Розділ 4
Доказова медицина
У розділі розглянуто історію доказової медицини, описані головні поняття, принципи, положення доказової медицини, проаналізовано поняття якості проведення клінічних досліджень, описаний зв’язок доказової медицини і якості надання медичної допомоги.
Питання для з’ясування
Що потрібно знати кожному лікареві про доказову медицину?
Яким чином упроваджуються принципи доказової медицини в клінічну практику?
Як вплине поступовий перехід на засади доказової медицини, на якість надання медичної допомоги?
Мета: засвоїти основні поняття доказової медицини; опанувати принципи доказової медицини; усвідомити необхідність упровадження доказової медицини в теорію і практику клінічних досліджень.
Ключові слова: доказова медицина, клінічна епідеміологія, належна клінічна практика, контрольоване клінічне дослідження, випадкова помилка, системна помилка, рандомізація, стратифікація, „золотий” стандарт, шкала оцінки доказів, принцип п’яти „D”, правило трьох „E”, протоколи клінічних досліджень, стандарти якості надання медичної допомоги.
4.1. Історія доказової медицини
Ідеологія доказової медицини, як і методологія клінічної епідеміології, залишаються маловідомими широкій медичній громадськості України. У нас, як і деяких інших країнах пострадянського простору, дуже повільно вводяться принципи доказової медицини у практику охорони здоров’я, тим більш у медичну науку.
Термін доказова медицина був запропонований групою канадських учених з Університету Мак-Мастера (Онтаріо, Канада, 1990), хоча загальноприйнятого визначення термін поки що не має.
Міжнародна система доказової медицини розвивається в геометричній прогресії: з моменту її становлення на початку 90-х рр. і по нині число центрів обчислюється десятками, кількість публікацій – сотнями.
Розвитку доказової медицини сприяє діяльність Агенцій з оцінки нових медичних технологій (Health, Technology Assessment Agencies), що організовані в США, Великій Британії, Канаді та інших країнах, які об’єднані в міжнародну мережу INAHTA (International Network of Agencies for Health Technology Assessment).
Доказова медицина (англ. Evidence-based medicine — медицина, заснована на доказах) — це розділ медицини, заснований на доказах, що припускає пошук, порівняння, узагальнення і широке поширення отриманих доказів для використання в інтересах хворих (Evidence Based Medicine Working Group, 1993).
Агентство політики охорони здоров'я і науки США у 1997р. виділило субсидію терміном на 5 років для 12 таких центрів, створених при провідних університетах і наукових організаціях різних штатів; зростає число центрів з окремих проблем (здоров’я дітей, первинна допомога, загальна практика, психічне здоров’я та ін.). Загальним для всього напряму є використання принципу доказовості на будь-якому рівні прийняття рішень – від державної програми до призначення індивідуальної терапії.
Важливу роль у становленні доказової медицини відіграла найбільша світова організація з доказової медицини – це Міжнародне Кокранівське співробітництво (The Cochraine Collaboration) – міжнародна організація, яка займається аналізом рандомізованих клінічних досліджень, а також упровадженням у багатьох країнах доказової медицини. Метою створення цієї організації є виявлення і узагальнення результатів всіх проведених рандомізованих клінічних досліджень. Це недержавна міжнародна організація, яка існує на кошти приватних організацій та осіб. Кокранівське співробітництво назване на честь британського епідеміолога Арчі Кокрана (Archi Cochraine), який у 1972р. сказав, що «...суспільство не має уявлення, щодо справжньої ефективності лікарських утручань». На його думку суворої критики заслуговує медицина за те, що не було організовано узагальнення всіх рандомізованих контрольованих досліджень з періодичним оновленням цих повідомлень. Кокран запропонував створювати наукові медичні огляди на основі систематизованого збору і аналізу фактів і регулярно поповнювати їх новими даними.
У емблемі Кокранівського співробітництва символічно представлений систематичний огляд 7-ми рандомізованих клінічних досліджень, у яких порівнювали певне медичне втручання і плацебо. Кожна горизонтальна лінія відображає результати одного дослідження (чим коротша лінія, тим воно вірогідніше), а червоний ромб – це сумарний результат усіх досліджень. Вертикальна лінія, яка поділяє коло навпіл, відповідає однаковому ефекту досліджуваних методів. Якщо горизонтальна лінія перетинається з вертикаллю – це означає, співробітництво, що в даному дослідженні не було виявлено переваги одного метода над другим. Розташування півкола в лівій частині кола означає перевагу експериментального методу (див. емблему). Якщо б останній поступався контрольному методу, більшість горизонтальних ліній і ромб знаходилися б у правій частині кола. Ця діаграма ілюструє результати систематичного огляду декількох рандомізованих клінічних досліджень короткотривалого курсу кортикостероїдів при загрозі переривання вагітності. Звіт про перше з цих досліджень був опублікований у 1972р., а до 1991р. було проведено вже сім подібних досліджень, які тільки додали впевненості в результаті. Тільки у 1989 р. з’явився перший систематичний огляд, у якому було зазначено, що лікування кортикостероїдами знижує ризик смерті новонароджених на 30 – 50%. До цього більшість акушерів-гінекологів не уявляли наскільки ефективною є ця профілактика передчасних пологів. Унаслідок цього десятки тисяч недоношених дітей могли померти, були витрачені величезні кошти на малоефективні методи лікування. Це лише один із багатьох прикладів тієї ціни, яку ми сплачуємо за відсутність систематичних оглядів досліджень медичних утручань, які регулярно оновлюються.
Що таке Кокранівське співробітництво?
Нині доказова медицина як науковий напрям бурхливо розвивається, але існують певні труднощі, наприклад із визначенням терміна «доказова медицина». Співробітники ScHARR-School of Health and Related Research (Школи здоров’я та пов’язаних досліджень) з різних джерел зібрали цілу низку визначень не тільки доказової медицини, але й таких уживаних понять, як:
науково обґрунтована практика;
науково обґрунтована клінічна практика;
науково обґрунтована охорона здоров’я.
Evidence based medicine – Доказова медицина
«Під індивідуальним клінічним професіоналізмом ми маємо на увазі кваліфікацію і клінічне мислення, що здобувають у процесі нагромадження клінічного досвіду в клінічній практиці. Зростаючий професіоналізм проявляється багато де в чому, але найяскравіше в більш ефективній і результативній діагностиці, у більш вдумливому виявленні і співчутливому ставленні до ускладнень пацієнтів, їхніх прав і переваг, у процесі ухвалення клінічного рішення щодо надання їм медичної допомоги. Під кращим доступним зовнішнім обґрунтованим доказом ми маємо на увазі клінічно відповідне дослідження. Іноді проведене в рамках фундаментальних медичних наук, але в основному із зосереджених навколо пацієнтів клінічних досліджень вірогідності і точності діагностичних тестів (включаючи фізикальне обстеження), потужності прогностичних маркерів, ефективності і безпеки терапевтичних, реабілітаційних, і профілактичних утручань. Зовнішній клінічний обґрунтований доказ не тільки робить недійсними попередні діагностичні тести і методи лікування, але й замінює їх новими, могутнішими, точнішими, ефективнішими і безпечнішими».
Доказова медицина – сумлінне, явне і розумне використання поточних кращих обґрунтованих доказів прийняття рішень щодо надання медичної індивідуальної допомоги пацієнтам. Практика доказової медицини має на увазі об’єднання індивідуального професіоналізму із кращим доступним зовнішнім обґрунтованим доказом, отриманим із систематичного дослідження.
«Хороші лікарі використають і індивідуальну клінічну кваліфікацію, і кращі доступні зовнішні обґрунтовані докази, не обмежуючись чим-небудь одним. Без клінічної кваліфікації, практика ризикує придушуватися доказами, оскільки навіть чудовий зовнішній обґрунтований доказ може бути непридатним або невідповідним окремому пацієнтові. Без поточних кращих обґрунтованих доказів, практика ризикує стати швидко застарілою, шкідливою для пацієнтів».
«Доказова медицина – не метод скорочення витрат (cost-cutting). Висловлювалися побоювання, що доказова медицина буде використовуватися покупцями і менеджерами з метою скорочення витрат на охорону здоров’я. Це було б не тільки неправильним застосуванням доказової медицини, але й припускало б фундаментальне непорозуміння щодо фінансових наслідків її застосування. Лікарі, які практикують доказову медицину, ідентифікують і використають найефективніші втручання, щоб максимізувати якість і тривалість життя окремих пацієнтів; що може збільшувати, а не знижувати вартість їх лікування».
«Доказова медицина не обмежена рандомізованими дослідженнями і мета-аналізом. Вона підкреслює роль пошуку кращого зовнішнього обґрунтованого доказу, щоб відповісти на наші клінічні питання.., якщо ніяке рандомізоване дослідження не було проведене для (вивчення) стану нашого пацієнта, ми керуємося подальшим зовнішнім доказом і виходимо з нього».
Доказова медицина – не медицина «куховарської книги». Оскільки вона вимагає особливого підходу, що поєднує кращий зовнішній обґрунтований доказ із індивідуальним клінічним професіоналізмом і вибором пацієнта, вона не може привести до рутинного («cook – book») підходу в наданні медичної допомоги індивідуальному пацієнтові. Зовнішній обґрунтований доказ може інформувати клініциста, але ніколи не може замінити індивідуальний клінічний професіоналізм, і саме цей професіоналізм необхідний для остаточного клінічного рішення".
«Доказова медицина – підхід до надання медичної допомоги, що передбачає накопичення, інтерпретацію, і інтегрування надійних, важливих і обґрунтованих доказів, які витікають із клінічних випадків, клінічних спостережень, клінічних досліджень. Кращий доступний обґрунтований доказ, виходячи з обставин і переваг пацієнта, застосовується до нього, для поліпшення якості клінічних рішень».
«Доказова медицина – …набір процедур, попередньо оцінюваних ресурсів і інформаційних інструментальних засобів, з метою допомогти практикам застосовувати отримані з досліджень обґрунтовані докази для індивідуального лікування окремого пацієнта».
«Доказова медицина вимагає від вас не тільки читання потрібних документів у потрібний час, але й зміни потім вашої поведінки (і, що часто є більш важким, поведінки інших людей) у світлі того, що ви знайшли».
«Доказова медицина містить у собі строгу оцінку ефективності медичних утручань, поширення результатів оцінювання, і використання отриманих результатів для впливу на клінічну практику. Це може бути комплексне завдання, виявлення обґрунтованого доказу, поширення цільової аудиторії, і реалізація змін, у якій можуть представляти проблему».
«Доказова медицина – процес систематичного пошуку, оцінювання і використання результати? сучасних досліджень на основи клінічних рішень. Доказова медицина ставить питання, знаходить і оцінює пов’язані з лікуванням дані, і використовує цю інформацію для щоденної клінічної практики».
«Доказова медицина містить у собі допомогу пацієнтам, явно інтегруючи обґрунтовані докази із клінічних досліджень, патофізіологічні обґрунтування, досвід надання медичної допомоги, і переваги пацієнта... Це такий тип практики і викладання, що також може допомогти в плануванні майбутніх досліджень».
«Це – також спосіб гарантувати, що клінічна практика базується на кращому доступному обґрунтованому доказі за допомогою стратегій, що випливають із клінічної епідеміології і медичної інформатики».
Практика доказової медицини складається із чотирьох кроків:
формулювання ясного клінічного питання, виходячи зі стану пацієнта;
пошук серед літератури відповідних статей;
оцінка (критична оцінка) знайдених доказів на їхню правильність і корисність;
застосування корисної знахідки в клінічній практиці.
Evidence Based Practice – Науково обґрунтована практика
«Підхід до медичної допомоги, при якому клініцисти використають кращий можливий обґрунтований доказ, тобто більшу частину адекватної доступної інформації, в ухваленні клінічного рішення щодо індивідуальних пацієнтів. Оцінювання і впровадження науково обґрунтованої практики ґрунтуються на клінічному досвіді, знанні механізмів хвороби, і патофізіології. Науково обґрунтована практика містить у собі комплексне і сумлінне ухвалення рішення, засноване не тільки на доступному обґрунтованому доказі, але також і на характеристиках, положенні і перевагах пацієнта. Науково обґрунтована практика має на увазі те, що медична допомога індивідуалізована, змінюється і містить у собі невизначеності й імовірності. В остаточному підсумку, науково обґрунтована практика – формалізація процесу медичної допомоги, якою кращі клініцисти займалися протягом декількох поколінь».
Evidence Based Clinical Practice – Науково обґрунтована клінічна практика
«Науково обґрунтована клінічна практика – підхід до практики надання медичної допомоги, при якому клінічний лікар, обізнаний про існуючий обґрунтований доказ. Вона опирається на його клінічний досвід і надійність цього обґрунтованого доказу».
«Науково обґрунтована клінічна практика – підхід до ухвалення рішення, при якому лікар використає кращий доступний обґрунтований доказ, вибере рішення, що задовольняє пацієнта найкраще».
Evidence Based Healthcare – Науково обґрунтована охорона здоров’я
«Науково обґрунтована охорона здоров’я передбачає накопичення, інтерпретацію й інтегрування надійних, важливих, що випливають з описів випадків, клінічних спостережень і клінічних досліджень, обґрунтованих доказів. Кращий доступний обґрунтований доказ, кореговане обставинами і перевагами пацієнта, застосовується до нього, для поліпшення якості клінічних міркувань і сприянню рентабельності охорони здоров’я».
«Науково обґрунтована охорона є коли рішення, що стосуються надання медичної допомоги пацієнтам, приймаються за наявності достатньої достовірної, релевантної інформації».
«Сумлінне, явне і розумне використання поточного кращого обґрунтованого доказу в ухваленні рішення про медичну допомогу пацієнтам».
«Науково обґрунтована охорона здоров’я розширює застосування принципів доказової медицини до всіх професій, які пов’язані з охороною здоров’я, включаючи закупівельну діяльність і керування».
Відомий фахівець у галузі доказової медицини, викладач медичної школи Лондонського університету і лікар загальної практики Тріша Грінхальх (2004) підкреслює, що критики називають доказову медицину все більш модним напрямом, який виходить від молодих, самовпевнених медиків. Вони прагнуть понизити працю досвідчених клініцистів шляхом поєднання епідеміологічного жаргону і маніпуляцій статистичними методами. Згідно з іншим критичним визначенням, доказова медицина – це положення речей, коли жодне медичне втручання не може бути здійснено лікарем, медсестрою або ще ким-небудь, поки не будуть опубліковані результати декількох великих і дорогих випробувань або затверджені комітетом експертів рекомендації.
Ставлення медичної громадськості світу до доказової медицини ще неоднозначне: від захоплення до неприйняття, навіть до ігнорування, здебільшого через брак вичерпної інформації. Лише усвідомлення того, яку допомогу надає доказова медицина лікарям практикам у їх нелегкій діяльності, піднімає їх професіоналізм до світового рівня – змінює негативізм на зацікавленість.
Однак, як самостійний напрям у медицині, зокрема у фармакотерапії, доказову медицину визнала світова медична громадськість, причому на старті її виникнення. І невдовзі у розвинених країнах світу вона сприяла значному підвищенню рівня лікувальної практики, стала одним з провідних чинників успішного реформування національних систем охорони здоров’я.
Відповідно до принципів доказової медицини створений міжнародний Регламент наукових досліджень у медицині – Good Clinical Practice (GCP – належна клінічна практика). Він гарантує вірогідність результатів і захист прав суб'єктів клінічних випробувань різних методів фармакотерапії. Найважливі положення цього Регламенту включені в національні законодавства, що свідчить про визнання доказової медицини владними структурами багатьох країн світу.
Не зважаючи на стрімке зростання визнання доказової медицини в світі, залишається нерозуміння того, навіщо проводити такі складні (і досить дорогі) за дизайном клінічні дослідження. В цьому контексті виникає таке питання: як результати, отримані в процесі мета-аналізу цих досліджень, можуть реально використовуватися в практичній охороні здоров’я? Крім того, лікарям-практикам цікаво знати, яким дослідженням, аналізам і поглядам слід довіряти і чим керуватись для прийняття конкретних рішень.
Звичайно, що ці питання дуже важливі, тому вони постійно перебувають у центрі уваги серйозних державних установ і організацій. Зокрема, суттєву допомогу в переході від емпіричних діагностичних і лікувальних рекомендацій до стандартів (клінічних рекомендацій) діагностики і фармакотерапії, які ґрунтуються на доказовій медицині, у США надає The National Guideline Clearinghouse (NGC) – електронна база даних доказових клінічних керівництв (рекомендацій, стандартів). Ця організація створена Агенцією з оцінки досліджень в галузі охорони здоров’я і вивчення якості медичного обслуговування Департаменту охорони здоров’я і соціальних служб у співпраці з Американською медичною асоціацією планування охорони здоров’я. Вона надає лікарям, середнім медпрацівникам, організаторам охорони здоров’я всю необхідну інформацію з медичної практики.
Широкого поширення доказова медицина набула в економічно розвинутих країнах світу, в першу чергу США і Великій Британії. У цих країнах проводяться симпозіуми з проблем клінічної епідеміології, доказової медицини і біоаналізу, видаються монографії, довідники і міжнародні журнали, зокрема: «Clinical Evidence», «Evidence Based Medicine», «ACP Journal Club», http://www.pitt.edu/super1 та ін., які інформують медичну громадськість світу з вказаних проблем.
Значну допомогу в освоєнні принципів доказової медицини лікарями-практиками надають владні структури деяких країн. Так, за ініціативою Міністерства охорони здоров’я Великої Британії всі медичні працівники країни безкоштовно отримують довідник «Clinical evidence» і мають вільний доступ до його електронних версій.
Не зважаючи на недовіру центральних структур до доказової медицини в Україні, зусиллями окремих ентузіастів, робота з визнання доказової медицини вже розпочалася, хоча проводиться повільно. Шість років тому був заснований «Український медичний часопис» – перше науково-медичне видання, яке в Україні розпочало поширення матеріалів з доказової медицини, публікуючи систематичні огляди, реферати, дайджести. Підвищення методологічного рівня вітчизняних наукових досліджень сприятиме зростанню їх рейтингу та публікації результатів у міжнародних наукових виданнях.