные подрытым венчиком отслаивающегося эпидермиса. Поверхность эрозий гладкая, блестящая, местами мацерированная с белесоватым налетом. По пери¬ферии основных очагов в результате аутоинокуляции рассеяны отдельно расположенные, ограниченные отечно-эритематозные пятна, се-ропапулы, везикулы, пустулы. При распространении воспаления с крупных складок на прилегающие участки возникает кандидоз глад¬кой кожи. Выделяют эритематоз-нур и везикулезную формы. Пре¬обладание эритематозно-отечных очагов застойно-ливидной окрас¬ки с эрозивными участками, мок¬нутием свойственно эритематоз-ной форме. Преобладание серопа
пул, везикул, пузырей, пустул на фоне отечно-эритематозной, воспа¬ленной кожи свойственно везикулезной форме кандидоза.
Межпальцевые дрожжевые эрозии кистей или стоп между III и IV или IV и V щльцами кистей и/или стоп наблюдаются у детей школьного возраста и взрослых. В группу риска входят работники кондитерских производств или имеющие контакт с овощами и фруктами. У них возни¬кают очаги мацерации с отечно-застойной гиперемированной кожей, окаймленные подрытым отслоившимся ободком эпидермиса. По пери¬ферии основного очага наблюдаются отсевы в виде серопапул и везикул.
Кандидоз слизистых оболочек формируется в полости рта, на генита¬лиях. Клинические варианты процесса соответствуют особенностям локализации. Кандидоз слизистых оболочек полости рта (молочница) проявляется белесоватым «творожистым» налетом, крошковатой или легко снимающейся пленкой. После их удаления иногда выявляется эри¬тема, в редких случаях — эрозивная поверхность. Поражение слизистой оболочки рта может сочетаться с поражением языка, углов рта, красной каймы губ, миндалин.
Кандидоз углов рта (кандидозная заеда) и кандидозный хейлит неред¬ко сочетаются с дрожжевым поражением слизистой оболочки рта, кан-дидозным глосситом, но могут формироваться и самостоятельно. Процесс чаще возникает у детей и лиц пожилого возраста (заниженный прикус). Глубокая складка в углах рта и постоянная мацерация этих участков кожи слюной у детей, жующих жевательную резинку, и сни¬женный прикус у лиц, имеющих зубные протезы, создают благоприят¬ные условия для возникновения дрожжевой заеды. Кожа в углах рта становится воспаленной, мацерированной, влажной, покрытой белым, легко снимающимся налетом, после удаления которого обнажается красная гладкая эрозированная поверхность.
Дрожжевые паронихии и онихии чаще сочетаются с поражением глад¬кой кожи или слизистых оболочек, йо возможно и изолированное пора¬жение. Паронихии проявляется отеком, инфильтрацией, гиперемией валиков ногтя, отсутствием надногтевой кожицы (эпонихиум). Около¬ногтевой валик как бы надвигается на поверхность ногтя. Нередко паро¬нихии и онихии существуют одновременно. Внедрение грибов происходит с боковых участков околоногтевого валика, поэтому свободный край ногтя остается непораженным. Боковые края ногтя деформируются: они как бы срезаны. Поверхность ногтя также деформируется, имеет неодинаковую толщину. В острой стадии заболевания процесс сопро¬вождается болезненностью, иногда зудом. Кандидозный вульвовагинит, баланит и баланопостит развиваются изолированно или вместе с другими формами кандидоза. У девочек вуль-виты и вульвовагиниты сочетаются с уретритом, у мальчиков возможны баланиты и баланопоститы. При развитии кандидозного вульвита или вульвовагинита появляются диффузные отечно-гиперемированные очаги с белым точечным крошковатым налетом. Налет легко удаляется, и под ним обнажается эрозивная поверхность с серозным или серозно-гемор-рагическим отделяемым. Заболевание сопровождается зудом и болез¬ненностью, особенно выраженными при мочеиспускании.
Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз формиру¬ется в результате истощающих заболеваний у лиц с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, тяжелыми эндокринными рас¬стройствами. Переходу дрожжевой инфекции в хроническую форму способствуют лечение антибиотиками, длительное применение корти-костероидных гормонов, иммуносупрессоров.
Кандидоз висцеральный (системный)
Случаи распространенных комбинированных кандидозов с поражением внутренних органов, с развитием дрожжевого сепсиса стали регистри¬ровать во всех странах в связи с широким применением антибиотиков. Высказывают мнение, что в патогенезе висцеральных кандидозов имеет значение дисбактериоз с угнетением жизнедеятельности грамотрица-тельных палочек и кокков. В организме здорового человека антагонисты дрожжеподобных грибов рода Candida сдерживают их развитие.
Клиника и течение. При висцеральных кандидозах наиболее часто поражены слизистые оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечно¬го тракта, мочеполовых органов. Описаны дрожжевые поражения сер¬дечно-сосудистой и нервной систем, почек, печени, селезенки, бронхов и легких (пневмония), мозговой ткани, мышцы сердца, кровеносных сосудов и других органов. Висцеральный кандидоз может привести к септическому состоянию, которое иногда возникает и без предшест¬вующего поражения внутренних органов. О дрожжевом поражении внутренних органов следует думать тогда, когда заболевание принимает затяжное, вялое течение (пневмония, энтерит, колит, миокардит и др.), отмечается субфебрильная температура, неэффективны обычные методы лечения, состояние ухудшается при применении антибиотиков. Заподозрить висцеральныи кандидоз нередко помогает дрожжевое поражение видимых слизистых оболочек (особенно полости рта), ногтевых валиков и ногте¬вых пластинок, которое часто сопровождает поражения внутренних органов. Реже в этих случаях поражаются различные участки кожного покрова. Окончательно вопрос решается на основании результатов лабо¬раторных исследований.
Диагностика. Кандидоз диагностируют путем обнаружения дрожже¬подобных грибов в материале из очага поражения.
Лечение. При всех формах кандидоза следует прежде всего устра¬нить факторы, способствующие возникновению заболевания. Лече¬ние должно быть комплексным и включать противогрибковые препа¬раты системного и наружного действия, общеукрепляющие средства, а также санитарно-гигиенические мероприятия. При поражении глад¬кой кожи и складок проводят общее лечение противокандидозными препаратами.
Из антимикотиков системного действия наиболее эффективным (и наиболее токсичным) остается амфотерицин В.
Дифлюкан (флюконазол) назначают взрослым по 400 мг/сут
Итроконазол дают взрослым по 100—200 мг ежедневно во время еды.
Пимафуцин — полиеновый антибиотик из группы макролидов. При¬меняется в таблетках по 100 мг 4 раза в день (от 10 дней до нескольких месяцев).
Анкотил (флуцитозин) назначают внутрь и внутривенно в суточной дозе 37,5—50 мг/кг 6 ч, суточная доза составляет 150—200 мг/кг.
Нистатин
Для местного лечения рекомендуют производные азоловых соедине¬ний — клотримазол, кетоконазол, миконазол, изоконазол и др. в виде кремов или мазей.
При мокнутии можно накладывать на очаги пасту Лассара пополам с левориновой, микогептиновой или другими противодрожжевыми мазями.
При поражении слизистых оболочек рта назначают взрослым 20%, детям 10% раствор тетрабората натрия (буры) в глицерине, 1—2% водные и спиртовые растворы анилиновых красителей. Можно применять лево-рин в таблетках для сосания, содержащих 250 000-500 000 ЕД антибиотика.
Профилактика предусматривает проведение санитарно-гигиенических мероприятий, выявление профессиональных дрожжевых поражений у работников овощных баз, кондитерских производств, в сельском хозяйстве и быту.
Лечение диабета и ожирения у лиц с нарушенным обменом веществ, заболеваний желудочно-кишечного тракта, вегетоневроза, общеукрепля¬ющая терапия ослабленных больных, лиц, перенесших тяжелые инфек¬ции, устранение нарушений витаминного баланса — все это является профилактикой поверхностного и системного кандидоза
Этиология и патогенез. Возбудитель — Pityrosporum orbiculare или Malassezia furfur — располагается в роговом слое эпидермиса и устьев фолликулов.
Контагиозность заболевания незначительна.
Клиника и течение. На пораженных участках кожи образуются невос¬палительные желтовато-коричневато-розовые пятна, начинающиеся с устьев волосяных фолликулов и постепенно увеличивающиеся в раз¬мерах. Сливаясь между собой, они занимают значительные участки кожи. Пятна имеют микрофестончатые края. Постепенно цвет пятен становится темновато-бурым, иногда они принимают цвет «кофе с мо¬локом». Эта смена оттенков цвета послужила основанием к названию болезни («разноцветный лишай»). Пятна не выступают над уровнем ко¬жи, обычно субъективно не беспокоят (иногда бывает незначительный зуд), сопровождаются муковидным шелушением (отсюда и другое наз¬вание — отрубевидный лишай), легко выявляемым при поскабливании.
Пятна разноцветного лишая располагаются обычно без всякой сим¬метрии. Излюбленная локализация — кожа груди и спины, реже эле¬менты отмечают на коже шеи, живота, боковых поверхностях туловища, наружной поверхности плеч. В последнее время при использовании для диагностики заболевания ртутно-кварцевой лампы с увиолевым стек¬лом (лампа Вуда, см. ниже) пятна разноцветного лишая стали довольно часто (особенно при распространенном процессе) обнаруживать и на коже волосистой части головы, но без поражения волос. Возможно, это одна из причин частых рецидивов заболевания, несмотря на кажущуюся успешность терапии. Солнечные лучи могут приводить к быстрому излечению; тогда на местах бывших высыпаний разноцветного лишая кожа не загорает и выявляются белые пятна (псев¬долейкодерма).
Диагностика затруднений не представляет. При затруднении в диаг¬ностике прибегают к вспомогательным методам. Используют йодную пробу Бальцера, Можно пользоваться феноме¬ном «стружки» (симптом Бенье): при поскабливании пятен предметным стеклом в результате разрыхления рогового слоя верхние слои чешуек отслаиваются. Для выявления клинически скрытых очагов поражения пользуются ртутно-кварцевой лампой, лучи которой пропускают через стекло, импрегнированное солями никеля (фильтр Вуда). Исследование проводят в затемненной комнате, где пятна отрубевидного лишая флю¬оресцируют темно-коричневым или красновато-желтым светом.
Отрубевидный лишай иногда приходится дифференцировать с сифи¬литической розеолой (розеола розового цвета, не шелушится, исчезает при надавливании; учитывают другие симптомы сифилиса и положи¬тельные серологические реакции), розовым лишаем Жибера (розовые пятна располагаются по линиям натяжения кожи Лангера, имеют ром-бовидную или слегка удлиненную форму и в центре своеобразно шелу¬шатся наподобие папиросной бумаги — «медальоны»).
Лечение разноцветного лишая основано на применении кератолити-ческих и противогрибковых препаратов. При ограниченных формах используют наружные антимикотические средства: кетоконазол, бифо-назол, клотримазол, тербинафин и др.
При распространенных формах и отсутствии эффекта от местной терапии назначают системные антмикотики: итроконазол по 100 мг/сут после еды в течение 15 дней или по 200 мг/сут в течение 7 дней. Флуко-назол назначают по 150 мг 1 раз в неделю в течение 4—8 нед.
Профилактика.
Во время лечения необходимо проводить дезинфекцию нательного и постельного белья, одежды больного кипячением в 2% мыльно-содо¬вом растворе и проглаживанием утюгом с пароувлажнителем. Головные уборы достаточно прогладить с изнанки утюгом с пароувлажнителем.
Эпидермофития
Эпидермифития — контагиозное грибковое заболевание поверхностных слоев гладкой кожи и ногтевых пластинок, вызываемое грибами рода эпи-дермофитонов. Волосы не поражаются. Различают эпидермофитию крупных складок, или паховую, и эпидермофитию стоп.
Эпидермофития крупных складок, или эпидермофития паховая Этиология. Возбудитель — гриб Epidermophyton inguinale Sabouraud (Е. bloccosum).
Эпидемиология. Заражение происходит в банях, при пользовании общей ванной, мочалками. Возбудитель может попадать к человеку через общее белье, клеенки, подкладные судна, термометры, полотенца, губки. В спортзалах — через маты и спортивный инвентарь.
Патогенез. Заболеванию способствуют повышенная потливость пахо-во-бедренных складок и подмышечных впадин, особенно у тучных людей и больных диабетом, увлажнение кожи компрессами. Чаще болеют муж¬чины, дети и подростки болеют редко.
Клиника и течение. Очаги поражения локализуются в бедренно-мошо-ночных складках, на внутренней поверхности бедер, лобке, в подмышеч¬ных впадинах. Иногда патологический процесс может распространяться на кожу груди, живота (между складками кожи у тучных лиц), на кожу под молочными железами у женщин и т.д. Сначала появляются красные воспалительные шелушащиеся пятна диаметром до 1 см. В результате их периферического роста образуются крупные овальные очаги с гипере-мированной, мацерированной поверхностью и приподнятым отечным краем, иногда покрытым пузырьками, корками и чешуйками (рис. 32). В дальнейшем очаги могут сливаться друг с другом, образуя обширные, имеющие «географические» очертания участки поражения до 10 см и более. Центр очагов постепенно бледнеет и слегка западает. По краям имеется бордюр из отслаивающегося мацерированного эпидермиса. Больных беспокоит легкий зуд, который в периоды обострения усили¬вается. Начинается заболевание, как правило, остро, но затем принима¬ет хроническое течение и может длиться многие месяцы и годы с перио¬дическими обострениями (особенно в жаркое время года и при сильном потоотделении). В прошлом авторы по сходству клинической картины с экземой называли это заболевание «окаймленной экземой» {eczema marginatum).
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании типичной клини¬ческой картины, локализации процесса, острого начала, хронического
течения, нахождения нитей септи-рованного мицелия при микроско-пировании соскоба с поверхности очагов (для исследования лучше брать отслаивающийся эпидермис по периферии поражения). С эрит-размой дифференцируют на осно¬вании разницы в клинической кар¬тине и течении. Поверхностные дрожжевые поражения, имеющие сходную клиническую картину, отличают по данным микроскопии соскоба с поверхности оча¬гов, а рубромикоз — по данным культурального исследования.
Лечение. Применяют кремы кетоконазол, клотримазол, оксикона-зол, тербинафин, эконазол, циклопирокс и др. 2 раза в сутки в течение 3-5 нед. При острых воспалительных явлениях целесообразно исполь¬зование комбинированных мазей, состоящих или противогрибковых и кортикостероидных препаратов: микозолон, травокорт и др.
Профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, устранении повышенной потливости, дезинфекции белья и одежды.
Трихомикозы
Трихомикозы включают трихофитии, микроспорию и фавус.
Трихофитии (trichophytiae). В группу трихофитии включены поверх¬ностная трихофития (волосистой части головы, ногтей и гладкой кожи), хроническая трихофития с поражением волос, гладкой кожи и ногтей и инфильтративно-нагноительная трихофития.
Этиология. Возбудители поверхностной и хронической трихофитии — антропофильные грибы, поражающие гладкую кожу, волосы и ногти.
Эпидемиология. Инфицирование антропофильными грибами Tr. en¬dothrix происходит при непосредственном контакте больных со здоро¬выми (прямой путь) или через предметы, бывшие в употреблении у больных.
Клиника и течение. Различают поверхностную трихофитию волосис¬той части головы, гладкой кожи и ногтей.
Поверхностная трихофития волосистой части головы может быть мелкоочаговой и крупноочаговой. После короткого инкубационного периода (6—7 дней) возникают очаги без резких воспалительных явлений, с неровными, нечеткими границами, неправильной округлой формы, покрытые белесоватыми отрубевидными чешуйками. По периферии очагов иногда могут располагаться пузырьки, пустулы, корочкию Субъективных жалоб больные не предъявляют. Без лечения заболевание может длиться годами и перехо-дить в хроническую трихофитию (у женщин) или самоизлечиваться (чаще у мужчин).
Поверхностная трихофития гладкой кожи чаще возникает на коже лица, шеи, предплечий и туловища, хотя может наблюдаться и на любых других участках кожи. Очаги хорошо очерчены, несколько приподняты над уровнем кожи, округлых или овальных очертаний, имеют по краям небольшой пятнистый или узелковый валик, на котором могут быть мелкие пузырьки и корочки . В центре очага происходит раз¬решение патологического процесса, поэтому он более бледно окрашен и шелушится. Сливаясь между собой, очаги образуют причудливый рису¬нок. Субъективно возможен нерезкий зуд. В процесс могут быть вовле¬чены пушковые волосы, что затягивает излечение. Поверхностной три¬хофитией гладкой кожи болеют преимущественно дети.
Трихофития ногтей. распространяется на всю пластинку, которая утолщается, становится рыхлой, крошится, приоб¬ретает серовато-грязный цвет. Отмечается подногтевой гиперкератоз.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Поверхностную три¬хофитию волосистой части головы приходится дифференцировать прежде всего с микроспорией и фавусом волосистой части головы. Реша¬ющими в диагностике трихофитии являются низко обломанные волосы («пеньки»), значительное количество сохранившихся волос в очагах, от¬сутствие склонности очагов к слиянию, а также расположение спор_гриба внутри волоса (endothrix). Себорейная экзема и себорея кожи головы отличаются отсутствием ограниченных очагов, не сопровождаются пора¬жением волос, как трихофития, вызывают зуд и более выраженные вос¬палительные явления.
Дифференцировать поверхностную трихофитию гладкой кожи с мик¬роспорией гладкой кожи по клиническим проявлениям практически невозможно, так как воспалительная реакция и конфигурация очагов однотипны.
Диагноз легко установить при исследовании пораженных волос мик¬роскопически с помощью люминесценции, а также культурально.
Поражение на гладкой коже приходится дифференцировать с розо¬вым лишаем, себорейной экземой, кольцевидными формами псориаза. При трихофитии границы очагов резкие, четкие, по периферии есть отечный гиперемированный валик с пузырьками и корочками на нем, нити мицелия гриба.
Лечение больных трихофитией можно проводить как в стационаре, так и амбулаторно. При отсутствии противопоказаний назначают гризе-офульвин внутрь из расчета 12,5 мг/(кг*сут) (но не более 1 г) взрослым.
Наружно для гладкой кожи или волосистой части головы (ее бреют 1 раз в неделю) применяют кремы или мази (кетоконазол, бифоназол, клотримазол, оксиконазол или чередование аппликаций серно-салици-ловой мази* с 2% спиртовой настойкой йода — утром смазывание йодом, вечером мазью). Лечение обычно продолжается от 4 до 6 нед.
Микроспория
Среди дерматофитий микроспория является наиболее распространенным заболеванием, так как ее возбудитель обладает значительной вирулент¬ностью и широко распространен в почве, на растениях и у животных.
Этиология. Грибы, вызывающие микроспорию, принадлежат к ант-ропофильному и зооантропофильному видам. Этим обусловлены две клинические разновидности — поверхностная и инфильтративно-наг-ноительная микроспория.
Эпидемиология. Заражение антропофильными микроспорумами происходит при непосредственном контакте с больными или через вещи и предметы обихода, инфицированные грибами.
Патогенез. Преимущественные заболевания микроспорией детей объясняются дисбалансом гуморально-клеточных факторов иммунитета, недостаточной концентрацией бактерицидных компонентов сыворотки крови и снижением уровня фунгистазы в волосяных фолликулах у де¬тей до 14—15 лет.
Клиническая картина. При инфильтративно-нагноительной микро¬спории на волосистой части головы возникают крупные единичные отеч-но-инфильтративные очаги с четкими границами округлой или овальной формы, окруженные несколькими мелкими (дочерними) очажками вследствие аутоинокуляции. На очагах поражения все волосы обломаны на уровне 6-8 мм. На обломках видны муфточки или чехлики, состоящие из спор гриба и плотно покрывающие остатки обломанных волос. Кожа вокруг обломков застойно-гиперемирована, часто покрыта значительным количеством плотно прилегающих серых асбестовидных чешуек или чешуйко-корок. Глубокая нагноительная микроспория типа kerion сопровождается лихорадкой, недомоганием, лимфаденитом.Поражение гладкой кожи проявляется эритематозно-сквамозными высыпаниями правильно округлой или овальной формы с четкими грани¬цами. На валикообразно приподнятых краях с более выраженной отеч¬ностью можно видеть папуловезикулы, пустулы, серозно-гнойные корки, чешуйки. Центр очагов всегда несколько менее гиперемирован, часто в стадии разрешения. В этих случаях очаги приобретают кольцевидную форму. В период обострения процесса в центре очагов воспаление активи¬зируется, и тогда возникают ирисоподобные формы вписанных друг в дру¬га окружностей. При множественном распространении очаги сливаются (рис. 39). Поражение пушковых волос и фолликулов гладкой кожи прояв¬ляется лихеноидными папулами с гиперкератозом устьев фолликулов.На гладкой коже очаги хорошо контурируются, нередко образуя фигуры причудливых очертаний. Ржавый микроспорум нередко поражает изолированно гладкую кожу с поражением пушковых волос, что затрудняет излечение.
Поверхностная микроспория обусловлена антропонозным гри¬бом М. ferrugineum. На волосистой части головы процесс проявляет¬ся эритематозно-шелушащимися очагами неправильных очертаний с нечеткими краями. Волосы обла¬мываются высоко, на разных уров¬нях, но на поверхности очагов сохраняется значительное коли¬чество видимо здоровых волос. Обломки волос окружены плотно прилегающим футляром из спор гриба. Вокруг материнского очага вследствие отсева всегда видны мелкие элементы в виде розовато-ливидных мелких фолликулярных лихеноидных папул или эритема-тозно-сквамозных пятен.
При раздражении первичных очагов микоза нерациональной терапией или при повышенной реактивности организма на внедрение гри¬бов могут появляться вторичные аллергические высыпания — микиды.
Чаще микиды наблюдаются при трихофитии и микроспории, когда заболевание обусловлено зооантропофильными грибами. Микиды могут быть поверхностными (лихеноидными, эритематозными, эритемато-сквамозными, везикулезными) и более глубокими (узловатыми). Они локализуются как вблизи от очагов микоза, так и на большом отдале¬нии. Во вторичных высыпаниях обнаружить элементы гриба не удается. Клинико-морфологически дерматомикиды могут напоминать скарла-тино- и кореподобную сыпь, парапсориаз, розовый лишай и т.д. Появление дерматомикидов может сопровождаться головной болью, недомоганием, слабостью, повышением температуры и др.
Диагностика. Поражение гладкой кожи и волосистой части головы при всех формах микроспории выявляется на основе клинической симптоматики с учетом результатов микологического микроскопичес¬кого исследования, а также с использованием флюоресценции в лучах лампы Вуда.
Лечение. Наиболее эффективным средством лечения больных мик¬роспорией остается фунгистатический антибиотик гризеофульвин. Его назначают внутрь из расчета 22 мг/(кг-сут) 3 раза в день с чайной ложкой растительного масла до первого отрицательного анализа на грибы, затем в той же дозе 2 нед через день и еще 2 нед 2 раза в неделю.
Одновременно с приемом антибиотика внутрь проводится наружное лечение: волосы на голове сбривают 1 раз в неделю. Применяют кремы или мази (кетоконазол, бифоназол, клотримазол, оксиконазол или чере¬дование аппликаций 10% серно-3% салициловой мази со смазыванием очагов 2% спиртовой настойкой йода). Лечение обычно продолжается от 4 до 6 нед.
Кандидоз
Кандидоз — поражение кожи, слизистых оболочек, ногтевых пласти¬нок и внутренних органов, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida.
Этиология. Дрожжеподобные грибы рода Candida (Monilia) относятся к несовершенным грибам — дейтеромицетам (анаскоспоровым) и представляют самостоятельный род. Наиболее распространен в каче¬стве возбудителя вид С. albicans.
Клиническая картина. Многочисленные клинические варианты дрожжевых поражений разделяют на кандидозы поверхностные (канди¬доз гладкой кожи и слизистых оболочек, кандидозные онихии и парони-хии) и системные, или висцеральные. Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз некоторые авторы считают промежуточ-ной формой между поверхностным и висцеральным кандидозом. Отдель¬но выделяются кандидамикиды — вторичные аллергические сыпи.
Поверхностный кандидоз включает поражение гладкой кожи, слизис¬тых оболочек, онихии и паронихии. Заболевание гладкой кожи чаще начинается с поражения крупных складок (интертригинозный канди¬доз), где сначала формируются эритематозно-отечные очаги с везикула¬ми, серопапулами, пустулами, эрозиями с мокнутием. Участки поражения имеют четкие фестончатые края, окаймленные подрытым венчиком отслаивающегося эпидермиса. Поверхность эрозий гладкая, блестящая, местами мацерированная с белесоватым налетом. По пери¬ферии основных очагов в результате аутоинокуляции рассеяны отдельно расположенные, ограниченные отечно-эритематозные пятна, се-ропапулы, везикулы, пустулы. При распространении воспаления с крупных складок на прилегающие участки возникает кандидоз глад¬кой кожи. Выделяют эритематоз-нур и везикулезную формы. Пре¬обладание эритематозно-отечных очагов застойно-ливидной окрас¬ки с эрозивными участками, мок¬нутием свойственно эритематоз-ной форме. Преобладание серопа
пул, везикул, пузырей, пустул на фоне отечно-эритематозной, воспа¬ленной кожи свойственно везикулезной форме кандидоза.
Межпальцевые дрожжевые эрозии кистей или стоп между III и IV или IV и V щльцами кистей и/или стоп наблюдаются у детей школьного возраста и взрослых. В группу риска входят работники кондитерских производств или имеющие контакт с овощами и фруктами. У них возни¬кают очаги мацерации с отечно-застойной гиперемированной кожей, окаймленные подрытым отслоившимся ободком эпидермиса. По пери¬ферии основного очага наблюдаются отсевы в виде серопапул и везикул.
Кандидоз слизистых оболочек формируется в полости рта, на генита¬лиях. Клинические варианты процесса соответствуют особенностям локализации. Кандидоз слизистых оболочек полости рта (молочница) проявляется белесоватым «творожистым» налетом, крошковатой или легко снимающейся пленкой. После их удаления иногда выявляется эри¬тема, в редких случаях — эрозивная поверхность. Поражение слизистой оболочки рта может сочетаться с поражением языка, углов рта, красной каймы губ, миндалин.
Кандидоз углов рта (кандидозная заеда) и кандидозный хейлит неред¬ко сочетаются с дрожжевым поражением слизистой оболочки рта, кан-дидозным глосситом, но могут формироваться и самостоятельно. Процесс чаще возникает у детей и лиц пожилого возраста (заниженный прикус). Глубокая складка в углах рта и постоянная мацерация этих участков кожи слюной у детей, жующих жевательную резинку, и сни¬женный прикус у лиц, имеющих зубные протезы, создают благоприят¬ные условия для возникновения дрожжевой заеды. Кожа в углах рта становится воспаленной, мацерированной, влажной, покрытой белым, легко снимающимся налетом, после удаления которого обнажается красная гладкая эрозированная поверхность.
Дрожжевые паронихии и онихии чаще сочетаются с поражением глад¬кой кожи или слизистых оболочек, йо возможно и изолированное пора¬жение. Паронихии проявляется отеком, инфильтрацией, гиперемией валиков ногтя, отсутствием надногтевой кожицы (эпонихиум). Около¬ногтевой валик как бы надвигается на поверхность ногтя. Нередко паро¬нихии и онихии существуют одновременно. Внедрение грибов происходит с боковых участков околоногтевого валика, поэтому свободный край ногтя остается непораженным. Боковые края ногтя деформируются: они как бы срезаны. Поверхность ногтя также деформируется, имеет неодинаковую толщину. В острой стадии заболевания процесс сопро¬вождается болезненностью, иногда зудом. Кандидозный вульвовагинит, баланит и баланопостит развиваются изолированно или вместе с другими формами кандидоза. У девочек вуль-виты и вульвовагиниты сочетаются с уретритом, у мальчиков возможны баланиты и баланопоститы. При развитии кандидозного вульвита или вульвовагинита появляются диффузные отечно-гиперемированные очаги с белым точечным крошковатым налетом. Налет легко удаляется, и под ним обнажается эрозивная поверхность с серозным или серозно-гемор-рагическим отделяемым. Заболевание сопровождается зудом и болез¬ненностью, особенно выраженными при мочеиспускании.
Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз формиру¬ется в результате истощающих заболеваний у лиц с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, тяжелыми эндокринными рас¬стройствами. Переходу дрожжевой инфекции в хроническую форму способствуют лечение антибиотиками, длительное применение корти-костероидных гормонов, иммуносупрессоров.
Кандидоз висцеральный (системный)
Случаи распространенных комбинированных кандидозов с поражением внутренних органов, с развитием дрожжевого сепсиса стали регистри¬ровать во всех странах в связи с широким применением антибиотиков. Высказывают мнение, что в патогенезе висцеральных кандидозов имеет значение дисбактериоз с угнетением жизнедеятельности грамотрица-тельных палочек и кокков. В организме здорового человека антагонисты дрожжеподобных грибов рода Candida сдерживают их развитие.
Клиника и течение. При висцеральных кандидозах наиболее часто поражены слизистые оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечно¬го тракта, мочеполовых органов. Описаны дрожжевые поражения сер¬дечно-сосудистой и нервной систем, почек, печени, селезенки, бронхов и легких (пневмония), мозговой ткани, мышцы сердца, кровеносных сосудов и других органов. Висцеральный кандидоз может привести к септическому состоянию, которое иногда возникает и без предшест¬вующего поражения внутренних органов. О дрожжевом поражении внутренних органов следует думать тогда, когда заболевание принимает затяжное, вялое течение (пневмония, энтерит, колит, миокардит и др.), отмечается субфебрильная температура, неэффективны обычные методы лечения, состояние ухудшается при применении антибиотиков. Заподозрить висцеральныи кандидоз нередко помогает дрожжевое поражение видимых слизистых оболочек (особенно полости рта), ногтевых валиков и ногте¬вых пластинок, которое часто сопровождает поражения внутренних органов. Реже в этих случаях поражаются различные участки кожного покрова. Окончательно вопрос решается на основании результатов лабо¬раторных исследований.
Диагностика. Кандидоз диагностируют путем обнаружения дрожже¬подобных грибов в материале из очага поражения.
Лечение. При всех формах кандидоза следует прежде всего устра¬нить факторы, способствующие возникновению заболевания. Лече¬ние должно быть комплексным и включать противогрибковые препа¬раты системного и наружного действия, общеукрепляющие средства, а также санитарно-гигиенические мероприятия. При поражении глад¬кой кожи и складок проводят общее лечение противокандидозными препаратами.
Из антимикотиков системного действия наиболее эффективным (и наиболее токсичным) остается амфотерицин В.
Дифлюкан (флюконазол) назначают взрослым по 400 мг/сут
Итроконазол дают взрослым по 100—200 мг ежедневно во время еды.
Пимафуцин — полиеновый антибиотик из группы макролидов. При¬меняется в таблетках по 100 мг 4 раза в день (от 10 дней до нескольких месяцев).
Анкотил (флуцитозин) назначают внутрь и внутривенно в суточной дозе 37,5—50 мг/кг 6 ч, суточная доза составляет 150—200 мг/кг.
Нистатин
Для местного лечения рекомендуют производные азоловых соедине¬ний — клотримазол, кетоконазол, миконазол, изоконазол и др. в виде кремов или мазей.
При мокнутии можно накладывать на очаги пасту Лассара пополам с левориновой, микогептиновой или другими противодрожжевыми мазями.
При поражении слизистых оболочек рта назначают взрослым 20%, детям 10% раствор тетрабората натрия (буры) в глицерине, 1—2% водные и спиртовые растворы анилиновых красителей. Можно применять лево-рин в таблетках для сосания, содержащих 250 000-500 000 ЕД антибиотика.
Профилактика предусматривает проведение санитарно-гигиенических мероприятий, выявление профессиональных дрожжевых поражений у работников овощных баз, кондитерских производств, в сельском хозяйстве и быту.
Лечение диабета и ожирения у лиц с нарушенным обменом веществ, заболеваний желудочно-кишечного тракта, вегетоневроза, общеукрепля¬ющая терапия ослабленных больных, лиц, перенесших тяжелые инфек¬ции, устранение нарушений витаминного баланса — все это является профилактикой поверхностного и системного кандидоза
Соседние файлы в папке attachments_30-01-2012_16-34-19