Курсовик (Кадасев) / СХЕМА места ДТП

СХЕМА

места совершения административного правонарушения

"__" _________ 20__ г. "____" час. "____" мин. ____________________________

(дата составления) (время составления) (место составления)

Условные обозначения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Со схемой согласен: _______________________________ ___________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

_______________________________ ___________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Понятые:

1. Фамилия ____________________ Имя ____________ Отчество _________________

адрес места жительства, телефон ___________________________________________

________________________________________________ Подпись __________________

2. Фамилия ____________________ Имя ____________ Отчество _________________

адрес места жительства, телефон ___________________________________________

________________________________________________ Подпись __________________

Схему составил ________________________________________________________

(должность, специальное звание, подразделение, фамилия,

инициалы должностного лица)

________________

(подпись)