Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Г.А. Макарова. Спортивна медицина

.pdf
Скачиваний:
834
Добавлен:
02.05.2015
Размер:
4.76 Mб
Скачать

360

га возникают общемозговые, менингеальные и очаговые симптомы.

Выделяется 3 степени тяжести ушиба головного мозга.

Ушиб головного мозга легком степени характеризуется выключением сознания после травмы на период времени от нескольких минут до десятков минут. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, отмечаются амнезия и рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут наблюдаться умеренные брадикардия или тахикардия, иногда - артериальная гипертензия. Дыхание и температура тела без существенных отклонений. Неврологическая симптоматика обычно мало выражена и, как правило, исчезает на 2-3-й нед после черепно-мозговой травмы.

Ушиб головного мозга средней степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью до несколькихчасов. Выражены амнезия и головная боль, нередко сильная. Может наблюдаться многократная рвота Встречаются нарушения психики; Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций. Регистрируются брадикардия или тахикардия, повышение АД, учащенное дыхание без нарушений его ритма, субфебрилитет. Часто выражены менингеальные, возможны стволовые симптомы.

Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, зависящая от локализации ушиба: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и т.д.

В течение 2-5 нед очаговые симптомы постепенно сглаживаются, но могут наблюдаться и более длительно.

Ушиб головного мозга тяжелой степенихарактеризуетсявыключениемсознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных

Спортивная медицина

функций; преобладают стволовые симптомы (плавающие движения глазных яблок, парез взора, нистагм, нарушения глотания, двухсторонний мидриаз - расширение зрачков или миоз - сужение зрачков, косоглазие по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, двухсторонние патологические рефлексы на стопах), которые в первые часы или сутки после черепномозговой травмы маскируют очаговые полушарные симптомы.

Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса и т.д. Иногда возникают эпилептические припадки.

Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего со стороны двигательной и психической сфер.

Ушиб мозга может сопровождаться субарахноидальным кровоизлиянием.

Тактика тренера. При подозрении на ушиб головного мозга необходимы холод на голову и немедленная госпитализация в специализированное лечебное учреждение на машине скорой помощи.

I ЗАПОМНИТЕ!

Прималейшемподозрениинавозможности поврежденияшейногоотделапозвоночника необходима его немедленная иммобилизация при помощи жесткого воротника I Шанца.

14.4.1.3. Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга характеризуется деформацией, смещением и сдавлением структур мозга в полости черепа в результате нарастающего давления на головной мозг. Сдавление головного мозга представляет собой угрожающее жизни состояние, которое наблюдается у 3-5% пострадавших с черепно-мозговой травмой.

Причинами его могут быть внутричерепные гематомы (рис. 14.6), очаги уши-

Глава14.Заболеванияитравмыуспортсменов

ба и размозжения, вдавленные переломы костей черепа.

Сдавление головного мозга, в связи с исчерпанием емкости резервных внутричерепных пространств и истощением компенсаторных механизмов, приводит к смещению и ущемлению ствола мозга. Характерно опасное для жизни нарастание (сразу или через определенный промежуток времени после травмы) общемозговых (появление или углубление нарушений сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.), очаговых (появление или углубление пареза, одностороннего расширения зрачка, эпилептических припадков и др.) и стволовых (появление или углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, спонтанный нистагм, двухсторонние патологические рефлексы и др.) симтомов.

Для сдавления головного мозга типична фаза временного улучшения - «светлый промежуток». В зависимости от фона (сотрясение, ушиб мозга различной степени), на котором развивается сдавление, «светлый промежуток» может быть развернутым, стертым, либо полностью отсутствовать.

Тактика тренера. При подозрении на сдавление головного мозга - немедленная госпитализация в специализированное лечебное учреждение на машине скорой помощи.

IЗАПОМНИТЕ!

Подобнымбольнымсрочнопоказаноуглубленноеобследованиеипринеобходимостиоперативноелечение

Эпидуральная гематома - травматическое кровоизлияние, которое, располагаясь между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой, вызывает местную и общую компрессию головного мозга. Эпидуральная гематома может возникнуть при травме головы различной интенсивности, но чаще среднетяжелой. Она встречается в 0,5-0,8% всех случаев череп-

361

Рис.14.6.Схемалокализациивнутричерепныхгематом 1 - эпидуральная; 2 - субдуральная, 3 - внутримозговая

но-мозговых травм. Наиболее типично воздействие травмирующего агента с небольшой площадью приложения на неподвижную или малоподвижную голову (удар палкой, бутылкой, камнем, молотком и т.д.) или удар головой, находящейся в небыстром движении, о неподвижный предмет (при падении на улице, лестнице, с велосипеда, вследствие толчка движущимся транспортом, при ударе о косяк двери, угол полки и т.п.). Эпидуральная гематома, как правило, возникает в месте удара.

Клиническим проявлением эпидуральной гематомы является продолжающееся или вновь возникшее после «светлого промежутка» (от нескольких часов до суток после травмы) ухудшение состояния пострадавшего. Сознание вначале помрачено, затем наступает кома. Возможны психомоторное возбуждение и эпилептические припадки. Общемозговые расстройства сочетаются с локальными соответственно месту расположения гематомы.

Исчерпывающую информацию о локализации и размерах эпидуральной гематомы, а также реакциях мозга на компрессию дают компьютерная томография и магнитно-резо- нансная томография.

Субдуральная гематома - травматическое кровоизлияние, которое, располагаясь между твердой и паутинной мозговыми оболочками, вызывает общую и/или местную компрессию головного мозга. Она может развиться при травме головы различной интенсивноеги, включая легкую, и является наибо-

362

Рис.14.7Компьютернаятомографияголовногомоз- га.А,Б-срезы на разныхуровнях Двусторонняяхроническаясубдуральнаягематома.Мозговыеизвилиныибороздыоттесненыоткостейсводагематомой, котораяпредставленаглавнымобразомлизированнойкровью(стрелки).Участкивысокойплотностив ней(стрелкисхвостом)отображаютсвернувшуюся кровьиуказываютнарецидивкровотечения

лее частым видом посттравматических внутричерепных гематом (0,4-2% по отношению ко всем случаям черепно-мозговых травм). На изолированные субдуральные гематомы приходится около 40% случаев всех сдавливающих мозг кровоизлияний.

В отличие от эпидуральных, субдуральные гематомы возникают не только на стороне приложения травмирующего агента, но и (примерно с той же частотой) на противоположной. Возможно возникновение двусторонних субдуральных гематом. В развитии подострых и особенно хронических субдуральных гематом значительную роль играют также вторичные кровоизлияния вследствие отсроченного нарушения целостности сосудов.

По клиническим проявлениям субдуральная гематома отличается медленным развитием компрессии мозга, длительным «светлым промежутком» - до 2 нед (именно в связи с этим подострые субдуральные гематомы первоначально ошибочно диагностируются как сотрясение или ушиб головного мозга, а иногда как нетравматические заболевания), наличием менингеальных симптомов и крови в ликворе. Симптомы в основном сходны с таковыми при эпидуральных гематомах.

Спортивная медицина

При хронической субдуральной гематоме напочвевенозногокровотеченияпервыеявления наступают иногда только спустямесяцы после травмы, часто незначительной. Характерны нарастающие головные боли, психические нарушения, в то время как неврологические очаговые симптомы могут отсутствовать.

Отличить субдуральную гематому от сотрясения или ушиба мозга возможно только с помощью специальных методов обследования. Дляеераспознаваниянаиболееинформативны компьютерная томография (рис. 14.7) и маг- нитно-ядерная томография, позволяющие судитьоее расположении,размерах иконсистенции, выраженности отека и смещения мозга.

14.4.1.4. Особенности черепно-мозговой травмы у боксеров

Правилами соревнований в боксе предусматривается возможность нанесения ударов перчаткой в нижнюю челюсть, виски, лоб, шею, область печени. При этом могут возникнуть три вида состояний, характеризующиеся определенной неврологической симптоматикой: грогги, нокдаун и нокаут.

Грогги - состояние, развивающееся в результате сотрясения вестибулярного аппарата при сильном ударе в нижнюю челюсть.Основнымсимптомомявляетсяголовокружение.

Нокаут - остро возникающее патологическое состояние, которое характеризуетсякратковременнойпотерейсознания.

Его причинами могут быть:

удар головного мозга о внутреннюю поверхность черепной коробки (сотрясение головного мозга, реже ушиб) - подобный вариант, как правило, наблюдается при ударах в височную область, переносицу и т.д.;

сотрясение вестибулярного аппарата, которое передается в мозжечок (расстраивается равновесие), затем в ствол мозга (нарушаются выпрямительные рефлексы - падение) и центр блуждающего нерва (возникает обморок, как при повышении тонуса блуждающего нерва) -

Глава14.Заболеванияитравмыуспортсменов

подобный вариант наблюдается преимущественно при ударе в нижнюю челюсть;

повышение тонуса блуждающего нерва, что приводит к рефлекторному замедлению сердечной деятельности и даже остановке сердца - подобный вариант, как правило, бывает при ударе в область шеи или солнечного сплетения;

раздражение при ударе нервных рецепторов внутренних органов, что приводит к резчайшей боли - данный вариант, как правило, наблюдается при ударе в левое и правое подреберье.

В 1-м и 2-м случаях характерны симптомы, соответствующие сотрясению головного мозга, во 2-м, 3-м, 4-м случаях - рефлекторному обмороку неврогенного генеза или внезапной остановке кровообращения.

Нокдаун является ослабленным выражением нокаута: сознание сохранено, наблюдается только состояние забытья (потеря ориентировки, нарушение координации, головокружение, звон в ушах). Состояние забытья исчезает через несколько секунд, впоследствии полностью восстанавливается обычное состояние.

Наиболее опасным является удар в нижнюю челюсть, так как при этом возникают большое ускорение и большая амплитуда движения головы. Мозг при внезапном торможении ударяется о затылочную кость и сжимается в области затылочного отверстия. Одновременно в лобной области увеличивается пространство между мозгом и твердой мозговой оболочкой, верхняя мозговая вена натягивается,

аиногда и надрывается - появляется субдуральное кровотечение. В задней черепной яме возникает вращательное движение мозжечка и ствола, в результате чего ствол мозга прижимается к основанию черепа и также может быть поврежден. Ликворная волна ударяется о стенки желудочков мозга, травмируя при этом важные вегетативные образования и ретикулярную формацию, в результате чего наступает потеря сознания и падение тонуса мускулатуры.

3 6 3

При сильном ударе в область виска

могут возникать повреждения височной кости и средней мозговой артерии, вследствие этого наступает эпидуральное кровотечение.

При ударе в лоб боксер падает назад затылком на канаты или пол ринга; в этих стучаях механизм повреждения мозга подобен таковому при ударе в затылок. При боксерских ударах страдают более фиксированные отделы головного мозга (ствол, ретикулярная формация, гипоталамус). Поражение указанных образований длительное время проявляется их функциональной недостаточностью.

Потеря сознания на ринге может наступить при ударе в область шеи, солнечного сплетения, печени, сердца. При ударе в солнечное сплетение часто наступает шок от прижатия нервного сплетения к позвоночнику, особенно когда расслаблены мышцы живота. Повреждение вегетативных образований вызывает спазм диафрагмы, остановку дыхания, чувство замирания сердца («сердечной тоски»).

14.4.1.5 Черепно-мозговые травмы при занятиях восточными единоборствами

В восточных единоборствах критериями диагностики черепно-мозговых травм, грозящих как мгновенными, так и отдаленными осложнениями, являются (А.А.

Гринь, 1999):

1. На татами (после удара в голову):

Э потеря сознания любой длительно-

сти;

дезориентировка (во времени, месте, ситуации, собственной личности);

появление спонтанного нистагма (горизонтального, вертикального, ротаторного);

плавающее движение глазных яблок;

неустойчивость в позе Ромберга, выраженные координационные нарушения;

появление сильной головной боли, тошноты, рвоты;

364

Спортивная медицина

 

• нистагм спонтанный или при взгля-

 

де в стороны, вверх;

 

• неустойчивость в позе Ромберга, ко-

 

ординационные нарушения;

 

• появление параличей;

 

• ригидность мышц затылка и другие

 

менингиальные симптомы;

 

• неравномерность зрачков.

IЗАПОМНИТЕ!

Наличиехотябыодногоизуказанныхсимптомовявляется показанием для немедленнойгоспитализациипострадавшеговстационар.

Рис.14.8.Механизмтравмыприпереломепозвоноч- ника-а,б-поясничногоотдела, в,г-шейногоотде- ла

резкая бледность;

кровотечение из наружного слухового прохода;

сильное головокружение;

появление брадикардии;

фиксационная амнезия.

I ЗАПОМНИТЕ!

IНаличиедажеодногоизуказанныхсимптпомое является показанием для отстранения спортсмена от дальнейшего участия в соревнованиях и требует повторного ос- Iмотраврачом.

Чем больше указанных симптомов выявлено у спортсмена, тем серьезнее ситуация и больше оснований для госпитализации и наблюдения за пострадавшим в стационаре.

2.После соревнований:

амнезия;

головная боль, тошнота, рвота;

оглушение (вял, адинамичен, ответы односложные, быстро истощается, сонлив, безучастен к окружающему);

психомоторное возбуждение;

брадикардия при высоком артериальном давлении;

Во время кумитэ нельзя исключить также возникновения закрытых повреждений грудной клетки и живота, что должно вызывать настороженность в отношении целостности жизненно важных органов.

14.4.2. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга

Переломы позвоночника могут возникнуть как при прямой (непосредственный удар в область спины), так и при непрямой травме (падение с высоты на голову, ноги, ягодицы, придавливание тяжестью и др.).

Основные механизмы травмы при переломах позвоночника: сгибательный, разгибательный, сгибательно-вращательный и компрессионный приведены на рис. 14.8.

По характеру повреждения костной структуры позвонка различают переломы тела (компрессионный, оскольчатый, компрессионно-оскольчатый), дужек и отростков (поперечных, остистых), а также множественные переломы.

Закрытые повреждения позвоночника

по характеру травмы подразделяются на:

-повреждения связочного аппарата (растяжение, разрыв связок без костных повреждений);

-переломы тела позвонков (линейный, компрессионный, оскольчатый, компрес- сионно-оскольчатый);

Глава14.Заболеванияитравмыуспортсменов

-переломы заднего полукольца позвонков (дужек, суставных, поперечных или остистых отростков);

-переломовывихи и вывихи позвонков, сопровождающиеся смещением их в той или иной плоскости - сагиттальной, фронтальной (или под углом), и деформацией позвоночного канала;

-множественные повреждения, сочетающиеся друг с другом (связочного аппарата, тел, дужек, отростков позвонков, дисков и др.).

По сопутствующей неврологической симптоматике различают неосложненные и осложненные переломы с повреждением спинного мозга (сотрясение - функциональное повреждение; ушиб, сдавление, частичный или полный перерыв - анатомические повреждения); рис. 14.9;

Для неосложненных переломов позвоночника характерна боль локального характера на уровне повреждения, усиливающаяся при пальпации, движениях (особенно при ходьбе), ограничение подвижности позвоночника и напряжение мышц на уровне травмы. При переломе шейных позвонков наблюдается вынужденное положение головы. Перелом нижнегрудных или поясничных позвонков может сопровождаться забрюшинной гематомой, что приводит к появлению болезненности и напряжению мышц живота. При переломе поперечных отростков поясничных позвонков возникает симптом «прилипшей пятки» (невозможность оторвать прямую ногу от постели) и «псо- ас-симптом» (резкая боль в поясничной области при разгибании согнутой в тазобедренном суставе ноги). В редких случаях клинические проявления перелома могут почти полностью отсутствовать и выявляются лишь при рентгенологическом обследовании.

Повреждения спинного мозга при переломах позвоночника.

Закрытые травмы спинного мозга делятся на сотрясение, ушиб и сдавление.

Сотрясение спинного мозга составляет 1-2% от всех повреждений спинного

365

Рис. 143. Переломы позвонков- a - неосложненные, 6-осложненные

мозга. Оно возникает после падения с высоты на голову, спину, ягодицы, а также при травме по типу ускорение - торможение.

Характерны синдромы частичного и (гораздо реже) полного нарушения проводимости спинного мозга. Вялые парезы и параличи конечностей, расстройства чувствительности (преобладают парестезии) и задержка мочи довольно быстро проходят. Патологические изменения в спинном мозге носят обратимый функциональный характер, структурные повреждения отсутствуют. Течение благоприятное. Обычно неврологические нарушения исчезают в течение нескольких минут, часов или спустя 2-3 сут после травмы. В редких случаях выздоровление наступает через 2-3 нед.

Ушиб спинного мозгахарактеризуется возникновением в нем функциональных (обратимых) и морфологических (необратимых) изменений в виде очагов некроза, размозжения и кровоизлияния, приводящих к частичному повреждению или анатомическому перерыву.

Синдром полного нарушения проводимости проявляется вялыми парезами или параличами мышц с отсутствием рефлексов, расстройствами чувствительности и функции тазовых органов.

При неполном повреждении на этом фоне удается выявить признаки, свиде-

366

Рис.14.10.Полукорсетприпереломовывихахшейных позвонков

тельствующие о частичном сохранении проводимости спинного мозга (наличие в той или иной степени движений или чувствительности книзу от уровня повреждения, ощущений при пассивных движениях в суставах, сдавлении толстой кожной складки и др.). Степень повреждения спинного мозга выявляется лишь в более поздние сроки по мере ликвидации явлений спинального шока. С целью уточнения диагноза применяются миелография, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Тактика тренера. При подозрении на повреждение спинного мозга следует обеспечить пострадавшему абсолютный покой. Если не исключается возможность повреждения шейного отдела позвоночника - необходимо немедленно иммобилизировать его при помощи жесткого воротника Шанца (в последующем - полукорсета; рис. 14.10). Транспортировка - только на жестких носилках или щите, доставка на машине скорой помощи в специализированное лечебное учреждение (нейрохирургическое отделение).

IЗАПОМНИТЕ!

Прималейшейвозможностиповреждения шейногоотделапозвоночниканеобходима его немедленная иммобилизация при помощижесткоговоротникаШанца.

Спортивная медицина

Спинальный шок - синдром, возникающий в остром и раннем периодах травматических повреждений спинного мозга. Он характеризуется падением возбудимости, угнетением рефлекторных функций нервных центров, расположенных ниже места поперечного перерыва спинного мозга, и снижением артериального давления. Глубина спинального шока и его продолжительность зависят от тяжести травмы. Он может длиться в течение нескольких недель и месяцев. Этому в значительной мере способствуют расстройства ликворо- и кровообращения, отек спинного мозга, раздражающее действие на спинной мозг костных отломков, гематом, инородных тел, рубцов и др.

14.4.3. Травмы внутренних органов

Сильные удары в область живота, грудной клетки, поясничную область, промежность, особенно если они сопровождаются переломами ребер, грудины, костей таза, могут приводить к повреждению сердца, легких, печени, селезенки, кишечника, почек, мочевого пузыря (рис. 14.11).

Повреждения сердца. В механизме повреждений сердца при тупых травмах грудной клетки принимают участие несколько факторов:

1) непосредственное физическое воздействие на орган с кровоизлиянием в его отделы - миокард, подэндокард или эпикард;

2)влияние центральной нервной системы на эндокринно-вегетативную регуляцию деятельности сердца (стресс);

3)различные нарушения метаболизма в миокарде (перераспределение содержания катехоламинов, калия, натрия и т.п.), которые ведут к гипоксии и гипотензии;,

4)гиперфункция симпатоадреналовой системы, в результате чего усиливается кардиотоксическое действие катехоламинов.

Выделяют четыре степени (формы) закрытой травмы сердца:

Глава14.Заболеванияитравмыуспортсменов

367

Рис.14.11.Возможныеповрежденияиосложнениязакрытойтравмыгруди 1-аспирациякрови,слизиирвотныхмасс,2-повреждениетрахеи,3-пневмоторакс,4-переломыребер,5-

спадениелегкого,спазмбронхов,6-подкожноескоплениевоздуха,7-реберныйклапан,8-скоплениекро- вивплевральнойполости, 9-спазмилипаралич грудныхмышц, 10-разрывселезенки, 11 -разрывпочки, 12-скопление воздуха вбрюшной полости, 13-сдавпениекрупныхсосудов, кровоизлиянияв надпочечники, 14-разрывпечени,15-воспалениелегкого,16-эмболия,17-закрытиебронховслизью,кровью,секретом, 18 - разрыв бронхов и аорты, 19 -ушиб и отеклегких, 20 - скопление крови в полости перикарда, 21 -ушиб иразрывсердца(КорниловНВ,ГрязнухинЭГ, 1994)

-сотрясение;

-ушиб (контузия);

-разрыв сердца;

-травматический инфаркт. Сотрясение - наиболее легкая фор-

ма закрытой травмы сердца. Характеризуется быстрым развитием непродолжительных и нетяжелых клинико-кардио- графических изменений. Пострадавшие жалуются на ноющие, быстро проходящие боли в области сердца

Основной симптом - аритмии (пароксизмы тахикардии, мерцательной тахикардии, предсердные или желудочковые экстрасистолы), а также нарушения проводимости вплоть до полной, хотя и преходящей, поперечной блокады сердца или одной из ножек предсердно-желудочково- го пучка (пучка Гиса) Характерны головокружения, обмороки, кратковременная гипотензия

Приушибесердца наблюдаютсямалозаметные, непроникающие разрывы миокарда (предсердия поражаются чаще же-

лудочков), которые могут сопровождаться обширными кровоизлияниями, захватывающими субэпикардиальные участки и толщу миокарда Иногда они сдавливают мелкие ветви коронарных артерий, что приводит к формированию в последующем рубцово-измененных участков Нередко кровью пропитываются все оболочки сердца При этом миокард становится дряблым, неравномерно полнокровным

Характерны постоянные или приступообразные боли в области сердца, аритмии, расширение сердца в поперечнике, одышка, различные изменения на ЭКГ. В тяжелых случаях развивается сердечная недостаточность.

Травматическийразрыв сердца - наиболее тяжелая форма его закрытой травмы Травматические разрывы миокарда - частая причина летальных исходов: они наблюдаются у 10-15 % всех погибших в автокатастрофах

Разрывы правого желудочка сердца происходят реже, чем левого В 30% по-

368

Рис.14.12.Гемопневмоторакс(А)игемоторакс(Б)

вреждения имеют многокамерный характер, у Уз больных одновременно возникают разрывы перикарда; у остальных перикард остается не затронутым, но существует угроза тампонады сердца кровью, а в последующем, при благоприятном исходе, - развитие перикардита.

Описаны случаи разрывов травматических аневризм аорты, характеризующиеся высокой летальностью.

Следствием закрытой травмы сердца могут быть также перикардит (воспаление перикарда), коронаротромбоз и травматический инфаркт миокарда, «вывих сердца» и его «удавление», травматический нороксердца, аритмии, миокардиодистрофия.

Повреждения плевры и легких

происходят при ушибах грудной клетки, ее сдавлении, переломах ребер и грудины, ранениях фехтовальным оружием и легкоатлетическим копьем. В закрытых повреждениях плевры (без повреждения кожи) основная роль обычно принадлежит концу сломанного ребра.

Ушиб легкого. При ушибе легкого обусловленном закрытой травмой грудной клетки, характерна клиническая картина кровоизлияния в легкое, которая обычно малосимптомна: кровохарканье, особенно в первые 3-5 дней, боли в груди, по-видимому, связанные с повреждением плевры, одышка и ослабление дыхания в соответствующей области легко-

Спортивная медицина

го, непродолжительная лихорадка, умеренное повышение числа лейкоцитов в крови и небольшое ускорение оседания эритроцитов.

В связи с непродолжительностью изменений (5-7 дней), наиболее информативно рентгенологическое исследование, выполненное в первые сутки после травмы.

При присоединении пневмонии имеет место нарастание симптоматики, а также более длительное и высокое повышение температуры, выраженное увеличение числа лейкоцитов в крови и появление молодых форм.

При ушибе легкого нередко развивается гемоторакс — попадание крови в плевральную полость (рис.14.12), клинические проявления которого зависят от степени кровопотери, смещения средостения и сдавления легкого скопившейся кровью, степени разрушения легочной ткани и уменьшениялегочной вентиляции. Развитие гемоторакса может сопровождаться острой легочно-сердечной недостаточностью.

При тяжелой травме с множественными переломами ребер наблюдается прогрессирующее развитие дыхательной недостаточности, вызванной ограничением дыхательных экскурсий и неэффективностью кашля.

Одним из наиболее тяжелых и ранних осложнений торакальной травмы является травматический плеврит. Как правило, он возникает уже в первые трое суток после травмы. Выпот обычно соответствует стороне травмы, но может иметь двустороннее или противоположное расположение. Характерны жалобы на боли при дыхании в груди и одышку.

Пневмоторакс - наличие воздуха или газа в плевральной полости. Попадание воздуха в плевральную полость неизбежно ведет к частичному или полному спадению легкого.

В зависимости от причины возникновения различают травматический, спонтанный (самопроизвольный) и искусственный (лечебный) пневмоторакс.

Глава 14 Заболевания и травмы у спортсменов

Приоткрытомпневмотораксе (рис 14 13) плевральная полость сообщается с внешней средой через зияющий дефект грудной стенки или бронха

Давление в плевральной полости при этом равно атмосферному (при дефектах небольших размеров оно несколько понижается при вдохе и повышается при выдохе) Легкое полностью спадается и выключается из акта дыхания Наиболее тяжелые явления возникают вследствие того, что противоположное легкое, обеспечивающее в том случае весь газообмен, начинает функционировать в ненормальных условиях Отрицательное давление в здоровой плевральной полости не может быть уравновешено податливым и легко смещаемым средостением, которое под влиянием атмосферного давления сдвигается в сторону здорового легкого, в результате чего функциональная способность последнего значительно снижается Поскольку давление в неповрежденной плевральной полости во время дыхательных фаз значительно колеблется, а на стороне, где возник открытый пневмоторакс, остается приблизительно постоянным, при каждом вдохе смещение средостения увеличивается, а при выдохе уменьшается В результате средостение вместе с заключенными в нем жизненно важными органами, обильно снабженными нервными рецепторами, претерпевает более или менее резкие колебания, «баллотирует» Это ведет к затруднению кровотока по сосудам средостения и прежде всего по полым венам, нарушению работы сердца и к возникновению тяжелых шокогенных реакций

При закрытом пневмотораксе сообщение между воздухом, находящимся в плевральной полости, и внешней средой отсутствует

В плевральной полости обычно сохраняется тот или иной уровень отрицатель ного давления, по крайней мере в момент вдоха В связи с этим спадение легкого на поврежденной стороне часто бывает не полным Оно частично принимает участие

369

Рис.1413.ОткрытыйпневмотораксА-вдох,

Б-выдох+ воздухвплевральной полости

вгазообмене Средостение смещается незначительно и его колебания выражены в небольшой степени Расстройства дыхания и кровообращения при закрытом пневмотораксе выражены значительно меньше, чем при открытом, и быстро компенсируются после кратковременного периода нарушений, носящих в значительной мере рефлекторный характер (раздражение плевры проникшим воздухом)

Тяжелые нарушения возникают при клапанном пневмотораксе, наблюдающемся обычно при небольших дефектах грудной стенки, легочной ткани или бронха При этом виде пневмоторакса атмосферный воздух в момент вдоха присасывается в плевральную полость, а во время выдоха, когда давление в плевральной полости повышается, дефект прикрывается и не пропускает воздух в обратном направ-