Лекции по Коже / lectures_12
.DOCЛекция № 13
Тема: “Мужская гонорея”
Первые упоминания о ней встречается в египетских папирусах. Ее описал Гален во II веке нашей эры. Гонорея с латинского семяистечение , синонимы триппер, перелой, болезнь Нессера. В 1767 году Джон Гентр привил себе выделяемое уретры больного гонореей и заразился сифилисом и гонореей тем самым подтвердил унитаристские взгляд на этиологию сифилиса и гонореи. Филипп Рекор заразил 300 студентов сифилисом и 600 гонореей тем самым опроверг унитаристскую теорию. Альфред Нейссер открыл гонококк.
Свойства: нестоек во внешней среде ,но стоек в организме. при 40 С0 во внешней среде погибает за 2 часа, in vitro 0,25 % ляпис убивает гонококк за 20 - 25 минут, а в организме только механически ,т.к. нет бактерицидного эффекта, во влажной среде сохраняется до 3 суток, при высыхании погибает за 2 часа.
Это грам”-” диплококк окрашивается по граму в бледно-розовый цвет, а метиленовым синим в синий цвет. Состоит из двух половинок разделенных перегородкой, кокк состоит 1) наружная трех слойная стенка функции - каркас и защита от антибиотиков, 2) трехслойная цитоплазматическая мембрана функция - метаболические процессы в гонококке 3) мелкозернистая цитоплазма, содержащая рибосомы, ядро, вакуоль. Способен выделять во внешнюю среду гонотоксин, образовывать L-формы, при назначении малых доз антибиотиков и не верной кратностью применения антибиотиков.
При скрытая и торпидная форма обеспечивается:
-
наличием L-форм
-
b-лактамазопродуцирующие штаммами, устойчивыми ко всему пеннициллиновому ряду
-
капсулой
-
фагосомой
-
Пути распространения: половой путь (от больных хронической или торпидной гонореей)
-
внеполовой путь (гонококк сохраняется во влажной среде до 3 суток, девочки заражаются через постельное белье, банные принадлежности).
Инкубационный период от 1 дня до 1 месяца в среднем 3 - 4 дня, это зависит от состояния макро- и микроорганизма, проводимой антибиотикотерапии.
В 70 % случаев гонококк ассоциирован с хламидиями, микоплазмой, дрожжевой флорой. Это увеличивает инкубационный период и изменяет клинику.
Пути распространения.
-
По протяжению уретры (per contineatum)
-
по лимфатическим и кровеносным сосудам (гуморально)
-
по нервным путям (распространение гонотоксина)
иммунитет при гонорее.
-
Врожденный “-”
-
постинфекционный “-”
-
инфекционный “+” это когда есть иммунитет к гомологичному штамму гонококка(подтверждается a) самоизлечением хронического простатита при заболевании свежей гонореей в результате выработки большого количества АТ в ответ на массивное поступление АГ b)семейная гонорея (гонококковый теннис): у одного из супругов (у жены) есть иммунитет к “семейному” штамму, но после появления любимой и желанной любовницы у жены тоже появляется гонорея от любовницы через мужа)
Диагностика.
На основе :
-
анамнеза
-
клиники
-
лаб. данных
Анамнез выясняем источник заражения, эпидданные, инкубационный период, жалобы на рези при мочеиспускании, выделения. Если рези:
-
до мочеиспускания - передний уретрит
-
на протяжении всего мочеиспускания - тотальный уретрит
-
после мочеиспускания - задний уретрит
Выделения и их характер (слизистые, гнойные, пенистые) , запах, самопроизвольные или при надавливании.
Двухстаканная проба: в два стакана непрерывной струей при этом определяется острота и локализация процесса.
Интерпретация данных:
1 ст. диффузно мутнная моча - острый передний уретрит
1 ст., 2 ст диффузно мутнная моча - тотальный уретрит
2 ст диффузно мутнная моча - задний уретрит
1ст, 2ст прозрачная моча, но на дно оседают хлопья и гнойные нити - хронический процесс.
Для определения мочекаменного диатеза мочу делят на три порции, затем:
первую порцию соединяют с HCl если моча посветлела значит есть оксалаты,
вторую порцию подогревают если моча посветлела значит есть ураты,
третью порцию соединяют с уксусной кислотой если моча посветлела значит есть фосфаты.
Лабораторная диагностика:
I. самым доступным методом является бактериоскопия.
Мазок высушивается окрашивается по Романовскому-Гимзе или синькой Нессера. Требуется соблюдение недельного интервала между приемом антибиотиков и бактериоскопией. Материалом для мазка служат:
-
отделяемое из уретры
-
осадок мочи
-
содержимое семенных пузырьков и Купперовых желез
Интерпретация данных:
-
гонорея свежая , фагоцитоз сильный - все гонококки находятся внутри фагоцитов
-
хроническая гонорея, фагоцитоз незавершенный - гонококки находятся вне фагоцитов, в эпителиальных клетках или в простейших.
II. Культуральные.
Применяют при
-
торпидной
-
хронической
-
вялотекущей гонорее
-
как контроль излеченности
Любая атипичная форма вырастает в типичную за одни сутки. Бактериология делается после провокации.
III. Серологическая.
Антитела на гонококк начинают вырабатываться через две недели то есть реакций Борде-Жангу становиться положительной на 3 неделю от момента заражения. Диагноз можно поставить только при трехкратном положительном результате.
Клиническая классификация.
Применяется с 1963 года, предложена Жуковым. В основу классификации положены принципы вараженность процесса и его давность.
-
Свежий гонорейный уретрит(uretritis gonorroeca recens) с давностью до 2 месяцев
-
острое(acuta)
-
подострое(subacuta)
-
торпидное течение
-
-
хроническая гонорея более 2 месяцев
Клиника.
1.1сильные рези при мочеиспускании, гиперемия и отечность, вывернутость губок уретры, самопроизвольное истечение желтого гноя,
1.2 отмечается меньшее количество выделений и слабовыраженные рези
1.3 отсутствуют субъективные ощущения серозногнойное скудное отделяемое
-
Не проявляется не субъективно не объективно только при первом утреннем мочеиспускании выделяется одна капля гноя (симптом “Бонжур”) грозит многими осложнениями.
Осложнения:
-
простатит ( катаральный, фолликулярный, паренхиматозный, ( интерстициальный), острый либо хронический
-
катаральный простатит- поражение выводных долек предстательной железы
диагноз ставится на основании нахождения лейкоцитоза в секрете предстательной железы при массаже через задний проход.
-
Фолликулярный простатит- частые позывы на мочеиспускание, за счет микроабсцессов поверхность железы неровная, в секрете находятся лейкоциты, лецитиновые тельца.
-
Паренхиматозный простатит - острая задержка мочеиспускания, тянущие боли над лобком, промежности, заднем проходе, симптомы интоксикации ( повышенная температура, озноб, головная боль.
-
Хронический простатит- течет асимптомно, жалобы на небольшого количества выделения после мочеиспускания это секрет предстательной железы или после акта дефекации - это дефекационная простаторея, ослабление эрекции, преждевременной эякуляции, развитие импотенции.
У 5 % больных с импотенцией после лечения обнаружены инкапсулированные гонококки
-
Эпидидимит . воспаление придатка яичка
Инфекция идет ретроградно из задней уретры. Отечность, гиперемия, соответствующий половины мошонки, гектическая температура. Процесс разрешается самопроизвольно за месяц, но образуется рубец, азооспермия и бесплодие
-
Орхит.
-
Стриктура уретры. Стойкое сужение мочевого канала. Твердый инфильтрат замещается фибробластами ,а потом плотной фиброзной тканью. При этом наблюдается симптом медленного опорожнения мочевого пузыря. Лечение одно - бужирование.
-
Куперит
-
Везикулит
-
баланит
-
баланопостит воспаление внутреннего листка крайней плоти и головки полового члена.
Провокации.
Это исскуственное обострение хронического процесса. Применяется для диагнастики хронического и затяжных форм и для контроля излеченности.
-
Биологическая
(введение гоновакцины 10 штаммов в дозе 250 - 500 млн. микробных тел; пирогенал дозе 200 МПД [минимальная пирогенная доза, 1МПД способен вызывать у морской свинки повышение температуры на 1 С0 ]).
Могут быть три веда реакции:
-
общий - повышение температуры тела, головная боль, слабость , озноб, боли в пояснице
-
местно - место введения болезненно , отечно
-
локально обострение процесса - появление выделений
-
Химическая.
Инстилляция 0,5 % AgNO3 .
-
Тепловая.
Диатермия и индуктотермия на область половых органов
-
Алиментарные.
Прием соленого ,копченого , алкоголя.
-
Механическая - только у мужчин, бужирование уретроскопом.
-
Физиологическая - забор отделяемого мочеполовых органов во время менструации.
-
Комбинированная - химическая + алиментарная + биологическая.
Мазок делают через 24 -72 часа после провокации.
Лечение.
Свежая гонорея NB!:
-
не лечат местно и иммунотерапией
-
лечат антибиотиками per os
хроническая гонорея , лечат в сочетании с иммунотерапией и местно. Если раньше в лечении были осечки , то лечат так: массивная иммунотерапия специфическая и неспецифическая и антибиотики в удвоенное дозе или сочетание двух антибиотиков из двух разных групп
-
антибиотикотерапия
-
пенициллин.
-
1ая доза - 600 тыс. ЕД ,
потом по 400 тыс. ЕД ч/р 3 часа доводя дозу при
-
свежей до 3 млн. 400 тыс. ,
-
при хронической до 6 млн. 800 тыс.
-
Тетрациклиновый ряд (доксициклин)
1 - 0,2 г
по 0,1 г 2 раза в день доводя при
-
свежей - 1 г
-
хронической - 1,5 г
-
группа азолидов(сумамед)
лечат только свежую: по 1,5 г в 2 приема
-
аминогликозиды (канамицин)
по 1 млн. через 12 часов
-
при свежей - 3 млн.
-
при хронической - 6 млн.
-
Группа цефалоспоринов (цефалобид)
по 1 г/день
-
св. - 3 г
-
хрон. - 5 г
-
фторированные хинолоны (ципробай)
1ая - 500 мг
по 250 мг каждые 12 часов
-
св. - 1,25 г
-
тробицин - препарат тропный только к гонококкам
применяют однократно при свежей
-
муж. - 2 г
-
жен. - 4 г
-
Иммунотерапия
показания:
-
осложнения
-
торпидная
-
хроническая
-
резистентная к терапии гонорея
-
специфическая - гоновакцина с 200 млн. микробных тел (200 млн в 0,2 мл)
1ая - 0,2 мл
по 0,2 мл через день дойдя до 1 мл прибавляют антибиотики, затем вместе с антибиотиками доводят до 2 мл
-
неспецифическая
-
пирогенал от 100 МПД до 1000 МПД
-
продигиозан (b-липопилисахарид) от 0,25 до 2 мл
-
лактотерапия (коровье молоко кипятят, охлаждают, в/м через день - 1. 2, 3, 4, 5, 5, 4, 3, 2, 1; больше 5 мл нельзя так как будет творожистый некроз)
-
аутогемотерапия , смысл - эритроциты, стекловидное тело, ЦНС это аутоантитела
-
реинфузия облученной лазерным светом собственной крови 2-3 раза с перерывом 2-3 дня на фоне антибиотиков
-
биогенные стимуляторы - алоэ, фибс, стекловидное тело, трипсин, гумизоль.
-
Критерии излеченности.
У мужчин: первый анализ через 10 дней после терапии и состоит из
-
комбинированная провокация
-
мазок на первый день
-
мазок на второй день
-
на третий день мазок и посев.