практика / акушеры практика / дневник по акушер
.docx|
Дата |
Формы и виды работы |
|
08.07.13 |
Принимала участие в утреннем обходе родильниц. Провела внутреннее акушерское исследование, осмотр шейки матки в зеркалах (2). Оформила истории родов:
ФИО: Макарейко Юлия Валерьевна Возраст:10.04.1988 Диагноз: Роды первые срочные в сроке 38-39 недель (270 дней) Обоснование диагноза: Наличие беременности доказывается на основании наличия достоверных признаков: 1. Шевеление плода ощущаемые женщиной и врачом при пальпации 2.Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности). 3.Выслушиваются сердечные тоны плода -ясные, ритмичные, 142 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка. 4.На основании данных УЗИ плода Обоснование срока беременности: 1.На основании даты последней менструации – 38-39 недель 2.При первой явке в женскую консультацию 38-39 недель 3.На основании определения высоты стояния дна матки - 38-39 недель 4.На основании первого шевеления плода 38-39 дней 5.По данным УЗИ (первый триместр) 38-39 недель Дневник: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Первые сутки после родов. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы мягкие, соски чистые, лактирующие. PS 78 уд.в 1 мин. АД 120/70, 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации , высота стояния дна матки +20 см. Лохии кровавые, умеренные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стула нет. ФИО: Крыж Светлана Сергеевна Возраст: 27.07.1989г. Диагноз: Роды первые срочные в сроке 38-39 недель (273дней) Обоснование диагноза: Наличие беременности доказывается на основании наличия достоверных признаков: 1. Шевеление плода ощущаемые женщиной и врачом при пальпации 2.Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности). 3.Выслушиваются сердечные тоны плода -ясные, ритмичные, 153 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка. 4.На основании данных УЗИ плода Обоснование срока беременности : 1.На основании даты последней менструации – 38-39 недель 2.При первой явке в женскую консультацию 38-39 недель 3.На основании определения высоты стояния дна матки - 38-39 недель 4.На основании первого шевеления плода 38-39 дней 5.По данным УЗИ (первый триместр) 38-39 недель Дневник: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Седьмые сутки после родов. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы мягкие, соски чистые, лактирующие. PS 74 уд.в 1 мин. АД 120/80, 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации , матка находится за лонам. Лохии серозные, кровянистые умеренные. Стул, диурез в норме. ФИО: Семенова Татьяна Павловна Возраст:18.01.1990 Диагноз: Роды вторые срочные в сроке 38-39 недель (271день) Обоснование диагноза: Наличие беременности доказывается на основании наличия достоверных признаков: 1. Шевеление плода ощущаемые женщиной и врачом при пальпации 2.Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности). 3.Выслушиваются сердечные тоны плода -ясные, ритмичные, 160 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка. 4.На основании данных УЗИ плода Обоснование срока беременности : 1.На основании даты последней менструации – 38-39 недель 2.При первой явке в женскую консультацию 38-39 недель 3.На основании определения высоты стояния дна матки - 38-39 недель 4.На основании первого шевеления плода 38-39 дней 5.По данным УЗИ (первый триместр) 38-39 недель Дневник: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Шестые сутки после родов. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы мягкие, соски чистые, лактирующие. PS 80 уд.в 1 мин. АД 110/70, 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации , матка находится за лонам. Лохии серозные, кровянистые умеренные. Стул, диурез в норме.
Для поступившей женщины в родах заполнила историю родов. Провела наружное акушерское исследование и измерение большого таза. Наружными приемами Леопольда определила положения плода( продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид). Выслушивала сердцебиение плода акушерским стетоскопом (140 уд.мин.) и установила запись КТГ. ФИО: Авдеенко Юлия Сергеевна Возраст: 08.06.1993 Диагноз: Первый период первых срочных родов от первой беременности в 39-40 недель (279 дней) Обоснование диагноза: Наличие беременности доказывается на основании наличия достоверных признаков: 1. Шевеление плода ощущаемые женщиной и врачом при пальпации 2.Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности). 3.Выслушиваются сердечные тоны плода -ясные, ритмичные, 140 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка. 4.На основании данных УЗИ плода Обоснование срока беременности:
Обоснование наличия у женщины первого периода родов: 1.наличие схваток через 15 минут 2.отхождение слизистой пробки 3.излитие околоплодных вод План ведения родов: роды вести через естественные родовые пути на фоне профилактики атонии родовой деятельности, внутриутробной гипоксии плода, кровотечения. С целью спазмолитической терапии ввести Sol.Drotoverini 2 % - 4.0 ml в/в струйно однократно. Течение второго- третьего периода родов Потужная деятельность: развилась регулярная потужная деятельность. Потуги 3-4 за 10 мин. по 50 сек. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное , ритмичное 120 уд.мин. Переведена в родильный зал. Рождение ребенка в 12ч.55мин. 11.06.12г. родила ребенка живого ,доношенного. Пол женский, масса 3170, рост 51см., без асфиксии, без видимых уродств. Закричал сразу. Апгар на 1 мин 8 баллов, на 5 мин. 9 баллов. Отделен от матери. Глазки ,половая щель обработаны 30% раствором альбуцида. Клиника послеродового периода Через 10 минут самостоятельно отделился и выделился послед без дефектов плацентарной ткани, оболочки все, пуповина без особенностей, длина 74 см., масса последа 420, размер 20*18*1см. Ранний послеродовый период: Шейка матки цела, влагалище цело, промежность цела. Общая кровопотеря в родах 300мл. Состояние женщины после родов удовлетворительное. Жалоб нет. Пульс 78 уд.мин. удовлетворительного наполнения, АД на правой руке 120/70 мм.рт.ст., на левой руке 115/70 мм.рт.ст. Температура тела 36,7. Матка сократилась, плотная, выделения кровянистые умеренные. План обследования: ОАМ, ОАК. План лечения: 1.Профилактика кровотечения Rp.: Oxytacini 5ED – 1ml. D.t.d. N. 10 in amp S.по 1,0 мл. внутривенно струйно 2.Профилактика тромбоэмболических осложнений - не специфическая
Определила признаки отделения последа, провела осмотр последа(1)
|
|
09.07.13 |
Приняла участие в утреннем обходе женщин. Оформила истории родов. Провела внутреннее акушерское исследование, осмотр шейки матки в зеркалах (2).
ФИО: Шульга Надежда Николаевна Возраст: 26.03.1989г. Диагноз: Роды первые срочные в сроке 39-40 недель (275дней) Обоснование диагноза: Наличие беременности доказывается на основании наличия достоверных признаков: 1. Шевеление плода ощущаемые женщиной и врачом при пальпации 2.Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности). 3.Выслушиваются сердечные тоны плода -ясные, ритмичные, 140 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка. 4.На основании данных УЗИ плода Обоснование срока беременности: 1. На основании даты последней менструации – 39-40 недель 2.При первой явке в женскую консультацию 39-40 недель 3.На основании определения высоты стояния дна матки - 39-40 недель 4.На основании первого шевеления плода 279 дней 5.По данным УЗИ (первый триместр) 39-40 недель Дневник: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пятые сутки после родов. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы мягкие, соски чистые, лактирующие. PS 72 уд.в 1 мин. АД 110/70, 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации , матка находится за лонам. Лохии серозные, кровянистые умеренные. Стул, диурез в норме.
ФИО: Бондарь Ольга Михайловна Возраст: 14.02.1985г. Диагноз: Роды третьи срочные в сроке 38-39 недель (269 дней) Обоснование диагноза: Наличие беременности доказывается на основании наличия достоверных признаков: 1. Шевеление плода ощущаемые женщиной и врачом при пальпации 2.Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности). 3.Выслушиваются сердечные тоны плода -ясные, ритмичные, 148 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка. 4.На основании данных УЗИ плода Обоснование срока беременности : 1.На основании даты последней менструации – 38-39 недель 2.При первой явке в женскую консультацию 38-39 недель 3.На основании определения высоты стояния дна матки - 38-39 недель 4.На основании первого шевеления плода 38-39 дней 5.По данным УЗИ (первый триместр) 38-39 недель Дневник: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Седьмые сутки после родов. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы мягкие, соски чистые, лактирующие. PS 78 уд.в 1 мин. АД 120/80, 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации , матка находится за лонам. Лохии серозные, кровянистые умеренные. Стул, диурез в норме.
ФИО: Кравальцевич Дарья Викторовна Возраст:15.09.1988г. Диагноз: Сочетанный E2P0H1 гестоз на фоне избыточной массы тела. Беременность первая. 33-34 недели. Обоснование диагноза: Наличие беременности доказывается на основании наличия достоверных признаков: 1. Шевеление плода ощущаемые женщиной и врачом при пальпации 2.Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности). 3.Выслушиваются сердечные тоны плода -ясные, ритмичные, 144 уд/мин, наиболее отчетливо слышны слева, ниже пупка. 4.На основании данных УЗИ плода Обоснование срока беременности : 1.На основании даты последней менструации – 33-34недель 2.При первой явке в женскую консультацию 33-34 недель 5.По данным УЗИ (первый триместр) 33-34 недель Обоснование наличия гестоза: 1.Наличие у женщины АД 130/80мм.рт.ст. на правой руке и 130/90мм.рт.ст. на левой руке 2.Наличие отеков на нижних конечностях и на коже живота 3.Отсутствие в ОАМ протеинурии. План обследования: ОАК, ОАМ, мазок на флору из влагалища, БХ крови, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому, ЭКГ, осмотр терапевта, обследование почек, УЗИ плода, КТГ плода. Лечение: 1.Rp.: Sol. Euphyllini 2,4% - 10ml D.t.d. N 20 in amp. S.развести 5мл. в 200мл 0,9% NaCl вводить внутривенно капельно 2.Rp.: Sol. Dibazoli 0,5% - 2ml D.t.d. N 20 in amp. S. внутримышечно по 8мл. при повышении АД больше 140/90мм.рт.ст. 3.Rp.: Sol. Papaverini 2% - 2ml. D.t.d. N 20 in amp. S.внутримышечно по 4мл. при повышении АД больше 140/90мм.рт.ст. 4.Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25% - 10ml D.t.d. N 20 in amp. S.развести 10 мл. в 200мл. 0,9% NaCl вводить внутривенно капельно 5.Rp.: Tab. Valerianae 0,02 D.S. внутрь по 2 таблетки 2 раза в день 6.Rp.: Dipyridamoli 0,025 D.t.d. N 20 in tab. S.внутрь по 1 таблетке 2 раза в день 7. Rp.: Euphyllini 0,15 D.t.d. N 20 in tab. S.внутрь по 1 таблетке 3 раза в день
Сделала обход новорожденных с врачом неонотологом . Провела туалет новорожденных(7)
|
|
10.07.13 |
Приняла участие в утреннем обходе женщин. Оформила истории родов. Провела внутреннее акушерское исследование, осмотр шейки матки в зеркалах (2).
ФИО: Марчик Екатерина Ивановна Возраст: 30.04.1985г. Диагноз: Роды вторые срочные в сроке 39-40 недель (276 дней) Обоснование диагноза: Наличие беременности доказывается на основании наличия достоверных признаков: 1. Шевеление плода ощущаемые женщиной и врачом при пальпации 2.Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности). 3.Выслушиваются сердечные тоны плода -ясные, ритмичные, 140 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка. 4.На основании данных УЗИ плода Обоснование срока беременности : 1. На основании даты последней менструации – 39-40 недель 2.При первой явке в женскую консультацию 39-40 недель 3.На основании определения высоты стояния дна матки - 39-40 недель 4.На основании первого шевеления плода 279 дней 5.По данным УЗИ (первый триместр) 39-40 недель Дневник: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Шестые сутки после родов. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы мягкие, соски чистые, лактирующие. PS 69 уд.в 1 мин. АД 120/70, 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации , матка находится за лонам. Лохии серозные, кровянистые умеренные. Стул, диурез в норме.
ФИО: Макейчик Елизовета Андреевна Возраст: 05.11.1982г. Диагноз: Роды первые срочные в сроке 38-39 недель (268 дней) Обоснование диагноза: Наличие беременности доказывается на основании наличия достоверных признаков: 1. Шевеление плода ощущаемые женщиной и врачом при пальпации 2.Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности). 3.Выслушиваются сердечные тоны плода -ясные, ритмичные, 148 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка. 4.На основании данных УЗИ плода Обоснование срока беременности : 1.На основании даты последней менструации – 38-39 недель 2.При первой явке в женскую консультацию 38-39 недель 3.На основании определения высоты стояния дна матки - 38-39 недель 4.На основании первого шевеления плода 38-39 дней 5.По данным УЗИ (первый триместр) 38-39 недель Дневник: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Седьмые сутки после родов. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы мягкие, соски чистые, лактирующие. PS 80 уд.в 1 мин. АД 110/700, 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации , матка находится за лонам. Лохии серозные, кровянистые умеренные. Стул, диурез в норме.
ФИО: Курлович Диана Алексеевна Возраст: 24.10.1990 Диагноз: Роды первые срочные в сроке 38-39 недель (270 дней) Обоснование диагноза: Наличие беременности доказывается на основании наличия достоверных признаков: 1. Шевеление плода ощущаемые женщиной и врачом при пальпации 2.Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности). 3.Выслушиваются сердечные тоны плода -ясные, ритмичные, 145 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка. 4.На основании данных УЗИ плода Обоснование срока беременности : 1.На основании даты последней менструации – 38-39 недель 2.При первой явке в женскую консультацию 38-39 недель 3.На основании определения высоты стояния дна матки - 38-39 недель 4.На основании первого шевеления плода 38-39 дней 5.По данным УЗИ (первый триместр) 38-39 недель Дневник: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Вторые сутки после родов. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы мягкие, соски чистые, лактирующие. PS 73 уд.в 1 мин. АД 120/70, 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации , высота стояния дна матки +18 см. Лохии кровавые, скудные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул есть.
|
|
11.07.13 |
Приняла участие в утреннем обходе женщин. Оформила истории родов. Провела внутреннее акушерское исследование, осмотр шейки матки в зеркалах (2).
ФИО: Лешик Мария Алексеевна Возраст: 03.10.1990 г Диагноз: Беременность I, 39 недель (274 дня). Тазовое предлежание плода. Обоснование диагноза: Наличие беременности доказывается на основании наличия достоверных признаков: 1. Шевеление плода ощущаемые женщиной и врачом при пальпации 2.Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности). 3.Выслушиваются сердечные тоны плода -ясные, ритмичные, 145 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка. 4.На основании данных УЗИ плода Обоснование срока беременности: 1.На основании даты последней менструации – 39 недель 2.При первой явке в женскую консультацию 39 недель 3.На основании определения высоты стояния дна матки - 39 недель 4.На основании первого шевеления плода 39 дней 5.По данным УЗИ (первый триместр) 39 недель План ведения родов: путем операции кесарево сечения в плановом порядке. Предоперационная концепция: Группа крови B (III), Резус-фактор положительный. Наркоз ЭТН. Аллергические реакции отрицает Время 8:20. Жалоб нет. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледно-розовая. PS78 уд. В 1 мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 в 1 мин. Язык чистый, влажный. Живот увеличен за счет беременности, безболезненный при пальпации. Схватки нет. Матка в нормальном тонусе. Шевеление плода ощущает хорошо. Положение плода продольное. О/плодные воды целы. Предлежит: ягодицы, подвижны над входом в малый таз . С/биение плода прослушивается, ясное, 145 ритмичное. Отеки нет. Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Выделения из половых путей слизистые. Женщина подготовлена для кесарева сечения. Операция кесарева сечения в нижнем сегменте №26, планавая. Дата операции 14.06.2012г. Время операции начало 9:10 конец 10:00. Диагноз до операции: беременность I, 39 недель (274 дня), тазовое предлежание плода. Диагноз после операции: роды I-ые оперативные в ножном предлежании в сроке 39 недель (274дн). Обезбаливание: ЭТА, шкала риска-2. Оперативная бригада: Хирург: Калупанович И.Г. Ассистенты: Саид М.Х. Анестезиолог: Лысковец С.Д Протокол операции: Лапоротомия по Пфанненштилю, послойно вскрыта брюшная полость. Нижний сегмент матки: без изменений. Брюшная стенка отделена салфетками. Рассечена брюшина пузырно-маточной складки и смещена книзу. Нижний сегмент, тело матки рассечены а поперечном, продольном направлении. Дополнительного разреза нет. В 9ч 15мин за ножки извлечен ребенок женского пола. Доношенный, без видимых уродств. Массой 2630 грамм, длиной 49см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Передан акушерке, неонотологу. Закричал сразу, после отрывания слизи. Проведенные новорожденному мероприятия: санация ВДП, околоплодные воды прозрачные. Плацента на передней стенки у дна матки. Послед удалён потягиванием за пуповину, извлечен рукой. Направлен на гистологию. Кюретаж слизистой полости матки произведён. Цервикальный канал нерасширялся. Полость матки обработана спиртом. В/венно введен метилэргобревин (метилэргометрин) 1,0мл, окситоцин 5ЕД. Разрез на матке ушит: однорядным, непрерывным швом, с использованием ПГА №2. Перитонизатия. Придатки с обеих сторон не измененны. Туалет брюшной полости. Контроль гемостаза и наличия инородных тел. Брюшная стенка ушита послойно. На кожу косметический шов. Асептическая наклейка. Моча выведена катетером 70мл, прозрачная. Обработка влагалища антисептиком. Общая кровопотеря 500мл. Макропрепарат: послед (плацента 19*18*2см, 400г. Пуповина, оболочка б/о. Назначено в послеоперационном периоде: 1.Обезболивание: Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1ml D.t.d. N 3 in amp. S. внутримышечно по 1мл. в 1020;1800; 000 2.Профилактика гнойно-септических осложнений: Rp.: Ceftriaxoni 0,5 D.t.d. N 20 S.содержимое флакона растворить в 5мл. новакоина, вводить внутримышечно 2 раза в сутки. 3.Профилактика кровотечения Rp. Oxytacini 5ED – 1ml. D.t.d. N. 10 in amp S.по 1,0 мл. внутривенно струйно 2.Профилактика тромбоэмболических осложнений - не специфическая Время 10:10 Родильница переведена в послеродовую палату. Общее состояние средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в животе в послеоперационной области. Кожные покровы: бледно-розовые, чистые. Дыхание везикулярное. ЧД 18 в 1 мин. АД 120/70 мм.рт.ст. Сердцебиение – тоны ясные, ритмичные, пульс 78 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тело матки: плотное, несколько болезненное при пальпации. Повязка сухая. Мочеиспускание: выведена катетером после операции – светлая. Лохии: кровянистые, умеренные. Назначения: с целью обезбаливания назначен Sol. Promedoli 2% - 1,0 в/м на 10:20, 18:00, 00:00. Время 18:00 Общее состояние средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в животе в послеоперационной области. Кожные покровы: бледно-розовые, чистые. Дыхание везикулярное. ЧД 18 в 1 мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Сердцебиение – тоны ясные, ритмичные, пульс 78 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура 36,80 С. Живот: не вздут, симметричный при пальпации мягкий, умеренно болезненный в послеоперационной области. Тело матки: плотное, несколько болезненное при пальпации. Повязка сухая. Мочеиспускание: свободное, безболезненное. Лохии: кровянистые, умеренные. Назначения: с целью обезбаливания назначен Sol. Promedoli 2% - 1,0 в/м .
ФИО: Карпович Татьяна Николаевна Возраст: 22.08.1987г. Диагноз: Роды первые срочные в сроке 39-40 недель (278дней) Обоснование диагноза: Наличие беременности доказывается на основании наличия достоверных признаков: 1. Шевеление плода ощущаемые женщиной и врачом при пальпации 2.Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности). 3.Выслушиваются сердечные тоны плода -ясные, ритмичные, 140 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка. 4.На основании данных УЗИ плода Обоснование срока беременности : 1. На основании даты последней менструации – 39-40 недель 2.При первой явке в женскую консультацию 39-40 недель 3.На основании определения высоты стояния дна матки - 39-40 недель 4.На основании первого шевеления плода 279 дней 5.По данным УЗИ (первый триместр) 39-40 недель Дневник: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пятые сутки после родов. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы мягкие, соски чистые, лактирующие. PS 69 уд.в 1 мин. АД 120/70, 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации , матка находится за лонам. Лохии серозные, кровянистые умеренные. Стул, диурез в норме.
ФИО: Коробко Елена Александровна Возраст: 05.06.1986г. Диагноз: Роды третьи срочные в сроке 38-39 недель (268 дней) Обоснование диагноза: Наличие беременности доказывается на основании наличия достоверных признаков: 1. Шевеление плода ощущаемые женщиной и врачом при пальпации 2.Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности). 3.Выслушиваются сердечные тоны плода -ясные, ритмичные, 148 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка. 4.На основании данных УЗИ плода Обоснование срока беременности : 1.На основании даты последней менструации – 38-39 недель 2.При первой явке в женскую консультацию 38-39 недель 3.На основании определения высоты стояния дна матки - 38-39 недель 4.На основании первого шевеления плода 38-39 дней 5.По данным УЗИ (первый триместр) 38-39 недель Дневник: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Седьмые сутки после родов. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы мягкие, соски чистые, лактирующие. PS 76 уд.в 1 мин. АД 120/70, 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации , матка находится за лонам. Лохии серозные, кровянистые умеренные. Стул, диурез в норме.
Провела наружное акушерское исследование и измерение большого таза. Наружными приемами Леопольда определила положения плода( продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид). Выслушивала сердцебиение плода акушерским стетоскопом (145 уд.мин.) и установила запись КТГ. Ассистировала при выполнении операции кесарева сечения. Участвовала в ведении нормальных родов. Проводила туалет новорожденных.
|
|
12.07.13 |
Приняла участие в утреннем обходе женщин. Оформила истории родов. Взяла мазки на флору (2). ФИО: Нехай Ольга Алексеевна Возраст: 03.11.1990 г Диагноз: Роды первые оперативные в ножном предлежании в сроке 39-40 недель (274 дня) Обоснование диагноза: Наличие беременности доказывается на основании наличия достоверных признаков: 1. Шевеление плода ощущаемые женщиной и врачом при пальпации 2.Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности). 3.Выслушиваются сердечные тоны плода -ясные, ритмичные, 145 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка. 4.На основании данных УЗИ плода Обоснование срока беременности: 1.На основании даты последней менструации – 39-40 недель 2.При первой явке в женскую консультацию 39-40 недель 3.На основании определения высоты стояния дна матки - 39-40 недель 4.На основании первого шевеления плода 39-40 дней 5.По данным УЗИ (первый триместр) 39-40 недель Дневник: Общее состояние средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в животе в послеоперационной области. Кожные покровы: бледно-розовые, чистые. Дыхание везикулярное. ЧД 18 в мин. АД 110/60 мм.рт.ст. Сердцебиение – тоны ясные, ритмичные, пульс 78 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура 36,8 С. Живот: не вздут, симметричный при пальпации мягкий, умеренно болезненный в послеоперационной области. Тело матки: плотное, несколько болезненное при пальпации. Повязка сухая. Мочеиспускание: выведена катетером после операции – светлая. Лохии: кровянистые, умеренные. Назначения: Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1ml D.t.d. N 3 in amp. S. внутримышечно по 1мл. ФИО: Урбанович Дарья Олеговна Возраст: 03.07.1990г. Диагноз: Роды первые срочные в сроке 38-39 недель (273дней) Обоснование диагноза: Наличие беременности доказывается на основании наличия достоверных признаков: 1. Шевеление плода ощущаемые женщиной и врачом при пальпации 2.Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности). 3.Выслушиваются сердечные тоны плода -ясные, ритмичные, 153 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка. 4.На основании данных УЗИ плода Обоснование срока беременности : 1.На основании даты последней менструации – 38-39 недель 2.При первой явке в женскую консультацию 38-39 недель 3.На основании определения высоты стояния дна матки - 38-39 недель 4.На основании первого шевеления плода 38-39 дней 5.По данным УЗИ (первый триместр) 38-39 недель Дневник: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Седьмые сутки после родов. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы мягкие, соски чистые, лактирующие. PS 74 уд.в 1 мин. АД 120/80, 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации , матка находится за лонам. Лохии серозные, кровянистые умеренные. Стул, диурез в норме. Для поступившей женщины в родах заполнила историю родов. Провела наружное акушерское исследование и измерение большого таза. Наружными приемами Леопольда определила положения плода( продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид). Выслушивала сердцебиение плода акушерским стетоскопом (144 уд.мин.) и установила запись КТГ. ФИО: Бойко Ольга Степановна Возраст: 24.05.1982 Диагноз: Первый период вторых срочных родов от второй беременности в 39-40 недель (275 дней) Обоснование диагноза: Наличие беременности доказывается на основании наличия достоверных признаков: 1. Шевеление плода ощущаемые женщиной и врачом при пальпации 2.Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности). 3.Выслушиваются сердечные тоны плода -ясные, ритмичные, 140 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка. 4.На основании данных УЗИ плода Обоснование срока беременности :
Обоснование наличия у женщины первого периода родов: 1.наличие схваток через 15 минут 2.отхождение слизистой пробки 3.излитие околоплодных вод План ведения родов: роды вести через естественные родовые пути на фоне профилактики атонии родовой деятельности, внутриутробной гипоксии плода, кровотечения. С целью спазмолитической терапии ввести Sol.Drotoverini 2 % - 4.0 ml в/в струйно однократно. Течение второго- третьего периода родов Потужная деятельность: развилась регулярная потужная деятельность. Потуги 3-4 за 10 мин. по 55 сек. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное , ритмичное 138 уд.мин. Переведена в родильный зал. Рождение ребенка в 13ч.30мин. 15.06.12г. родила ребенка живого ,доношенного. Пол мужской, масса 3000, рост 54см., без асфиксии, без видимых уродств. Закричал сразу. Апгар на 1 мин 8 баллов, на 5 мин. 9 баллов. Отделен от матери. Глазки ,половая щель обработаны 30% раствором альбуцида. Клиника послеродового периода Через 10 минут самостоятельно отделился и выделился послед без дефектов плацентарной ткани, оболочки все, пуповина без особенностей, длина 54 см., масса последа 420, размер 20*22*1см. Ранний послеродовый период: Шейка матки цела, влагалище цело, промежность цела. Общая кровопотеря в родах 200мл. Состояние женщины после родов удовлетворительное. Жалоб нет. Пульс 78 уд.мин. удовлетворительного наполнения, АД на правой руке 120/60 мм.рт.ст., на левой руке 120/70 мм.рт.ст. Температура тела 36,7. Матка сократилась, плотная, выделения кровянистые умеренные. План обследования: ОАМ, ОАК. План лечения: 1.Профилактика кровотечения Rp. Oxytacini 5ED – 1ml. D.t.d. N. 10 in amp S.по 1,0 мл. внутривенно струйно 2.Профилактика тромбоэмболических осложнений - не специфическая
Определила признаки отделения последа, провела осмотр последа(1). Участвовала в определении группы крови и резус-принадлежности, а также в переливании компонентов крови.
|