БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Классификация боевых повреждений черепа и головного мозга.

Под боевыми повреждениями черепа и головного мозга принято понимать всю совокупность травм и ранений, возникающих у пострадавших в ходе ведения боевых действий.

До последнего времени при анализе структуры боевых повреждений основное внимание нейрохирургов уделялось огнестрельным ранениям, к которым по существу сводилось все многообразия повреждений, возникавших в боевой обстановке.

В настоящее время с учетом изменившегося характера действия войск и их технической оснащенности среди боевых повреждений принято различать:

1) огнестрельные ранения;

2) боевые травмы;

3) взрывные поражения.

Огнестрельные ранения представляют собой открытые повреждения, нанесенные пулями, первичными и вторичными ранящими снарядами взрывных устройств. К боевым травмам относятся открытые и закрытые повреждения черепа и головного мозга, полученные в ходе боевых действий, но не связанные с прямым травмирующим воздействием на пострадавшего поражающих факторов оружия. Под взрывным поражением принято понимать сложное многофакторное воздействие на пострадавшего основных поражающих факторов взрыва - взрывной ударной волны, ранящих снарядов, термического воздействия.

По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ранения составили 67,9% всех боевых повреждений черепа и головного мозга, закрытые травмы мозга имели место в 10.9%, прочие повреждения (ранения холодным оружием, открытые повреждения тупым орудием, транспортные травмы) составили 21,2%.

Непрерывное оснащение воюющих армий новыми видами вооружения ведут к существенным изменениям в структуре и характере боевых поражений.

Значительное преобладание осколочных ранений над пулевыми явилось устойчивой тенденцией , характеризующей современные военные конфликты.

В современных войнах повреждения, вызванные взрывом, занимают все больший удельный вес в структуре санитарных потерь, составляя от 25 до 70% боевых травм и ранений. К сожалению «расцвет терроризма» и исполь­зование в большинстве случаев взрывных устройств в общественных местах делают рассматриваемую проблему актуальной не только для военной ней­рохирургии, но и для нейрохирургов лечебных уч­реждений системы Минздрава.

Только в Северной Ирландии за период с 1976 по 1977 годы от взрывов погибло 1820 человек и почти 20000 получили ранения, а общее число взрывов бомб за этот период составило свыше 5000. Террористический акт 11 сентября 2001 года в Нью-Йорке унес жизни более 4 тыс. человек, в том числе 600 пожарных спасателей.

Современные локальные военные конфликты: Чечня, Ирак, Палестина, и т.д.

Все многообразие механических повреждений черепа и мозга при взрывных воздействиях, может быть сведено к трем основным типам черепно-мозговой травмы

- травма ускорения (инерционная травма );

- концентрированный удар (импрессионная травма );

- сдавление головы (компрессионная травма ),

КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ черепа и головного мозга в настоящее время не претерпела существенных изменений по сравнению с периодом Великой Отечественной войны. Она основывается на предложенном в 1917 году Петровым Н.Н. делении всех упомянутых повреждений по ХАРАКТЕРУ РАНЕНИЯ на ранения мягких тканей (без повреждения кости), непроникающие и проникающие.

Ранения мягких тканей относятся к наиболее легким. При них остаются целыми не только твердая мозговая оболочка, но и кости черепа, а страдают лишь его покровы - кожа, апоневроз, мышцы, надкостница. Однако при ранениях мягких тканей черепа могут возникать сотрясение или ушиб головного мозга, возникающие в результате передачи кинетической энергии ранящего снаряда через сохраненную кость на мозговое вещество по аналогии с закрытыми повреждениями. Ранения мягких тканей встретились во время Великой Отечественной войны в 54,6% случаев, у 56,9% раненых ранения мягких тканей сопровождались утратой сознания, что было обусловлено сопутствующей этим ранениям травмой мозга.

Непроникающие ранения характеризуются повреждением мягких тканей и костей черепа при сохранении целости твердой мозговой оболочки, являющейся барьером, предохраняющим мозг от распространения раневой инфекции. Непроникающие ранения встречаются в 17.3% случаев. Это более тяжелые повреждения по сравнению с ранениями мягких тканей, поскольку они сопровождаются контузией мозга в зоне повреждения кости.

Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются огнестрельным переломом костей свода или основания с нарушением целости твердой мозговой оболочки и непосредственным проникновением бактериального загрязнения вместе с ранящим снарядом в подоболочечное пространство и вещество мозга. Проникающие ранения составляют 28,1% от всех огнестрельных ранений черепа.

По ВИДУ РАНЯЩЕГО СНАРЯДА различают пулевые, осколочные ранения и, появившиеся в локальных военных конфликтах второй половины 20 столетия, ранения специальными ранящими снарядами: шариками, стреловидными элементами, бамбуковыми палочками и т.д.

По ВИДУ РАНЕВОГО КАНАЛА выделяют слепые, сквозные, касательные и рикошетирующие ранения черепа.

По предложению И.С.Бабчина и Н.С.Косинской принято разделение слепых ранений черепа и мозга на 4 подвида:

- простые ранения - раневой канал и инородное тело расположены в той же доле мозга к которой прилежит дефект;

- радиарное - ранящий снаряд достигает серповидного отростка и останавливается у него;

- сегментарное - ранящий снаряд поражает одну или две соседние доли мозга, составляя как бы сегмент по отношению к окружности черепа;

- диаметральное - инородное тело проходит через мозговое вещество по диаметру и останавливается у внутренней пластинки кости.

Особую опасность представляют касательные пулевые ранение, при которых непроникающие черепно-мозговые ранения или даже ранения мягких тканей могут сопровождаться грубыми внутричерепными изменениями - формированием внутричерепных гематом, очагов размозжения головного мозга. Несоответствие между внешними поверхностными повреждениями в зоне раневого канала и грубыми внутричерепными изменениями при этом обусловлены воздействием на мозг головной волны пули обладающей высокой кинетической энергией.

ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ огнестрельные ранения делятся на ранения свода черепа, парабазальные ранения и краниоспинальные/.

Выделяют одиночные, множественные и сочетанные ранения.

Множественными принято называть несколько /более одного/ ранений одной анатомической области, сочетанными - одновременное поражение нескольких анатомических областей: мозгового черепа и лица, черепа и конечностей и т.д.

Немаловажное значение для определения характера ранения черепа и выработки нейрохирургической тактики имеет вид перелома черепа. Согласно классификации Н.С. Косинской, среди огнестрельных переломов выделяют: неполный, линейный, вдавленный, раздробленный, дырчатый и оскольчатый переломы.

Боевые травмы черепа и головного мозга делятся на открытые и закрытые с использованием для их обозначения традиционных классификационных принципов деления этого вида повреждений.(см. )

Сдавление головного мозга:

• вдавленный перелом

• инородное тело

• гематома

- эпидуральная

- субдуральная

- внутримозговая

- внутрижелудочковая

- поэтажная

• Клиническая классификация ЧМТ (Пти,1774),(Petit)

• С о т р я с е н и е commotio cerebri

• У ш и б contusio cerebri

• С д а в л е н и е compressio cerebri

• Легкая ЧМТ – сотрясение и ушиб головного мозга І степени

• Тяжелая ЧМТ - ушиб головного мозга ІІ и ІІІ степеней, сдавление головного мозга, диффузное аксональное повреждение

К основным симптомам сопровождающим легкую ЧМТ относятся:

- общемозговые в виде непродолжительной головной боли, гловокружения, тошноты, горизонтального нистагма;

- вегетативные (нейро-циркуляторная дистония)

- очаговые в виде кратковременных глазодвигательных нарушений (слабость конвергенции и отведения глазных яблок), легкая анизорефлексия с конечностей.

Основные симптомы характеризующие тяжелую ЧМТ тем выражение и продолжительнее, чем тяжелее повреждение головного мозга:

- общемозговые – признаки органного поражения головного мозга (нарушение сознания, симптомы внутричерепной гипертензии или гипотензии);

- очаговые – признаки локального поражения головного мозга (двигательные, чувствительные, речевые, зрительные, статокоординаторные и др.), обычно сочетаются с общемозговыми симптомами, которые нередко их затушевывают;

- менингеальные – клинические признаки раздражения мозговых оболочек (САК, гематома, вдавленный перелом, воспаление и др.)

Стандартом диагностики при ЧМТ являются следующие мероприятия:

1. Определение тяжести состояния больного (по ШКГ), неврологический и соматический осмотр. Оценка местных изменений мягких тканей головы и туловища.

2. Определение группы крови, резус-фактора. Общие анализы крови, мочи. Анализ крови на содержание сахара, алкоголя. Проба Рапопорта.

3. Краниография в передней и боковой проекциях, по необходимости – специальные укладки.

4. Эхоэнцефалоскопия.

5. Компьютерная томография головного мозга.

6. ЛП с определением ликворного давления и анализ ликвора (при отсутствии противопоказаний).

шкала комы Глазго

Локализация внутричерепных гематом

Точки наложения диагностических фрезевых отверстий ( с учетом схемы Кренлейна)

В условиях современных военных конфликтов, характеризующихся достаточными возможностями быстрой доставки раненых в лечебные учреждения авиатранспортом, гораздо более эффективно максимально сократить оперативные пособия на всех промежуточных этапах, перенеся их на этап специализированной помощи.

В лечении раненых с сочетанными повреждениями, принято выделять три главных этапа:

- купирование состояний угрожающих развитием нарушений витальных функций, лечение того повреждения и нарушений тех функций, которые представляют наибольшую непосредственную опасность для жизни больного или препятствуют лечению других повреждений;

- лечение локальных черепных и внечерепных повреждений и профилактика осложнений;

- восстановительное лечение, медицинская и социально-трудовая реабилитация пострадавших.

Шок, кровопотеря, явления эндотоксикоза и расстройства сознания являются ведущими синдромами в клинике острого периода взрывных поражений. Вполне понятно, что именно на их устранение направлены первоочередные лечебные мероприятия.

Важной особенностью противошоковых мероприятий у пострадавших с черепно-мозговыми повреждениями является стремление к блоку афферентных раздражителей максимально близко к месту возникновения патологической болевой ирритации (зоне повреждений).

Опыт Великой Отечественной войны и последующих локальных конфликтов показал, что при ранениях черепа и головного мозга ни приближение помощи к передовым позициям, ни ранняя хирургическая обработка еще не решают проблемы лечения этой категории пострадавших, если они эвакуируются в общем потоке с другими ранеными, а обработка черепно-мозговых повреждений осуществляется общими хирургами, мало знакомыми с принципами хирургической обработки ран мозга.

Как писал военный нейрохирург М.Н.Ахутин (1942) «...время, прошедшее между ранением и операцией, играет при черепных ранениях значительно меньшую роль, чем качество и длительность госпитализации». Отношение к ранним операциям нашло отражение в широко известных словах Н.Н.Бурденко (1943): «...при всех вариантах, не нужно забывать, что операции наспех, вслепую, при пальцевом обследовании и лихорадочное трепанирование приносят только вред. Выгоднее оперировать позже, чем оперировать плохо».

Хирургическая обработка ран черепа и головного мозга, предпринимаемая до 24ч. после ранения считается ранней. Хирургическая обработка предпринимаемая во вторые сутки после ранения является отсроченной, она выполняется при невозможности осуществить хирургическую обработку в специализированном госпитале в более ранние сроки, а в сроки свыше 48 часов - поздней

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ ПРИ РАНЕНИЯХ ГОЛОВЫ.

Оказание первой медицинской помощи при ранениях черепа и головного мозга, выполняемое на месте ранения, сводится к наложению асептической повязки на рану. При возникновении рвоты, носового кровотечения, особенно у раненых с нарушениями сознания, необходимо предупредить попадание содержимого полости рта и носа в дыхательные пути. Раненого укладывают на бок, осуществляя в таком положении вынос с места ранения и последующую транспортировку. Не следует вводить этим раненым наркотические аналгетики, включенные в индивидуальную аптечку.

На этапе врачебной помощи исправляют повязку, внутримышечно вводят антибиотик и противостолбнячную сыворотку. Остановка кровотечения достигается наложением тугой давящей повязки на рану, наложением на рану мозга салфеток смоченных 3% раствором перекиси водорода.

Наличие обширных дефектов кожных покровов головы явилось типичным осложнением боевых повреждений черепа и головного мозга в годы Великой Отечественной войны, отражавшим наиболее распространенные ошибки хирургической обработки ран. Наиболее реальным путем сокращения числа подобного рода осложнений является запрет на любое иссечение краев кожных ран головы с отказом от применения чрезраневых доступов для хирургической обработки черепно-мозговых ран, вне этапа специализированной помощи. На этапе квалифицированной помощи не следует задерживать раненых нейрохирургического профиля. Не снимая повязок пострадавшие осматриваются и в первую очередь эвакуируются на этап специализированной помощи.

Не подлежат эвакуации с этапа квалифицированной помощи раненые в агональном состоянии, их удельный вес составляет от 1 до 1,5%, а так же легко раненых в мягкие ткани головы (до 7%) Операции противопоказаны пострадав­шим в состоянии атонической комы с двухсторонним паралитическим мидриазом, нарушениями витальных функ­ций. Эта категория раненых нуждается в симптоматической терапии.

В состав специализированной нейрохирургической группы входят: два нейрохирурга, офтальмолог, ЛОР-хирург, челюстно-лицевой хирург, невропатолог, две старших медицинских сестры и три операционных сестры. Общий состав группы 12 человек.

При поступлении в специализированное отделение больных с любым видом нейротравмы все диагностические исследования выполняются одномоментно с проведением реанимационных мероприятий. Нейрохирургом выполняются: исследование ликвора и его давление; эхоэнцефалоскопия; при необходимости церебральная ангиография, миелография, допплерография и др. Важно помнить, что до 1/3 современных ранений наносится нерентгеноконтрастными инородными телами

Важнейший элемент ле­чения — хирургическая обработка раны.

Непроникающие и проникающие открытые ЧМР подлежат обязательной кранио­томии. В качестве доступа используются линейные внераневые разрезы. При дырчатых переломах кости может быть выполнена костнопластическая трепа­нация черепа, во всех остальных случаях осуществляют резекционную краниото­мию. Показаниями к вскрытию ТМО при непроникающих ранениях являют­ся изменение ее цвета, напряжение, от­сутствие пульсации. В 75% непроника­ющие ОЧМР сопровождаются внутри­черепными гематомами и очагами размозжения головного мозга.

Вскры­тие ТМО осуществляют «Х» или «Н»-образным разрезом. После отмывания мозгового детрита и сгустков крови удаляют круп­ные костные фрагменты из начальных отделов раневого канала. Костные ос­колки залегают в огнестрельной ране мозга двумя группами — на глубине 1-1,5 и 4-5 см. Эти участки раневого кана­ла являются зонами повышенного хи­рургического внимания. Размозженные участки мозга аспирируют в отсос. Металлические осколки извлекают штифт-магнитом, а немаг­нитные инородные тела — с помощью заполнения раневого канала фибрин-тромбиновой смесью. В образующийся сгусток включаются инородные тела, которые затем извлекают из раны вме­сте со слепком фибрина. От удаления глубоко расположенных (в подкорковых узлах, желудочках мозга) металлических инородных тел следует воздерживаться. Радикальная хирургическая обработка проникающих ОЧМР допустима только при участии нейрохирурга, она заверша­ется глухим швом раны с обязательным промывным дренированием в течение 2-3 суток. При массивных повреждениях мозга, исключающих возможность полноцен­ной обработки мозговой раны (при пу­левых ранениях), осуществляют откры­тое ведение раны с использованием по­вязки Микулича и современных сор­бентов.

Периоды течения огнестрельных ранений черепа и мозга:

Начальный (до 3 суток): кровотечение, детрит и ликвор из раны, отек, набухание, ранняя протрузия мозга, сдавление отломками, гематомами

Инфекционный (от 3 суток до 4 недель): поздняя (злокачественная) протрузия мозга, нагноение раневого канала, ранние абсцессы, менингиты, менингоэнцефалиты.

В период ликвидации ранних осложнений (спустя 3-4 недели после ранения): происходит отграничение очагов инфекции, инкапсуляция инородных тел, поздние абсцессы

Период поздних осложнений (до 2-3 лет) характеризуется обострением вялотекущих воспалительных процессов - абсцессы мозга, реже - энцефалиты, менингиты.

В период отдаленных последствий (длится десятки лет) возможно формирование рубца, кисты, порэнцефалии, гидроцефалии, травматической эпилепсии.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга как вид боевых повреждений остается одной из наиболее трагических разновидностей ранений, сопровождающихся высокой летальностью во всех периодах травматической болезни спинного мозга и выраженной стойкой инвалидизацией большинства пострадавших.

Результаты попыток оказания помощи этим пострадавшим в различные исторические периоды в большинстве случаев не удовлетворяли ни раненых, ни врачей. Так, в 1865 г. основоположник отечественной военно-полевой хирургии Н И. Пирогов писал: «Если трепанация и резекция костей черепа дают неверные результаты, то, разумеется, эти операции еще менее надежны на позвонках. Пробовали трепановать и на шейных, и наспинных, и на чресленных позвонках, но, насколько мне известно, ни разу с успехом не трепановали в огнестрельных ранах позвонков.» (Начала общей военно-полевой хирургии... М-Л.: Медгиз, 1941. ч.1 с.195).

По образному выражению А.Л. Поленова (1954) положение большинства этих раненых столь трагично, что малейшее улучшение для них столь же существенно, как и появление светоощущения для слепых.

Достижение неврологического улучшения хоть и является основной лечебной задачей, но реализация ее, к сожалению, остается не всегда возможной.

Частота огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга в ходе войн ХХ столетия имеет тенденцию к увеличению. Если в период I мировой войны эти ранения в русской армии на Западном фронте составили 0,3% и значительная часть их была нанесена холодным оружием. В ходе войн текущего столетия проявилась устойчивая тенденция к увеличению частоты осколочных ранений и преобладанию их над пулевыми.

Естественно, что в соответствии с законами раневой баллистики, преобладает слепой характер осколочных ранений. В то же время необходимо отметить, что использование средств индивидуальной защиты в виде бронежилетов в последние годы привело к снижению количества осколочных ранений.

Основной тенденцией развития и совершенствования стрелкового оружия после II мировой войны явилось стремление к увеличению кинетической энергии пули за счет уменьшения ее калибра и массы, а также значительного (до 25%.) увеличения скорости и снижения ее устойчивости.

Рана, нанесенная высокоскоростным снарядом, представляет собой специфическое явление. Это связано с возникновением временной пульсирующей полости, величина которой в 30-40 раз превышает величину снаряда, в то время как превышение постоянной полости является лишь 2-3-х кратным. Естественно, что различные ткани по разному реагируют на подобные, в том числе и гравитационные повреждения. Особенно хорошо кавитируют гидрофильные ткани: мышцы, паренхиматозные органы, мозг.

Ведущим при ОР является поврежде­ние вещества спинного мозга, что опре­деляет прогноз для жизни, функцио­нального восстановления и социальной адаптации. Формирование очагов пора­жения спинного мозга обусловлено ря­дом факторов: 1) прямым повреждаю­щим действием первичных и вторичных (костные отломки) ранящих снарядов; 2) наличием зон молекулярного сотря­сения за счет бокового удара пули с развитием очагов вторичной дегенерации, дистрофии и некроза; 3) дистантными ишемическими расстройствами при по­вреждении функционально значимых корешково-спинальных артерий, а так­же при острой массивной кровопотере и стойкой артериальной гипотензии (в зонах «критического» спинального кровотока).