Кому_________________________________

Ф.И.О., посада

Відповідно до Закону України "Про охорону праці", з метою

забезпечення безпечних і нешкідливих умов праці, пропоную

усунути наступні порушення й недоліки:

№ п/п	Виявлені порушення й недоліки	Термін виконання	Позначка про виконання
1	2	3	4

Порушення, зазначені в пп. ...………...... припису, призвели до створення виробничої ситуації, що загрожує життю (здоров'ю) працюючих.

Керуючись ст.15 Закону України "Про охорону праці".

Забороняю з......………… годин "___" 200___р. Експлуатацію

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Припинені роботи можуть бути відновлені з мого письмового (усного) дозволу після усунення зазначених порушень.

Про виконання припису після закінчення зазначених у ньому термінів прошу письмово (усно) повідомити мені.

Припис видав

__________________________________ __________

Ф.И.О., посада фахівця з охорони праці підпис

Припис одержав

______________________________ __________

Ф.И.О. підпис

ПРИМІТКА: Особа, що допустила самовільний пуск в експлуатацію припиненого об'єкта залучається до відповідальності відповідно до діючого Законодавства.

Д.003.2.17 Додаток А

УКРАЇНА

МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ

ДЕРЖАВНИЙ ДЕПАРТАМЕНТ ПО НАГЛЯДУ ЗА ОХОРОНОЮ ПРАЦІ

(Держнаглядохоронпраці)

ТЕРИТОРІАЛЬНЕ УПРАВЛІННЯ ПО ХАРКІВСЬКІЙ ОБЛАСТІ

ХАРКІВСЬКА ДЕРЖАВНА ІНСПЕКЦІЯ ОХОРОНИ ПРАЦІ В ЕНЕРГЕТИЦІ

г. Харьков 21 февраля 2005 г.

(місце складання припису) (дата)