Attachments_Albinochka007@yandex.ru_(2) / Заявление на сертификат

Председателю сертификационной комиссии ИПО БГМУ

профессору Кунафину М.С.

от ______________________________________

!фамилия, имя, отчество)

Работающего _______________________________

(должность, место работы)

Дом. адрес________________________________

____________________Год рождения_____________

Телефон__________________________________

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу разрешить мне сдачу квалификационного экзамена по специальности

_____________________________________________________________________________

Стаж работы по специальности __________________ лет

Специальность _______________________________

Присвоена «______» ______________________ г.

«________»________________________г.

_______________________________________

(подпись)

СЕРТИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, Имя, Отчество ___________________________________________

2. Год рождения________________ 3. Пол (муж, жен.)_______________

4. Сведения об образовании ______________________________________

(учебное заведение, год окончания)

5. Обучение в интернатуре по ___________________________________________

(указать специальность)

6. Работа после окончания ВУЗа (по записям из трудовой книжки и справкам о совместительстве

6.1 с____________ по ________________ __________________________

6.2 с____________ по ________________ __________________________

6.3 с_____________ по ________________ _________________________

6.4 с_____________ по _________________ _________________________

6.5 с _____________ по _________________ ____________________________

7. Медицинский стаж ________________ лет

8. Сведения о повышении квалификации

Форма повышения квалификации- ординатура, аспирантура. ФПК	Год обучения	Место учебы	Название курса, цикла обучения

9. Специальность__________________________________________

10. Стаж работы по данной специальности _____________________

11. Другие специальности ____________________ стаж работы