93. Рак тела матки: факторы риска, классификация, клиника, диагностика, методы лечения.

Рак тела матки - встречается в 10-15 раз реже, чем рак шейки матки.

Факторы риска рака тела матки:

а) женщины старше 50 лет

б) нерожавшие, небеременевшие и нежившие половой жизнью женщины

Первостепенная роль в развитии рака тела матки принадлежит гормональным на­рушениям, особенно в период перименопаузы.

Классификация рака тела матки FIGO:

0 стадия - cancer in situ (атипическая гиперплазия эндометрия)

I стадия - рак ограничен телом матки: а - длина полости мат­ки до 8 см, b - более 8 см

II стадия - рак поражает тело и шейку матки (обычно шееч­ный канал), но не распространяется за пределы матки

III стадия - рак распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза

IV стадия - рак распространяется за пределы малого таза и/или прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря и прямой кишки: а - прорастание в мочевой пузырь и/или в прямую киш­ку, b - отдаленные метастазы.

Клиническая картина характеризуется тремя основ­ными симптомами:

1) кровотечениями

2) белями - имеют характерные особенности, вначале они скудные, серозно-слизистые, затем с примесью крови, в запущенных случаях имеют вид "мясных помоев"

3) болями - скопление в матке белей сопровождается болевыми ощущениями, обусловленными растяже­нием стенки матки, особенно при выраженных ее изгибах между шейкой и телом; в запущенных случаях боли "ноющего", "грызущего" характера

Диагностика рака тела матки затруднительна, поэтому данная патология часто диагностируется в запущенных стадиях. Основная роль в диагностике принадлежит вспомогательным методам обследования: цитологическому исследованию мазков из шейки матки и аспирата из полости матки; гистероскопии с при­цельной биопсией эндометрия и гистологическим исследованием; определением маркеров рака, степени распространения опухоле­вого процесса (наряду с клиническими методами они устанавли­ваются с помощью УЗИ, лимфографии). Для выявления метаста­зов применяются рентгенологические методы исследования, УЗИ смежных органов и тканей (параметрия, прямой кишки, мочевыводящих путей), а также отдаленных органов (легких, костной системы).

Лечение рака тела матки включает хирургические, луче­вые и гормональные методы.

1. Наиболее эффективно хирургическое или комбини­рованное лечение, чем сочетанная лучевая терапия, которая является методом выбора при невозможности выполнения радикальной операции или наличии противопоказаний (сопутству­ющих заболеваний).

2. Оперативное лечение в объеме экстирпации матки с придатками проводится при I стадии высокодифференцированного рака. При всех других видах, независимо от стадии распространен­ности процесса, показана расширенная экстирпация матки с при­датками (операция Вертгейма).

3. Лучевая терапия осуществляется с помощью аппликато­ров, введенных в полость матки, которые заполняются последова­тельно радиоактивными препаратами.

4. Комбинированное лечение проводится по различным модификациям: предоперационное внутриматочное облучение с по­следующей радикальной операцией, дистанционное и эндовагинальное облучение в послеоперационном периоде.

5. Гормональная терапия считается патогенетически обоснованной и перспективной, используется сочетанное примене­ние прогестагенов (17-ОПК) и антиэстрогенов (тамоксифен, зитазониум).

6. Лечение рецидивов РТМ осуществляется с помощью комбини­рованных приемов (хирургическое вмешательство в сочетании с лу­чевым, гормональным лечением и химиотерапией). Химиотерапия проводится по различным схемам в виде полихимиотерапии (фторурацил, винкристин, циклофосфан, адриамицин).

Саркома матки - сравнительно редкое заболевание, встреча­ется у женщин всех возрастов (20—80 лет). Это неэпителиальная злокачественная опухоль матки, которая чаще всего развивается в быстрорастущей миоме. Развитие саркомы связывается с вирусной инфекцией, а миома матки рассматривается как фактор риска сар­комы.

Гистогенетическая классификация саркомы матки:

- лейомиосаркома (выделяется лейомиосаркома в миоме).

- эндометриальная стромальная саркома.

- карциносаркома (смешанная гомологическая мезодермальная опухоль).

- смешанная (гетерологическая) мезодермальная опухоль.

- другие виды сарком (включая неклассифицированные)

Клиническая картина саркомы напоминает таковую при миоме; наиболее частый симптом - маточное крово­течение. В более поздние (запущенные) сроки могут отмечаться по­вышение температуры тела, слабость, похудание, прогрессирующая анемия, не соответствующая кровотечениям. Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путями (в легкие, пе­чень, кости и т.д.).

Диагностика: эндометриальные и смешанные формы опухоли диагностируются те­ми же методами, что и рак тела матки. Нередко данные гистеро­скопии, цитологическое и гистологическое исследования эндомет­рия не выявляют саркомы матки, и обнаруживается она лишь по­сле удаления матки. Макроскопически можно заподозрить злокаче­ственную опухоль при удалении миомы - некрозы, кровоизлияния на разрезе узла являются основанием для срочного гис­тологического исследования во время операции и позволяют выпол­нить операцию в должном объеме.

Лечение саркомы матки: хирургическое вмешательство при саркоме матки I—III стадий является основным, лу­чевая терапия мало эффективна. При лейомиосаркоме выполняет­ся операция в объеме тотальной гистерэктомии с придатками и верхней третью влагалища. В последующем проводится химиотера­пия (карминомицин, адриамицин) и дистанционное облучение. При всех других гистогенетических видах саркомы лечение выполняется в объеме расширенной экстирпации матки с придатками, проводится дистанционное и внутриполостное облучение, химиоте­рапия.