Глава 4.

Функциональные психозы позднего возраста. Депрессии позднего возраста.

Функциональные психозы позднего возраста—психические заболевания, возникновение которых связано с процессами старения, характеризующиеся манифестацией в позднем возрастном периоде и отсутствием тенденции к развитию органической деменции даже при длительном течении.

Соответствующие указанным критериям психозы весьма разнообразны в синдромологическом и нозологическом отношении. В зависимости от периода начала заболевания выделяют психозы, манифестирующие в возрасте 45—65 лет, — инволюционные психозы (пресенильные психозы, психозы возраста обратного развития) и психозы, развивающиеся в возрасте после 65 лет, — поздние инволюционные психозы (старческие психозы).

В зависимости от особенностей клинической картины психозы позднего возраста традиционно подразделяются на две основные группы: депрессии позднего возраста (инволюционные депрессии) и параноиды позднего возраста (инволюционные параноиды, поздние параноиды).

ДЕПРЕССИИ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

Депрессии позднего возраста—психозы, впервые возникающие в позднем возрасте, характеризующиеся депрессивными синдромами разной психопатологической структуры и не приводящие к развитию сенильной деменции.

Краткий исторический очерк

Развитие учения о депрессивных психозах позднего возраста связано с проблемой «инволюционной меланхолии». Основным содержанием этой проблемы всегда являлся вопрос, формируются ли в процессе инволюции особые нозологические формы аффективных психозов или этот процесс лишь модифицирует симптоматологию и особенности течения аффективных психозов, встречающихся и в другие возрастные периоды.

До XIX в. депрессии обозначались как «меланхолия» и не рассматривались в качестве специфического заболевания позднего возраста, т. е. значение этого термина имело мало общего с современным его пониманием. Этот термин в прежнем своем значении не имеет аналога в современной психиатрии. Он не противопоставлялся «мании», а включал широкий круг расстройств — депрессию, бред, галлюцинации и даже деменцию. По существу «быть меланхоликом означало быть безумным» [Berrios G., 1988].

В середине XIX в. I. Guislain (1854) выделил ряд синдромальных форм меланхолии, а именно бредовую меланхолию, ипохондрическую меланхолию, тревожную меланхолию и др. E. Kraepelin (1886) использовал этот термин для обозначения выделенной им клинико-нозологической формы — «инволюционной меланхолии», объединившей все тревожно-депрессивные состояния позднего возраста. Однако после выхода в свет в 1907 г. монографии швейцарского психиатра G. Dreyfus «Меланхолия — состояние маниакально-депрессивного помешательства» E. Kraepelin пересмотрел свои взгляды и в 8-м издании своего учебника (1913) включил «инволюционную меланхолию» в группу маниакально-депрессивного психоза.

Последующее развитие учения об инволюционной меланхолии характеризовалось постоянно существующими разногласиями между представителями разных психиатрических школ по наиболее принципиальным аспектам проблемы, в том числе по вопросу о существовании собственно возрастных психозов, их диагностике и дифференциально-диагностическом отграничении от симптоматологически сходных психических заболеваний другой нозологии.

В настоящее время проблема депрессий в позднем возрасте представляет собой быстро развивающийся раздел геронтологической психиатрии, включающий целый ряд научных направлений (эпидемиологический, клинический, патогенетический, терапевтический и т. д.). Особенность развития исследований депрессий в старости состоит в том, что кардинальное влияние на них оказывают геронтологические аспекты проблемы.

Расширение границ геронтологической психиатрии, связанное с увеличением продолжительности жизни, вызывает необходимость разделения всего периода старения на отдельные этапы, причем на каждом из которых возникают свои исследовательские задачи. В частности, предлагается отграничивать «старых больных» (старше 65 лет) от «очень старых» (старше 80 лет) [Alexopoulous S. et al., 1988; Helmchen H., Linden M., 1993].

Особое значение имеют вопросы, связанные с ролью как самого процесса старения (соматического, мозгового, психического), так и сопутствующих ему «факторов риска» (соматогенные и психогенные вредности) в патопластической модификации клинических проявлений и исходах поздних депрессий.

В проблеме психозов позднего возраста большое место занимает вопрос о соотношении депрессий и деменции (псевдодеменции) и их клиническом разграничении.

Кроме того, на современных подходах к исследованию депрессий в старости сказывается влияние новых тенденций изучения проблемы депрессий в целом. Наиболее важной из них является отход от нозологического принципа диагностики в пользу синдромологической квалификации депрессий.

Распространенность

Общеизвестным является факт, что процессы старения способствуют возникновению депрессий. Это подтверждается возрастанием их частоты в позднем возрасте. Однако результаты проведенных эпидемиологических исследований оказались весьма противоречивыми. Согласно A. Henderson (1994), во многих публикациях распространенность поздних депрессий варьирует от 5 до 44 %. По мнению Е. Murphy (1989), главная причина таких расхождений эпидемиологических данных состоит в трудностях идентификации «случая депрессии» и соответственно принципов формирования выборки обследуемых.

На результаты эпидемиологических исследований влияет методика их проведения. В частности, различия эпидемиологических данных неизбежны при использовании разных диагностических критериев. Показано, что при использовании некоторых клинических критериев распространенность поздних депрессий выше, чем при использовании критериев DSM-III [Kay D. et al., 1985]. Такая же закономерность отмечена E. Jorm (1994): критерии МКБ-10 оказались более «чувствительными» в отношении старческих депрессий, чем критерии DSM-III-R.

Таким образом, несмотря на достаточно большое число исследований, прямое сопоставление их результатов затруднительно. Но важным итогом стало доказательство, что независимо от их методики распространенность депрессий в период старения в 2 раза и более превышает таковую в молодом и среднем возрасте.

В эпидемиологических исследованиях последних лет выявлены более дифференцированные соотношения распространенности депрессивных состояний и факторов старения. Эти результаты, несмотря на различия в методах оценки и формирования выборки, оказались достаточно сопоставимыми. Установлено, что общая распространенность депрессий в старческом возрасте составляет 2—4 %, распространенность отдельных депрессивных симптомов — от 9 до 16,4 %.

R. Gerner (1989) приводит дифференцированные показатели распространенности «большой депрессии» среди пожилого населения: в городских популяциях — 1,8 %, в сельских — 2,9 %. Распространенность симптомов депрессии, по данным автора, составила соответственно 2,4 и 9 %. Показатели распространенности депрессии в целом он оценивает как относительно низкие. По данным психиатрических учреждений, симптомы депрессии наблюдаются у 20 % пациентов больниц общего профиля и у 1/3 больных психиатрических стационаров для пожилых; в домах престарелых распространенность «большой депрессии» без деменции составляет 6 %.

К важным результатам исследований относятся данные об изменениях соотношений различных типов депрессий в зависимости от увеличения возраста. В работах D. Blazer (1991) и M. Madianos (1992) было показано, что в популяции по мере старения снижается частота так называемых первичных (эндогенных) депрессий и возрастает частота вторичных («симптоматических») депрессий. Возможно, эти изменения отражают недостатки классификации, так как по мере увеличения возраста повышается частота соматических заболеваний и, естественно, неизбежно снижается частота случаев депрессий, не осложненных соматическими болезнями; соответственно возрастает численность депрессий, сочетающихся с различными болезнями. D. Blazer указывает, что изменение соотношений различных депрессий может быть обусловлено разным сочетанием таких факторов, как когнитивные нарушения, плохое социальное положение больных и беспомощность, нарастающая по мере старения.

Наконец, при анализе материалов эпидемиологических исследований обсуждается вопрос о роли пола в частоте депрессий в период старения. Четкого ответа на этот вопрос пока нет. Если, по материалам M. Weissman, G. Klerman (1987), депрессии встречаются чаще у женщин всех возрастов, то по данным F. Jorm (1994), депрессии у женщин преобладают лишь в среднем возрасте, а в старости различия в распространенности депрессий, связанные с полом, практически отсутствуют. В работе R. Kessler и соавт. (1985) различий в распространенности депрессий, связанных с полом, во всех возрастных группах вообще не существует.

Клинические проявления

В наиболее типичных случаях инволюционная меланхолия проявляется развернутым синдромом тревожно-бредовой депрессии, клиническая картина которой складывается из угнетенного настроения, тревожного возбуждения со страхом, вербальных иллюзий, бреда осуждения и бреда Котара. Формирование этого синдрома происходит довольно стереотипно. На инициальном этапе отмечается подавленность настроения с угрюмостью, дисфорией, нарушением сна. В дальнейшем нарастают явления тревоги с двигательным беспокойством и идеаторным возбуждением, развиваются различные формы депрессивного бреда — осуждения, наказания, гибели, ипохондрические идеи; суицидальные идеи. Бред трансформируется в нигилистический и депрессивный вариант бреда Котара.

Особенностью инволюционной меланхолии является наличие некоторых симптомов, придающих этому психозу характерные клинические черты. Среди них преобладает двигательный аспект психоза. Тревожное двигательное беспокойство на высоте развития психоза достигает степени выраженного двигательного возбуждения, может чередоваться с состоянием заторможенности в виде двигательного оцепенения, отражающего переживаемые больным страх и отчаяние. Особая выразительность жестов, демонстративно-вычурное поведение больных иногда расцениваются как истероформный компонент.

Другой симптоматологической особенностью этого психоза является уже отмеченное своеобразие депрессивного бреда. Бредовые переживания охватывают практически все многообразие тем «вины» и «наказания». Характерен также ипохондрический бред, содержание которого обычно сосредоточено на нарушениях функции кишечника и связанных с ними «разрушительных» для организма последствиях (гниение, отравление, атрофия органов). Ипохондрический бред при инволюционной меланхолии часто приобретает мегаломаническую нигилистическую окраску и отличается особой причудливостью и нелепостью содержания.

Третья особенность инволюционных депрессий состоит в динамике проявлений психоза. На отдаленных этапах развития заболевания клиническая картина стабилизируется, становится все более однообразной, снижается острота напряженности депрессивного аффекта, трансформирующегося в состояние монотонной тревоги с однообразным двигательным беспокойством.

Психоз завершается формированием особого дефекта, обозначаемого как «депрессивная психическая слабость» [Bumke О., 1924], который характеризуется снижением психической активности, постоянной угнетенностью настроения и уменьшением эмоционального резонанса.

В настоящее время общепризнано, что типичные случаи инволюционной меланхолии встречаются редко. Возможно, это связано с общим патоморфозом психических заболеваний, а также с введением активных методов терапии (психофармакотерапии, электросудорожной терапии). Диагноз «инволюционная меланхолия» стал исчезать из современных классификаций. После работ A. Stenstedt (1959), доказавшего, что «инволюционная меланхолия» не может быть отграничена от других депрессий, этот диагноз был исключен из международных классификаций МКБ-9 и DSM-III. Несмотря на то что термин «инволюционная меланхолия» был снят и так называемые «собственно возрастные депрессии» исчезли из международных классификаций; весь комплекс вопросов, связанных с природой возникновения, диагностикой и терапией депрессивных состояний в старости, остался.

Ранние исследования поздних депрессий, как уже было отмечено, были направлены на поиски клинических признаков, либо обосновывающих, либо отрицающих нозологическую самостоятельность депрессий позднего возраста. Кроме того, изучались признаки нозологического разграничения депрессий внутри группы поздних эндогенных психозов. Современные исследования ориентированы прежде всего на синдромологические принципы диагностики собственно депрессивных состояний в старости.

Как известно, диагностические системы (DSM-III-R, DSM-IV, МКБ-10) применительно к аффективной патологии основаны на симптоматологии депрессий молодого возраста. Некоторые критерии применимы и к депрессиям старческого возраста (депрессивное настроение, утрата интересов, похудение или прибавка массы тела, трудность концентрации внимания и затруднения мышления, мысли о смерти и суицидальные идеи). Однако нередко депрессии в старости проявляются многообразными атипичными симптомами, которые затрудняют распознавание соответствующих аффективных расстройств. Одно из направлений современных исследований связано с определением, чем депрессии старости отличаются от депрессий более ранних периодов жизни.

При анализе клинических проявлений депрессий позднего возраста под таким углом зрения можно выделить некоторые симптоматологические особенности, наиболее связанные с возрастными изменениями психической деятельности. В структуре депрессий позднего возраста чаще всего встречаются тревога, ипохондрия, симптомы бреда и мнестико-интеллектуальные нарушения.

Тревога в структуре старческих депрессий наблюдается в 55,6—84 % случаев [Вертоградова О. П. и др., 1986; Grunhause L. et al., 1982; Blazer D. et al., 1991]. Тревога может доминировать в картине развернутого депрессивного состояния (тревожная ажитация, острая фобическая реакция) или быть компонентом клинических разновидностей «малых депрессий» (беспокойная суетливость, тревожные жалобы).

Ипохондрические расстройства в структуре старческих депрессий отмечаются с частотой от 47 до 97 % случаев [Вертоградова О. П. и др., 1986; Grunhause L. et al., 1983], т. е. значительно чаще, чем у больных молодого возраста. Ипохондрия при таких депрессиях включает широкий спектр нарушений. Наблюдается тревожная фиксация на соматовегетативных компонентах самой депрессии (похудение, расстройство сна), а также на реально существующих хронических соматических заболеваниях. При более сложной психопатологической структуре депрессий в ипохондрические проявления включаются разнообразные соматические сенсации (патологические ощущения, различные алгии). Сочетание ипохондрических расстройств со снижением витального тонуса и анестезией витальных чувств придает клинической картине старческих депрессий оттенок физического страдания. При старческих депрессиях часто собственно депрессивные симптомы «скрыты» за массивными соматоформными расстройствами в рамках невротической ипохондрии. Такие больные, по данным Т. Ban (1984), составляют от 1/2 до 1/3 обращающихся к врачам общесоматического профиля.

Бредовые расстройства встречаются в клинической картине поздних депрессий в 27,9—37 % случаев [Штернберг Э. Я., Рохлина М. Л., 1970; Cole M. et al., 1976]. Бред при депрессиях включает бредовую тематику: виновность, страх наказания, обнищание, нигилистические идеи, высказывания о гниении внутренних органов и предстоящей смерти. Характерно сочетание «мелкомасштабных» бредовых тем с гиперболическими бредовыми представлениями. При наличии бредовых расстройств формируется классическая картина «психотической депрессии», соответствующая инволюционной меланхолии.

Мнестико-интеллектуальные изменения встречаются в клинической картине поздних депрессий в 5—25 % случаев [Glatzel J., 1982]. Обычно в период старения при депрессиях бывает нарушена концентрация внимания и имеются затруднения в принятии решений. Однако при проведении психометрических исследований и тестов, непосредственно направленных на изучение способности к репродукции, значительные отличия от здоровых пожилых людей часто не выявляются [Murphy E., 1989]. Однако есть небольшая группа пожилых депрессивных больных, которых трудно отграничить от больных деменцией. Эта группа и определяет существование одной из актуальных проблем современной геронтопсихиатрии — проблему «псевдодеменции».

Полученные в многочисленных исследованиях данные свидетельствуют о гетерогенности психоорганических симптомов (в отношении их феноменологической структуры и механизмов развития) при поздних депрессиях. Некоторые из этих симптомов связаны с депрессией, возникают в период пониженного настроения и подвергаются редукции по мере исчезновения аффективных расстройств. Такая дисфункция познавательной деятельности при поздних депрессиях может рассматриваться как специфическая реакция стареющего мозга. Однако ряд когнитивных расстройств, встречающихся в период депрессии, генетически с ней не связан, а представляет собой отдельные дефицитарные симптомы старения.

Течение депрессивных состояний в позднем возрасте оказывается менее благоприятным, чем в более ранние возрастные периоды. В этих случаях наряду с существованием относительно непродолжительных (по 3—6 мес) периодически рецидивирующих депрессивных фаз (эпизодов) нарастает частота затяжных депрессий, длящихся от 12 до 18 мес. Особенностью течения депрессий является также ухудшение исхода отдельных депрессивных фаз. Частота развития полных ремиссий в позднем возрасте по сравнению с более молодым сокращается в 2—3 раза и составляет примерно 28—40 % случаев. Депрессивные фазы чаще завершаются формированием резидуальных расстройств, которые в основном представляют собой отдельные симптоматологические компоненты депрессивного синдрома. После завершения депрессивного эпизода у больных обнаруживаются остаточные аффективные нарушения либо в виде стойкого гипотимного фона, либо в виде периодических спадов настроения. Эти расстройства сочетаются с отдельными соматовегетативными проявлениями депрессии (расстройствами сна, аппетита). На фоне аффективных изменений развиваются рудиментарные признаки соматоформных расстройств, появляются элементы сверхценной ипохондрии. Для поздних депрессий характерно развитие феномена, получившего название «двойной депрессии», когда на фоне стойкой гипотимии возникают повторные очерченные депрессивные фазы. Кроме того, на более отдаленных этапах рецидивирования нередко наблюдаются инверсия полюса аффективных фаз и развиваются атипичные маниакальные состояния.

Параноиды позднего возраста.

Параноиды позднего возраста —это бредовые и галлюцинаторные психозы, впервые возникающие в позднем возрасте и не приводящие к развитию органической деменции.

Психозы, обозначаемые как «параноиды позднего возраста», или «поздний параноид», по С. Г. Жислину (1965), отличаются рядом клинических особенностей. Бредовые и галлюцинаторные расстройства тематически связаны исключительно или преимущественно с ситуацией проживания больных. Их содержание направлено главным образом на лиц, непосредственно или рядом живущих с пациентом. Поэтому содержание бредовых идей часто представляется вполне правдоподобным и выглядит как обострившийся конфликт. Галлюцинаторные расстройства представлены главным образом элементарными обманами восприятия (акоазмы, обонятельные, тактильные, термические галлюцинации), которые также отличаются обыденностью содержания. Такие больные, как правило, сохраняют удовлетворительную социальную адаптацию и вне сферы бреда не обнаруживают заметных психических отклонений, что долго затрудняет распознавание заболевания.

Краткий исторический очерк

История формирования современных представлений о функциональных бредовых психозах позднего возраста начинается с работы K. Kleist (1913). Автор обозначил такой психоз как «инволюционную паранойю» и указал его основные особенности: постепенное изменение аффективного отношения к окружающим, нарастание подозрительности, а также появление бреда ущерба, к которому могут присоединяться идеи громадности; отсутствие признаков нарастания деменции даже при длительном течении болезни. В связи с этим данная форма заболевания была отграничена от «пресенильного бреда ущерба», который, по мнению E. Kraepelin (1896), завершается развитием слабоумия.

Последующее изучение различных клинических аспектов проблемы «инволюционных бредовых психозов» связано с вопросами их нозологической природы. Здесь сложились два основных теоретических направления, отражающих различные диагностические подходы. Первое из них основано на теории «инволюционного параноида», в которой ведущая патогенетическая роль отводится фактору старения [Жислин С. Г., 1965; Шахматов Н. Ф., 1966; Kleist К., 1913; Seelert H., 1913; Serko A., 1919, и др.], второе — на теории о шизофренической природе большинства поздних бредовых психозов [Штернберг Э. Я., 1966, 1978; Пятницкий А. Н., 1979; Janzarik W., 1973; Berner P., 1977; Post F., 1980, и др.]. Во втором случае имеется в виду шизофрения с бредом малого размаха. Исследования, проведенные в последние годы, расширили представления о диапазоне психопатологических проявлений и клинических формах этих психозов.

Распространенность

О распространенности поздних параноидов точных эпидемиологических сведений нет. F. Post (1989) приводит данные, согласно которым при использовании короткой версии MMPI 4 % лиц старше 65 лет высказывают идеи преследования и при этом у половины из них нет признаков когнитивного снижения, например ухудшения памяти. Годовая заболеваемость (annual incidence) такими расстройствами у лиц старше 60 лет определяется величиной 0,5 на 1000 (аналогичный показатель для поздней шизофрении у лиц старше 65 лет — 0,02 %). Эти данные следовало бы уточнить, но проведение популяционных исследований сопряжено с большими трудностями дифференциальной диагностики рассматриваемой формы психической патологии.

Клинические проявления

Наиболее общей психопатологической особенностью рассматриваемой группы психозов является переживание враждебного отношения со стороны лиц, проживающих в непосредственной близости, и наряду с этим опасения утраты своего жилья. Диапазон содержания этих переживаний весьма широкий. Он может затрагивать различные аспекты домашней жизни — от межличностных отношений с соседями или родственниками до чисто физических факторов условий проживания. Поэтому для обозначения этих психозов был предложен термин «параноид жилья» [Медведев А. В., 1990], раскрывающий более полно и клинико-психопатологический аспект психозов, и возникающую в связи с ними социальную проблематику.

Одной из характерных особенностей этих психозов является то, что, несмотря на наличие постоянной бредовой напряженности и грубой конфронтации с соседями или родственниками, поведение больных длительное время может оставаться в рамках социально приемлемых норм. Многие больные путем многочисленных обращений с жалобами в различные административные инстанции пытаются защититься, изменить сложившуюся ситуацию в благоприятную для себя сторону. Если лицам, с которыми больные находятся в конфронтации из-за своих психотических переживаний, довольно быстро становится очевидным явно болезненный характер этих переживаний, то, напротив, те, кому больные жалуются на свою ситуацию и ищут помощи, чаще всего, особенно в первое время, не только не воспринимают это состояние как болезненное, а считают сообщение больных как реальное описание происходящих в месте их проживания событий. Вследствие этого больным удается привлечь к себе сторонников, уговорить к созданию различных комиссий и организации проверок. Сомнения в наличии болезни связаны и с тем, что пациенты не обнаруживают ни явных нарушений памяти, ни расстройств мышления и сохраняют достаточно высокую приспособленность в быту и на работе.

Типы поздних параноидов

Варианты клинической картины поздних бредовых психозов сводятся к 3 основным типам, различающимся некоторыми особенностями бредового синдрома, проявляющимися на всем протяжении психоза. В соответствии с этим выделяют интерпретативный параноид, галлюцинаторный параноид и параноид с бредом физического воздействия.

Интерпретативный вариант параноидапредставлен в основном параноидом жилья. В целом он соответствует бреду ущерба, описанного E. Kraepelin (1912), и психопатологически определяется идеями морального и материального ущерба. Этот бред чаще всего носит «внутриквартирный» характер, т. е. в него в первую очередь вовлекаются лица, с которыми больной вынужден вместе проживать. Наиболее типичны жалобы таких больных на то, что в их комнату проникают посторонние лица. При возвращении даже после кратковременного отсутствия они «обнаруживают» перемещение и порчу вещей, подмену новых вещей старыми, их пропажу, подбрасывание мусора и т. п. Одновременно с этим больные утверждают, что соседи изменили к ним отношение, ведут себя подчеркнуто развязно, демонстрируя свое пренебрежение, игнорируют их интересы, ограничивают свободу, препятствуя посещению в квартире мест общественного пользования.

Для этого клинического варианта психоза характерен особый вид бредовой защиты: больные делают многочисленные запоры, навешивают замки, препятствующие проникновению в их жилье. Наряду с этим больные используют разные приемы с целью изобличить своих преследователей: они следят за расположением предметов в комнате и их изменением, для фиксации их расположения наклеивают полоски бумаги, посыпают пол порошком для обнаружения следов. Такие больные стремятся не покидать жилье, т. е. для них характерна как бы «жизнь в осаде» (выражение Э. Я. Штернберга). Они стремятся разместить в комнате все имущество, в том числе кухонные принадлежности и продукты, выполняя в ней все домашние дела, включая стирку, приготовление пищи, а отдельные из них совершают в ней и естественные отправления. Такие больные стремятся досконально изучить распорядок жизни соседей, чтобы избегать непосредственной встречи с ними и наряду с этим препятствовать их проникновению в свою комнату. Даже если больному необходимо выйти из комнаты на непродолжительное время, он тщательно запирает замки. Поскольку несмотря на предпринимаемые меры больные продолжают замечать следы проникновения посторонних в комнату, они «вынуждены» прибегать к повторной смене замков.

Галлюцинаторный вариант параноидатакже представлен главным образом параноидом жилья. Он встречается в настоящее время не менее часто, чем параноид интерпретативный. Этот вариант характеризуется преобладанием перцептивных обманов в картине психоза, что определяет своеобразие и патологических переживаний, и поведения больных.

В центре клинической картины в таких случаях оказываются не столько идеи морального и материального ущерба (как это отмечается при интерпретативном варианте позднего параноида), сколько жалобы на невыносимые условия физического проживания в квартире и связанные с этим тягостные изменения самочувствия. Ведущими феноменологическими проявлениями болезни служат так называемые элементарные слуховые, обонятельные, тактильные, термические, а иногда и зрительные галлюцинации. Если возникают вербальные галлюцинации, то они чаще всего бывают эпизодическими, а как ведущие проявления психоза встречаются редко. В соответствии с этим одни больные жалуются на то, что в их квартире слышатся постоянные стуки и шумы, другие чувствуют неприятные запахи, третьи ощущают потоки горячего или холодного воздуха; некоторые больные испытывают комплексные патологические восприятия. Независимо от модальности галлюцинаций почти во всех случаях они характеризуются протопатическим оттенком восприятия с неприятными ощущениями в голове, сердце, на коже. Такие ощущения носят то более разлитой, то более локальный характер. Именно поэтому галлюцинаторные феномены переживаются больными прежде всего как физикальные тягостные расстройства.

В отличие от интерпретативного варианта в этих случаях в сферу бредовых построений больных вовлекаются не столько лица, проживающие с ними в общей квартире, сколько живущие в соседних квартирах, подчас совершенно им незнакомые, т. е. такие психозы носят не «внутриквартирный», а «межквартирный» характер. При этих психозах отсутствует такой в высшей степени типичный для интерпретативных параноидов признак, как «проникновение соседей в жилье». Вместо этого «преследование» со стороны соседей приобретает более изощренный дистанциированный характер.

Поведение больных при этих психозах также имеет некоторые особенности. Оно направлено на предотвращение тягостных ощущений (использование берушей при акустических обманах, частое проветривание помещения, затыкание щелей при обонятельных галлюцинациях).

Особенностью структуры бредовых расстройств, наблюдаемых при галлюцинаторном параноиде, является наличие ярких образных бредовых представлений, сочетающихся с интерпретативным бредом. Эти расстройства тесно связаны с галлюцинациями и также отличаются обыденностью содержания. Образные бредовые представления, которые возникают одновременно с галлюцинаторными феноменами, придают последним предметную завершенность. Именно благодаря участию образного бреда сами галлюцинации приобретают сложность и сценоподобность, достигающую временами степени «реального видения».

Иногда галлюцинозы сочетаются с персекуторным бредом, а в некоторых случаях протекают без такового. В первом случае больные убежденно говорят о том, что соседи преднамеренно создают различные шумы и стуки, чтобы их травмировать, нарушать их покой, расстраивать сон. В других случаях больные считают, что звуки и запахи, которые доносятся из соседних помещений и вызывают болезненные ощущения, связаны с определенной формой деятельности соседей (столярные работы, перекраска тканей и т. п.), т. е. соседи вредят им непреднамеренно. Особый интерес последнего типа галлюциноза состоит в том, что при нем отсутствует присущий любому бреду межличностный аспект, а бредовой галлюциноз носит как бы «экологический характер» [Медведев А. В., 1990]. Клинико-типологическая самостоятельность этих вариантов галлюцинаторных параноидов относительна, и, как правило, на более отдаленных этапах развития болезни в ряде случаев «неперсекуторный бредовой галлюциноз» усложняется присоединившимися идеями преследования.

Параноид с бредом физического воздействиялишь с известной условностью может быть отграничен от собственно галлюцинаторного параноида. Основными психопатологическими расстройствами, занимающими центральное место в структуре психоза, здесь также являются разнообразные, преимущественно элементарные галлюцинации. Однако в отличие от галлюцинаторного варианта параноида, где все патологические звуки и запахи по своим проявлениям носят правдоподобный, обыденный характер, при параноиде с бредом физического воздействия в момент галлюцинирования развивается феномен целенаправленного воздействия на тело больного. У больных появляется чувство «прицельного» воздействия на их тело струями холодного или горячего воздуха, электрического тока, световыми лучами, осуществляемого с помощью особых аппаратов. При этом возникают чувство «открытости», незащищенности тела от постороннего физического влияния и представления о наличии у соседей специального аппарата для наблюдения за ними, благодаря чему они оказываются доступными для воздействия в любом месте квартиры. Для этого варианта параноида характерны генерализация расстройств, «выход» бредовых расстройств за пределы жилья. Наряду с этим наблюдаются различного рода фантастические представления, касающиеся как соседей-преследователей и способов преследования, так и различных фантастических событий, происходящих в жилье.

Необходимо отметить, что описанные варианты параноидов могут не только сочетаться друг с другом, но иногда как бы независимо друг от друга сосуществовать у одного и того же больного. Например, при паранойяльном бреде ущерба, в который больной включает соседей по коммунальной квартире, имеющиеся у него галлюцинаторные расстройства могут проецироваться на соседей, проживающих над ним. При этом какие-либо тематические связи в сознании больного между этими двумя параноидами не устанавливаются.

В структуре параноидов независимо от их синдромального варианта с большим постоянством обнаруживаются различные аффективные нарушения. Расстройства аффекта с отрицательным знаком могут варьировать либо в виде собственно бредового аффекта (аффекта злобности, страха, боязни), либо в виде состояний, приближающихся к эндогенно-депрессивным синдромам (тоска, тревога с элементами витальности). Столь же разнообразны аффективные расстройства с положительным знаком. Они могут проявляться стенической приподнятостью с элементами гневливости либо гипоманиакальной оживленностью с повышенной говорливостью; кроме того, может наблюдаться стойко-благодушный фон настроения.

Особенности аффективных изменений могут во многом определять степень активности и направленность бредового поведения больных. В период сниженного настроения больным в основном свойственны пассивно-оборонительные формы бредового поведения. Они редко самостоятельно обращаются за помощью, их защитное поведение в основном ограничивается различного рода переустройством квартиры. При наличии повышенного аффективного фона защитные мероприятия больных, как правило, выходят за пределы квартиры.

Больные обычно активно обращаются в различные административные инстанции, пишут многочисленные жалобы, привлекают к себе сторонников, внимание корреспондентов газеты, добиваются создания повторных комиссий, пытаются организовать проведение судебной экспертизы и т. д. В этот период больные могут оказаться социально опасными, проявлять агрессивные действия в отношении соседей и родственников, вовлеченных в бред.

Кроме перечисленных основных клинических признаков различных синдромологических вариантов поздних параноидов, существуют психопатологические особенности, которым исследователи придают важное значение, рассматривая их либо как отражение процессов психического старения, либо как свидетельство шизофренического предрасположения. К числу таких особенностей, в частности, относится симптоматология инициальных проявлений психоза. Нередко заболевание начинается с появления стойкой бессонницы, гиперакузии, изменения витального самочувствия, патологических ощущений, напоминающих сенестопатии. Такие симптомы, несмотря на их явную «возрастную окраску», могут быть сопоставлены со своеобразными «морбогенными» инициальными проявлениями шизофренического процесса [Штернберг Э. Я. и др., 1979; Sullwold L, 1977; Huber G., Gross G., 1977]. Важной особенностью поздних параноидов является то, что на фоне систематизированного интерпретативного бреда временами возникают состояния экзацербации, сопровождающиеся тревожной генерализацией бреда преследования и качественным его видоизменением; состояние больных приобретает черты острого параноида со свойственными шизофрении симптомами бредового восприятия и ложными узнаваниями. Характерная черта поздних параноидов — особая привязанность галлюцинаторных и бредовых расстройств к месту проживания больного. Это наглядно иллюстрируется хорошо известным фактом: при поступлении больного в психиатрический стационар развитие бреда прекращается, бредовая напряженность снижается, бредовые интерпретации приобретают черты резидуального бреда.

Развитию заболевания независимо от синдромологической структуры позднего параноида свойственна явная тенденция к хроническому непрерывному течению с периодическими экзацербациями, возникновение которых во многих случаях связано с влиянием внешних факторов. При длительном многолетнем течении заболевания основная синдромологическая структура психоза, как правило, сохраняется. При этом, однако, симптоматологические проявления чаще упрощаются и редуцируются. Наряду с этим больные сохраняют в целом удовлетворительную социальную адаптацию.

Генетика

Генетические исследования депрессий позднего возраста прошли в своем развитии два этапа. В более ранних работах было установлено, что наследственное отягощение при депрессиях инволюционного периода имеет сходство с наследственной отягощенностью лиц, страдающих рекуррентным депрессивным психозом [Angst J., 1966; Penis С., 1966; Angst J., Penis С., 1968]. Это дало основание включить все так называемые инволюционные депрессии в группу монополярно протекающих депрессий. Однако последующие генетические исследования, ориентированные на сравнение депрессий различных возрастных периодов, показали относительно низкую наследственную отягощенность поздних депрессий [Mendlewicz J. et al., 1991]. В настоящее время низкая наследственная отягощенность рассматривается как одна из важнейших особенностей поздних депрессий. Более того, с этим связывают, в частности, особое значение дополнительных экзогенных провокаций (соматических заболеваний, психогений) в манифестации депрессий.

Все особенности наследованного отягощения, отличаемые при депрессиях позднего возраста, в определенной степени могут быть отнесены и к поздним параноидам, хотя таких сведений в литературе очень мало и они достаточно противоречивы.

В целом же можно согласиться с Э. Я. Штернбергом (1983), который считает, что меньшая по сравнению с рано манифестирующими психозами наследственная отягощенность при депрессиях инволюционного возраста является скорее всего отражением закономерности, свойственной эндогенным психозам вообще.

Соматика и параклинические исследования

Поскольку при рассматриваемой форме психической патологии речь идет о больных пожилого возраста, то в большинстве случаев психиатр сталкивается с самой разнообразной соматической возрастной патологией, т. е. с коморбидностью психических расстройств и различных общих болезней.

Проведенные катамнестические исследования больных, перенесших в позднем возрасте депрессивные состояния, показывают, что среди этих контингентов лиц смертность от соматических заболеваний выше предполагаемой для соответствующих возрастных групп населения [Burvill P., 1991].

Особое место среди коморбидных заболеваний занимают болезни сердечно-сосудистой системы, в первую очередь цереброваскулярные расстройства.

Установлена высокая коморбидность депрессий и таких факторов риска, как артериальная гипертензия и периферические сосудистые заболевания [Alexopoulous G., 1996]. У лиц, перенесших мозговой инсульт, депрессии встречаются в 30—60 % случаев [Ebrahin S. et al., 1987]. Патологоанатомические данные свидетельствуют о высокой частоте смертности депрессивных больных от цереброваскулярных заболеваний. При исследовании депрессивных больных позднего возраста методом КТ выявлена высокая частота «малых» цереброваскулярных нарушений в форме «немых» инсультов и диффузных изменений подкоркового вещества ишемического характера [Lawlor В., Anderson M., 1995], причем их частота у лиц, страдающих депрессией, более чем в 2 раза превышает частоту таких нарушений, выявляемых у психически здоровых лиц того же возраста [Яковлева О. Б., 1996].

Компьютерно-томографические исследования мозга показали, что выявление мозговой патологии, свойственной психозам позднего возраста, затруднено в связи с тем, что она «перекрывается» возрастными сосудистыми изменениями. В случаях поздних депрессий при КТ были обнаружены диффузные ишемические изменения, инсульты и их последствия и т. д. [Яковлева О. Б., 1996; Lawlor В., Andersen M., 1995].

Патологическая анатомия

Морфологические изменения головного мозга были обнаружены только при злокачественных формах инволюционной меланхолии (болезнь Крепелина). П. Е. Снесарев (1937), H. Spatz (1926) находили в этих случаях дистрофические изменения в нейронах, a E. Funfgeld (1930) — старческие бляшки в небольшом количестве. Кроме того, наблюдались неспецифические распространенные сосудистые изменения и явления инволюционно-дистрофической энцефалопатии. Таким инволюционным изменениям соответствуют и атрофические изменения желез внутренней секреции и внутренних органов.

При поздних параноидах картина еще в меньшей степени специфична, ибо возрастные изменения сосудов могут сочетаться с выраженными признаками нормального и патологического старения мозга (сенильные бляшки, сосудистая ангиопатия и др.), а иногда с патологией шизофренического типа (потеря нейронов и их дистрофия без выраженной глиальной реакции).

В свете патологоанатомических данных следовало бы рассматривать функциональные психозы позднего возраста как смешанные эндогенно-органические процессы.

Этиология и патогенез

В последние десятилетия внимание исследователей было направлено на изучение роли социальных и психологических факторов в развитии депрессий позднего возраста — «депрессогенных факторов» по L. Ciompi (1973). Это позволило преодолеть односторонний подход, при котором любой вид психической патологии в позднем возрасте рассматривался прежде всего как проявление развивающегося органического ослабоумливающего процесса. Например, Runge в 1930 г. писал, что все так называемые функциональные аффективные расстройства являются лишь «явлениями, сопутствующими старческому слабоумию».

При анализе психогении как «депрессогенного фактора» рассматриваются два ее аспекта: особая психологическая ситуация, определяющаяся процессами старения, и негативные влияния различных сопутствующих старению событий. При описании психологической ситуации обычно подчеркивается значение возникающих в старости таких проблем, как «конфронтация с приближающейся смертью», «утрата перспектив», «напряженность и трение с новым поколением», «нарастающее одиночество» и др. [Ciompi L., 1972]. Наряду с этим существуют определенные психотравмирующие факторы, отличающиеся особой патогенностью для лиц пожилого возраста. Наибольшее значение при этом имеют такие события, как потеря близких родственников и наступившее одиночество [Смулевич Н. А., 1989; Friedman V., 1985]. Важную роль могут играть социальные перемены, вызывающие у лиц пожилого возраста нарушение психической адаптации. В частности, имеются сведения о патогенном влиянии смены жилья. Эта ситуация вызывает особый тип депрессии — «депрессию переезда» (Umzugsdepression — по B. Pauleinkhoff, 1958). Кроме того, депрессивные состояния у пожилых людей часто провоцируются такими событиями, как внутрисемейные конфликты и переход на пенсию («пенсионная депрессия»).

Внимание исследователей направлено на изучение роли «сосудистого фактора» в развитии депрессивного состояния. Вопрос о том, существуют ли так называемые сосудистые депрессии, т. е. депрессивные состояния, причиной которых становятся нарушения мозгового кровообращения, является до сих пор спорным. Достаточно распространена точка зрения, что в большинстве случаев развитие депрессии при сосудистом заболевании мозга является случайным совпадением, комбинацией двух болезненных процессов, каждый из которых широко распространен среди лиц пожилого возраста. К собственно сосудистым депрессиям ранее относилась лишь небольшая группа неглубоких реактивно окрашенных депрессивных состояний [Штернберг Э. Я., 1977]. Однако накопившиеся научные данные свидетельствуют о патогенетическом значении сосудистых нарушений при депрессивных состояниях.

Вместе с тем представленные сведения о широкой коморбидности депрессивных расстройств и цереброваскулярных нарушений не дают еще убедительного ответа на вопрос, могут ли сосудистые нарушения явиться каузальным фактором депрессии. Отмеченная широкая коморбидность может иметь и иную трактовку. Например, правомерно предполагать, что сосудистая патология лишь снижает порог для депрессогенного влияния средовых факторов [Lawlor В., Anderson M., 1995]. Есть основание и для другого предположения: развившаяся депрессия сама предрасполагает к возникновению расстройств мозгового кровообращения.

Еще не снят окончательно вопрос о роли наследственного предрасположения к развитию поздних депрессий (причем в свете вышеизложенного нельзя исключить опосредованное влияние наследственного фактора через коморбидную патологию).

Таким образом, в настоящее время доминирует точка зрения, что возникновение депрессий в старческом возрасте связано с кумулятивным действием различных факторов, или, по выражению P. Kielholz, существует «пучок причин», вызывающих поздние депрессии.

По отношению к патогенезу поздних параноидов могут быть рассмотрены все вышеприведенные факторы — конституциональные, ситуационные и соматогенные. Однако эпидемиологические исследования не подтвердили значение некоторых из них, в частности фактора одиночества, социального положения и др. Поэтому вполне обоснованным является высказанное Э. Я. Штернбергом (1983) мнение о том, что «эпидемиологические данные заставляют относиться с осторожностью к общепатогенетическому значению факторов, роль которых в отдельном случае заболевания может показаться убедительной». Такую же точку зрения ранее высказывал и G. Huber (1974).

Поскольку речь идет о психической патологии позднего возраста, следует отметить, что достаточно обоснованным были попытки связать ее возникновение с возрастными физиологическими сдвигами в организме, в частности с перестройкой функции гипоталамуса и эндокринных желез [Юферева Е. П., 1961; Жислин С. Г., 1962; Чхеидзе Н. Г., 1963]. Однако убедительных данных в этом отношении не получено, и поэтому более распространенной является точка зрения о том, что эндокринные и другие соматические инволюционные сдвиги скорее всего являются факторами, предрасполагающими к развитию психозов позднего возраста.

Клинические наблюдения показывают, что с увеличением возраста больных возрастает частота воздействия внешних и внутренних факторов, предшествующих развитию любого заболевания. Поэтому, как указывал И. В. Давыдовский (1966), «индивидуальное и персональное находит себе обилие психических и соматических преломлений» и патогенез психических болезней теряет свой чисто эндогенный характер, отражая общевозрастные закономерности.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Депрессии позднего возраста. Диагностика типичного депрессивного состояния у пожилого пациента в большинстве случаев не представляет больших трудностей. В жалобах больных обычно доминируют общая подавленность, мрачные размышления, чувство тревоги, физический упадок, расстройства сна, вегетативные нарушения в виде диффузных патологических ощущений или мучительных расстройств функций отдельных органов. При наблюдении пациента отмечаются малая выразительность мимики, отсутствие живости, облик, отражающий бессилие и усталость, монотонно-приглушенный голос и тревожное беспокойство.

Между тем клиницисты нередко недооценивают тот факт, что депрессия может быть «зашторена» соматическими жалобами. Такие больные фиксируют внимание на соматических проявлениях депрессивного синдрома — утрате аппетита, запорах, потере массы тела, утомляемости, головных болях, болях в спине и других частях тела и т. п. При этом они могут отрицать или резко преуменьшать степень выраженности собственно аффективных нарушений. Такое поведение пациентов D. Goldberg и B. Blackwill (1970) обозначили как «сокрытие психической патологии». В этих случаях при диагностике депрессий приходится ориентироваться на уже отмеченные особенности психомоторики и свойственные депрессии изменения физиологических функций.

Вместе с тем при диагностике поздних депрессий возникают трудности, характерные для геронтопсихиатрии в целом. К их числу относятся сложность разграничения депрессии, являющейся синдромом психического заболевания, от депрессий, представляющих собой соразмерный ответ на неблагоприятные жизненные события, сопутствующие старению (утрата близких людей, социальная неустроенность и др.); трудности, связанные с дифференцировкой соматических проявлений депрессии от собственно соматической патологии; необходимость решения вопроса о первичности депрессии или ее вторичности по отношению к биологическим и психологическим последствиям хронического соматического заболевания; учет «недифференцированности» психопатологических симптомов в глубокой старости при разграничении симптомов депрессии от проявлений начинающейся деменции.

В тех случаях, когда затруднена дифференциация депрессии и начинающейся деменции, установлению диагноза помогают психопатологический анализ особенностей начала болезни и ее развития, ретроспективная оценка анамнеза больного, а также данные нейропсихологического обследования, установление неврологических проявлений заболевания. Особенно большую помощь оказывает в этом случае и обследование больного с помощью КГ (более подробно см. главу «Дегенеративные атрофические процессы мозга»).

Поздние параноиды. При нозологической оценке поздних параноидов прежде всего необходимо отметить, что этот психоз не является специфичным для определенной нозологической формы. Такие кардинальные особенности, характеризующие параноид жилья, как обыденность бредового содержания, направленность бреда на лиц из ближайшего окружения с идеями мелкомасштабного преследования, «локализация» бредовых расстройств в рамках места проживания, отражают прежде всего влияние возрастного фактора на структуру бредового синдрома. Такого рода параноиды могут встречаться при разных нозологических формах функциональных психозов. При их диагностике необходимо учитывать роль трех основных факторов: конституционально-эндогенных, реактивных и собственно возрастных. При этом нозологическая оценка конкретного случая зависит от того, какой из указанных факторов выдвигается на первый план. В зависимости от этого различаются следующие группы функциональных психозов, сопровождающихся картиной позднего параноида: параноиды в рамках шизофрении, реактивные параноиды и собственно поздние, или инволюционные.

Диагностическая оценка позднего параноида в рамках шизофрении не может полностью опираться на критерии, использующиеся при диагностике этого заболевания у лиц более молодого возраста. Как известно, диагностика шизофрении при бредовом психозе среднего возраста основывается на наличии в клинической картине трех критериев: симптомов «первого ранга» (по K. Schneider), прогредиентной динамики бредовых расстройств и нарастающего дефекта.

При поздних параноидах очень редко наблюдаются все эти признаки. В большинстве случаев для диагностики шизофрении приходится использовать более широкий круг клинических данных. Прежде всего, естественно, здесь определяется наличие в клинической картине психоза характерных шизофренических симптомов, в частности симптомов психического автоматизма, которые встречаются в структуре некоторых клинических вариантов поздних параноидов. В тех случаях, когда клиническая картина психоза определяется как интерпретативный или галлюцинаторный вариант позднего параноида, несомненное диагностическое значение имеет наличие в самой структуре психоза транзиторных рудиментарных эпизодов с явно шизофренической окраской [Штернберг Э. Я. и др., 1979]. Среди них встречаются эпизоды аффекта страха с растерянностью и элементами бредового восприятия окружающего либо эпизоды страха «сойти с ума». Кроме того, наблюдаются особые сенестопатически-ипохондрические расстройства, имеющие диагностическое значение. Для диагностики шизофрении необходимы сведения об особенностях доманифестного периода болезни. Кроме указания на наличие шизоидной структуры личности, диагностическое значение имеют признаки, свидетельствующие о подспудной процессуальной динамике, нередко начавшейся задолго до развития психоза. К ним относятся наблюдаемые амбулаторно параноические эпизоды, после которых происходит углубление шизоидных черт личности; эпизодическое возникновение патологических ощущений — «морбогенных симптомов» (по G. Huber). При постановке диагноза учитываются данные семейного анамнеза, в частности наличие среди ближайших родственников больного лиц с типичными шизофреническими психозами.

Возникновение реактивных параноидов и всю его дальнейшую динамику определяют ситуационные и реактивные факторы. В этой группе психозов выделяется два клинических варианта, связанных с различными условиями и механизмами возникновения. Один клинический вариант представляет собой патологическую форму реагирования на реально существующую конфликтную ситуацию. В формировании такого психоза значительную роль играет параноическая конституция. Второй вариант позднего реактивного параноида представляет собой индуцированный психоз. Эта разновидность параноида обнаруживается обычно у лиц, проживающих вместе с больным, прежде всего у ближайших родственников, и по существу является симбиотическим вариантом реактивного психоза. Такие индуцированные психозы обычно воспроизводят лишь наиболее правдоподобные элементы картины психоза «индуктора». Между тем лица с индуцированным поздним параноидом проявляют нередко высокую активность, направленную на защиту бредовых притязаний больного.

Диагноз «поздний (инволюционный) параноид» как нозологически самостоятельный возрастной психоз устанавливается в тех случаях, когда имеется достаточное количество клинических данных, отграничивающих его в первую очередь от шизофрении. При дифференциации этой формы заболевания от реактивных психозов следует иметь в виду, что при последних с таким же постоянством отмечается наличие конфликтной ситуации. Однако эта конфликтная ситуация в отличие от таковой при реактивном параноиде в значительно большей степени обусловлена патологическим поведением самого больного. Следует также обращать внимание на то, что у некоторых больных обнаруживаются нерезко выраженные и не прогрессирующие явления мнестической слабости, которые могут свидетельствовать о значении собственно возрастного фактора в их генезе.

Лечение и организация помощи больным

Лечение поздних депрессий проводится в соответствии с общими принципами терапии, разработанными для депрессий молодого возраста. При этом используется практически весь современный арсенал антидепрессивных средств, включающий хорошо известные трициклические и четырехциклические антидепрессанты, а также антидепрессанты «нового поколения» — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и обратимые ингибиторы МАО-А. Однако при назначении тех или иных психофармакологических средств пожилому больному всегда нужно иметь в виду повышенный риск возникновения побочных эффектов и осложнений, тем более что в позднем возрасте осложнения отличаются особой тяжестью проявлений. В этих случаях возможна коррекция терапии путем изменения доз, замены препаратов и изменения общего режима лечения.

При лечении синдромально сложных депрессивных состояний (тревожно-ажитированные депрессии, тревожно-бредовые депрессии и т. п.) используются комбинации различных средств. Наиболее часто применяют нейролептики в сочетании с антидепрессантами.

В случаях затяжных, резистентных к фармакотерапии депрессий возможно применение ЭСТ (при отсутствии соматических противопоказаний).

Лечение поздних параноидов проводится в полном соответствии с принципами терапии поздних бредовых и галлюцинаторных форм шизофрении (см. главу «Лечение шизофрении в позднем возрасте»).

До последних лет выявление больных с функциональными психозами позднего возраста осуществлялось главным образом в территориальном ПНД, а их лечение — в психиатрической больнице общего профиля. В настоящее время в связи с развитием геронтологической помощи в некоторых крупных городах стали создаваться геронтологические кабинеты в общих поликлиниках, что, несомненно, способствует своевременной квалифицированной оценке состояния больного. Но пока такого рода кабинеты, как и специализированные геронтопсихиатрические дневные стационары, являющиеся важнейшим звеном помощи пожилым психически больным, очень редки. Они стали как бы моделью для развития геронтопсихиатрической помощи в будущем [Концевой В. А., Ястребов B. C., 1987; Трифонов Е. Г., Огнев А. Е., 1997]. Поэтому основное лечение больных проводится в условиях психиатрического стационара. Лечение в больнице особенно важно для пациентов с выраженной тревогой, бредовыми идеями виновности и депрессией, ибо оно дает возможность предотвратить суицидальные поступки больных и обеспечить необходимое наблюдение, уход и соблюдение режима лечения, а также регулярное питание, особенно при отказе от приема пищи по бредовым мотивам. Стационар дает возможность активизировать больных, вовлечь их в трудовые процессы.

В случаях неглубоких депрессий, а также после лечения в больнице и улучшения состояния больные могут быть переведены на амбулаторное или полустационарное наблюдение и лечение.

Диагноз психоза позднего возраста служит основанием для признания пациента нетрудоспособным.