36. Патогенез нарушений кровообращения и микроциркуляции в очаге воспаления. (лекци 5).

37. Механизм экссудации и эмиграции лейкоцитов в очаге воспаления. Фагоцитоз (виды, стадии, механизмы, значение). Причины незавершенного фагоцитоза.

Выход жидкой части крови в интерстиций очага – собственно экссудация происходит вследствие резкого повышения проницаемости гистогематического барьера и как следствие усиления процесса фильтрации и микровезикулярного транспорта. Выход жидкости и растворенных в ней веществ осуществляется в местах соприкосновения эндотелиальных клеток. Щели между ними могут увеличиваться при расширении сосудов и округлении эндотелиальных клеток. Кроме того, клетки эндотелия способны “заглатывать” мельчайшие капельки жидкости (микропиноцитоз), переправлять их на противоположную сторону и выбрасывать в близлежащую среду (экструзия).

Результат экссудации –заполнение интерстициальных пространств и очага В. экссудатом. Экссудат отличается от трансудата тем, что содержит большее количество белков (не менее 30 г/л), протеолитических ферментов, иммуноглобулинов. Если проницаемость стенки сосудов нарушена незначительно, то в экссудат проникают альбумины и глобулины. При сильном нарушении проницаемости из плазмы в ткань поступает белок с большей молекулярной массой (фибриноген). При первичной, а затем и вторичной альтерации проницаемость сосудистой стенки увеличивается на столько, что через нее начинают проникать не только белки, но и клетки. При венозной гиперемии этому способствует расположение лейкоцитов вдоль внутренней оболочки мелких сосудов и более или менее прочное их прикрепление к эндотелию (феномен краевого стояния лейкоцитов).

Раннюю транзиторную реакцию роста проницаемости сосудов обуславливает действие гистамина, ПГЕ, лейкотриена Е₄, серотонина, брадикинина. Действие экзогенных этиологических факторов механической (травма, ранение), термической или химической природы, вызывая первичную альтерацию, приводит к длительной реакции роста проницаемости. В результате действия этиологического фактора происходит некроз эндотелиалльных клеток на уровне артериол небольшого диаметра, капилляров и венул, что ведет к стойкому возрастанию их проницаемости. Отсроченная и стойкая реакция роста проницаемости микрососудов развивается в очаге В. через часы или сутки от его начала. Она характерна для В., вызванного ожогами, излучением и аллергическими реакциями отсроченного (замедленного) типа.

Биологический смысл экссудации как компонента В. состоит в отграничении очага В. через сдавление кровеностных и лимфатических микрососудов вследствие интерстиналльного отека, а также в разведении флогогенов и факторов цитолиза в очаге В. для предотвращения избыточной вторичной альтерации.

Виды экссудатов: серозный, гнойный, геморрагический, фиброзный, смешанный экссудат

Этапы миграции лейкоцитов. (Лекция 5)

38. Пролиферация (механизмы формирования). Значение воспаления. Роль реактивности организма при воспалении. Принципы профилактики и терапии воспаления.

Пролиферация характеризуется увеличением числа стромальных и паренхиматозных клеток и образованием межклеточного вещества. Направлена на восстановление поврежденных и замещение разрушенных тканевых элементов.

Пролиферация и завершение процесса.

По мере очищения очага В. наступает пролиферация (от лат. proliferatio – размножение) – интенсификация деления фибробластов и образования ими стромы соединительной ткани. Продуктивную или пролиферативную стадию В. иногда называют стадией репарации. Пролиферацию завершает инволюция рубца, то есть уничтожение и элиминация лишних коллагеновых структур. Основные клеточные эффекторы пролиферации – это активированные мононуклеарные фагоциты, фибробласты и иммунокомпетентные клетки. Фибробласты в очаге В. образуют и высвобождают коллаген и энзимколлагеназу, образуют фибронектин, определяющий миграцию, пролиферацию и адгезию фибробластов. Мононуклеары и лимфоциты секретируют цитокины как стимулирующие, так и подавляющие эти функции фибробластов. Нейтрофилы, как клеточные эффекторы В., влияют на пролиферацию, секретируя тканеспецифические ингибиторы, взаимодействующие по принципу обратной связи.

Одновременно с процессом пролиферации идет процесс активного погашения воспалительного процесса - ингибицией ферментов, дезактивацией В., детоксикацией и выведением токсических продуктов. Активность клеток В. тормозится разными механизмами. Что касается ингибиторов, важнейшую роль играют ₂-макроглобулин, -антихимотрипсин, антитромбин III и ₂-антиплазмин. Они являются главными ингибиторами кининобразующих ферментов крови и таким образом устраняют их влияние: расширение и повышение проницаемости сосудов. Кроме того, она являются главными ингибиторами системы коагуляции, фибринолиза и комплемента, ингибируют элластазу и коллагеназу лейкоцитов и тем самым предохраняют от разрушения элементы соединительной ткани. В прекращении разрушительных влияний при В. важную роль играет устранение свободных радикалов. Внутри клеток свободные радикалы нейтрализуют супероксиддисмктаза, а в экстрацеллюлярной фазе – церулоплазмин, катализирую реакцию НО₂+НО₂—Н₂О+О₂.

Изменения взаимоотношение между клетками. Они перестают вырабатывать одни медиаторы и начинают синтезировать другие. Теперь на тот же медиатор клетка может дать совсем другой ответ, потому что на ее поверхности появляются совсем другие рецепторы, а прежние проникают внутрь (интернализация).

В инактивации клеток В., кроме местных факторов, большую роль играют также и общие факторы, в том числе эндокринные. Гормон коры надпочечников кортизол тормозит синтез вазоактивных веществ в клетках, вызывает лимфопению, уменьшает число базофилов и эозинофилов. Кроме того, он стабилизирует мембраны лизосом, угнетает выработку ИЛ-1. Фагоцитарной активности к концу В. возрастает. Благодаря этому зона В. освобождается от некротизированный клеток, чуждых и токсических веществ.

Таким образом, в конце В., в деле его завершения решающую роль играют две клетки: фибробласт и эндотелиоцит. Два процесса совершаются в этот период: заселение зоны фибробластами и неоангиогенез, т.е. образование новых кровеносных и лимфатических сосудов.

При небольших повреждениях тканей, при ранах, заживающих первичным натяжением, воспалительный процесс заканчивается полным восстановлением. При гибели больших массивов клеток дефект замещается соединительной тканью с последующим образованием рубца. Этим В. обычно и заканчивается. В некоторых случаях наблюдается избыточное образование рубцовой ткани, которая может деформировать орган и нарушать его функцию.

Условия, необходимые для начала пролиферации:

1.Действие противовоспалительных медиаторов.

2.Полная деструкция и устранение флогогенного агента.

3.Нормальное функционирование лимфатической системы.

4.Совместная работа Макрофаг+лимфоцит

5.На смену нейтрофилам в очаг воспаления должны прийти макрофаги.

ЗНАЧЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ ДЛЯ ОРГАНИЗМА

Как и при других типических процессах, вредное и полезное сочетается в неразрывной связи. В нем сочетается и мобилизация защитных сил организма, и явления повреждения, “полома”. Организм защищается от воздействия чуждых и вредных ему факторов путем отграничения воспалительного очага от всего организма, формирования вокруг очага В. своеобразного барьера с односторонней проницаемостью. Локализация очага В. препятствует распространению инфекции. За счет экссудации снижается концентрация токсических веществ в самом очаге В. Воспаленная зона не только фиксирует, но и поглощает токсические вещества, обеспечивает их детоксикацию. В очаге В. создаются также и неблагоприятные условия для жизни м/о.

Вторая противоположная заключается в том, что В. являясь эволюционно выработанным защитным процессом, в то же самое время оказывает повреждающее влияние на организм, всегда несет в себе элемент разрушения. Борьба с “агрессором” в зоне В. неизбежно сочетается с гибелью собственных клеток. В некоторых случаях начинает преобладать альтерация, что приводит к гибели ткани или целого органа. Экссудация может вызвать нарушение питания ткани, ее ферментативное расплавление, гипоксию и общую интоксикацию.

ВЛИЯНИЕ РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА НА РАЗВИТИЕ ВОСПАЛЕНИЯ

Воспаление - всегда местная реакция сосудов, нервов, тканей на повреждение. Однако, характер (выраженность, распространенность, темпы развития) процесса зависит от состояния организма, его резистентности и реактивности.

В зависимости от реактивности организма выделяют:

нормергическую форму развития воспаления (протекает «мягко», с хорошо выраженными местными признаками и общими проявлениями);

гиперергическую форму (протекает «бурно», с хорошо выраженными явлениями альтерации и экссудации, может развиваться «некротическое» воспаление типа феномена Артюса);

гипоергическую форму (воспаление со слабо выраженными местными и общими проявлениями). Положительное гипоергическое воспаление развиваются в организме с высокой резистентностью. Отрицательное гипоергическое воспаление (течет длительно и вяло) формируется в ослабленном организме (старческом возрасте, при голодании).

Характер и интенсивность реакций различных уровней организации организма зависят от их реактивности и резистентности.

При опухолевых заболеваниях системы крови (гемобластозы в виде различных лейкозов и гематосарком и др.) воспаление ослаблено, а при агранулоцитозе и панмиелофтизе развивается некротическое воспаление.

При сахарном диабете отмечают затяжные гнойно-септические воспалительные процессы.

При пищевом (белковом) голодании воспаление ослаблено, а рубцевание в ране происходит медленно и слабо.

При различных видах авитаминозов выявляют разные деструктивные процессы в очаге воспаления. В частности, при дефиците витамина А усиливаются процессы альтерации и некроза, при авитаминозе С развиваются геморрагические изменения, при авитаминозе В усиливаются дегенеративные явления и т.д.

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВОСПАЛЕНИЯ

Они направлены на предупреждение травматизации разных уровней организации организма.

Для этого используют такие методы, способы и средства, которые обеспечивают повышение адаптации и резистентности кожи, сли­зистых оболочек и других тканей и органов к действию разных флогогенных раздражителей (биологических, химических, физических). Например, рекомендуют различные виды и способы закаливания организма (в частности, к холоду, гипоксии, физическим нагрузкам), а также использование, как правило, внутрь различных адаптогенов, особенно растительного происхождения, и др.

12.15. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ВОСПАЛЕНИЯ

Для лечения воспаления используют все известные принципы: этиотропный, патогенетический, саногенетический и симптоматический.

Этиотропная терапия направлена на ликвидацию или ослабление неблагоприятных условий, но главное — на прекращение влияния флогогенного фактора или уменьшение силы и/или длительности его повреждающего действия на клеточно-тканевые структуры организма. Последнее, в частности, достигается путем:

• устранения травмирующего инородного тела, например занозы, путем извлечения из тканей;

• уничтожения или ослабления действия патогенных вирусов, грибов, паразитов путем использования бактерицидных или бактериостатических медикаментозных и немедикаментозных средств;

• нейтрализации повреждающих факторов (кислот, щелочей и других химических соединений) и т.д.

Патогенетическая терапия заключается в блокировании или разрыве основного, ведущих и второстепенных звеньев патогенеза воспаления, осуществляемых следующими способами:

• ослабление избыточных процессов альтерации и экссудации посредством использования способов и средств, уменьшающих расстройства регионарного кровообращения (особенно микроциркуляции) и метаболизма;

•ускорение очищения очага воспаления от погибших клеточно-тканевых структур, микроорганизмов и токсинов посредством использования хирургических или гидролитических средств;

•снижение гипоксии и её негативных последствий, для чего используют различного строения и механизма действия антиги-поксанты или средства, улучшающие насыщение тканей кислородом;

• уменьшение гипоксемии посредством восстановления местного кровообращения и улучшения насыщения гемоглобина кисло­родом;

• торможение синтеза и действия медиаторов воспаления первого порядка (гистамина, серотонина, кининов и др.);.

• снижение образования и действия свободных радикалов и перекисей с помощью неферментных и ферментных антиоксидантов.

Саногенетическая терапия направлена на активизацию защитных, компенсаторных и приспособительных реакций и механизмов, направленных на ускорение и улучшение восстановления нарушенных морфологии, метаболизма и функций тканей очага воспаления посредством стимуляции адаптивных, иммунных и пролиферативных реакций и механизмов. В частности, этого достигают назначением способов и средств, нормализующих и активизирующих:

• образование медиаторов воспаления 2-го порядка (основное значение которых заключается в стимуляции процессов репаративной регенерации);

• специфический и неспецифический, клеточный и гуморальный иммунитет (образование и активность микро- и макрофагов, иммунных антител и других бактерицидных и бактериостатических веществ);

• состояние местного кровообращения и микроциркуляции;

• метаболические процессы;

• состояние антиоксидантной системы;

• процессы пролиферации и др.

Симптоматическая терапия заключается в предупреждении, ослаблении и ликвидации неприятных местных и общих симптомов, возникающих в организме в ответ на вызванные воспалением повреждения клеточно-тканевых структур. Этого достигают применением различных медикаментозных и немедикаментозных способов и средств, уменьшающих выраженность и длительность разнообразных как эмоционально негативных ощущений, так и патологических общих и местных изменений (плохое настроение, страх, ухудшение общего состояния, боль, нарушения в виде гипо- и диссомнии, нарушения аппетита в виде ано-, гипо- и дисорексий, другие расстройства как регуляторных, так и исполнительных систем организма: нервной, эндокринной, иммунной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, детоксицирующей, выделительной и др.).

Смысл и цель использования при воспалении различных лечебных воздействий — усиление защитных, компенсаторных и приспособительных реакций и ослабление реакций и механизмов повреждения клеточно-тканевых структур.

Воспаление целесообразно не подавлять, а разумно, адекватно характеру и степени возникших в организме нарушений, регулировать или оптимизировать его основные процессы. При лечении воспаления необходимо бороться либо за общее (снижение и ликвидация интоксикации), либо за местное (если оно определяет исход заболевания), либо сначала бороться за местное, затем за общее или наоборот.