Рекомендуемая минимальная площадь помещений палатных отделений

	Площадь , м2
	Отделения
Наименование помещения	неинфекционные		инфекционные
	для взрослых	для детей	платные	бокс и полубокс
1. Полубокс или бокс на 1койку5)	22	22	22	22
2. Бокс на 2 койки5)	27	27	-	27
3. Полубокс совместного круглосуточного пребывания детей с матерями на 1 койку и1 кроватку	-	24	-	24

5. Особенности организации теплового режима, воздушного и светового комфорта больниц

Микроклимат больничных помещений.

Температурный режим.

Больничное помещение	Температура (°С)
Палаты для взрослых	20
Палаты для детей	22
Палаты для лихорадящих больных и больных с гипертиреозом	17
Палаты для больных гипотиреозом	22-23
Палаты для недоношенных детей	25
Палаты с ожоговыми больными	25-26
Перевязочные и процедурные	22
Операционные	21
Родовые палаты	25

Изменения температуры не должны превышать:

• В направлении от внутренней до наружной стены - 2°С

• В вертикальном направлении - 2.5°С на каждый метр высоты

• В течение суток при центральном отоплении - 3°С

Относительная влажность воздуха должна составлять 30-60 % Скорость движения воздуха - 0.2-0.4 м/с

Для обеспечения больных свежим и чистым воздухом необходима достаточная площадь и кубатура палаты, а также хорошая вентиляция.

Минимальный объем вентиляции одного больного должен быть не менее 40-50 м³воздуха, а оптимальный в 1,5-2 раза больше, поэтому при кондиционировании воздуха в больнице рекомендуется до 100 м³на больного в час. Если исходить из минимума, то при двукратном обмене воздуха в течение часа необходимая кубатура помещения на одного больного должна составить 20-25 м³. При высоте палаты 3-3,2 м подобная кубатура достигается при площади пола 7-7,5 м², поэтому нормами проектирования на одного больного в многокоечной палате отводится 7 м².

Двукратный воздухообмен в палате может быть достигнут при наличии механической вентиляции или путем многоразового в течение дня проветривания помещения с помощью средств усиления естественной вентиляции (форточки, фрамуги).

Состояние воздушной среды должно быть объектом систематического контроля. Санитарные показатели воздуха в палате должны соответствовать следующим нормам:

а) отсутствие запаха;

б) содержание двуокиси углерода не более 0,07-0,1 %;

в) общая обсемененность воздуха не боле 3000-4000 микробов в 1 м³; наличие гемолитических и зеленящих стрептококков не более 15-20 в 1 м³;

г) окисляемость воздуха не более 5-6 мг О₂в 1 м³.

Немалое значение имеет микроклимат палат. В зимнее и прохладное время комфортная температура составляет 19-22 °С, а летом верхний предел зоны комфорта возрастает до 24 °С. В помещениях, где больной находится обнаженным (ванная) температура воздуха должна быть не ниже 24-25 °С.

В связи с физиологическим, тепловым и бактериологическим действием солнечной радиации необходимым условием здоровой обстановки в палате является хорошее естественное освещение. Наилучшая ориентация окон палат в южных широтах - южная; в северных - южная, юго-восточная, юго-западная; в средних - южная и юго-восточная.

Часть палат, лечебно-вспомогательные и хозяйственные помещения ориентируют окнами на северные и другие неблагоприятные румбы.

Световой коэффициент в палате желателен 1:5-1:6; КЕО - не менее 1. Источники общего освещения должны обеспечить в палате при лампах накаливания освещенность не менее 30 лк, при люминесцентных (лампы белого света) - не менее 100 лк. Применяют светильники отраженного или полуотраженного света. Лучше применять настенные светильники, располагаемые над изголовьем каждой кровати на высоте 1,6-1,8 м от пола. Светильник должны давать свет в верхнюю и нижнюю полусферы. Нижний поток должен создавать освещенность, необходимую для чтения и выполнения несложных медицинских процедур (150-300 лк).

Отопление - центральное водяное и лучистое.

В крупных больницах приточно-вытяжная механическая вентиляция.

Водоснабжение с помощью водопровода (250-400 л на одну койку).

5. Обеспечение норм микроклимата, воздухообмена, освещения, чистоты воздуха, качества водоснабжения как лечебных факторов

Отопление. В лечебных учреждениях в холодный период года система отопления должна обеспечивать равномерное нагревание воздуха в течение всего отопительного периода, исключать загрязнение вредными выделениями и неприятными запахами воздуха помещений, не создавать шума. Система отопления должна быть удобна в эксплуатации и ремонте, увязана с системами вентиляции, легко регулируема. С целью более высокой эффективности нагревательные приборы следует размещать у наружных стен под окнами. В этом случае они создают равномерный обогрев воздуха в помещении и препятствуют появлению токов холодного воздуха над полом возле окон. Не допускается размещение в палатах нагревательных приборов у внутренних стен. Лучистый обогрев с гигиенических позиций более благоприятен, чем конвективный. Его применяют для обогрева операционных, предоперационных, реанимационных, наркозных, родовых, психиатрических отделений, а также палат интенсивной терапии и послеоперационных палат. При этом средняя температура на обогреваемой поверхности не должна превышать: для потолков при высоте помещения 2,5...2,8 м — 28 °С; для потолков при высоте помещений 3,1...3,4 м — 33 °С, для стен и перегородок на высоте до 1 м над уровнем пола — 35 °С; от 1 до 3,5 м от уровня пола — 45 °С.

В качестве теплоносителя в системах центрального отопления больниц и родильных домов используется вода с предельной температурой в нагревательных приборах 85 °С. Использование других жидкостей, растворов и пара в качестве теплоносителя в системах отопления лечебных учреждений запрещается.

Естественное и искусственное освещение больниц. Все основные помещения больниц, родильных домов и других лечебных стационаров должны иметь естественное освещение. Освещение вторым светом или только искусственное освещение допускается в помещениях кладовых, санитарных узлов при палатах, гигиенических ванн, клизменных, комнат личной гигиены, душевых и гардеробных для персонала, термостатных, микробиологических боксов, предоперационных и операционных, аппаратных, наркозных, фотолабораторий и в некоторых других помещениях, технология и правила эксплуатации которых не требуют естественного освещения.

Коридоры палатных секций (отделений) должны иметь естественное освещение, осуществляемое через окна в торцовых стенах зданий и в холлах (световых карманах). Расстояние между световыми карманами не должно превышать 24 м и до кармана — 36 м. Коридоры лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений должны иметь торцовое или боковое освещение.

Лучшая ориентация для больничных палат — юг, юго-восток; допустимая — юго-запад, восток; неблагоприятная — запад, северо-восток, север, северо-запад; ориентация на северо-восток и северо-запад допускается не более чем для 10 % общего количества коек отделения. Операционные, реанимационные, перевязочные, процедурные должны иметь ориентацию на север, северо-восток, восток и северо-запад для исключения перегрева и блесткости.

Искусственное освещение должно соответствовать назначению помещения, быть достаточным, регулируемым и безопасным, не оказывать слепящего действия и другого неблагоприятного влияния на человека и внутреннюю среду помещений.

Общее искусственное освещение должно быть предусмотрено во всех без исключения помещениях . Для освещения отдельных функциональных зон и рабочих мест, кроме того, устраивается местное освещение.

Искусственное освещение помещений стационаров осуществляется люминесцентными лампами и лампами накаливания. Для освещения палат (кроме детских и психиатрических отделений) следует применять настенные комбинированные светильники общего и местного освещения, устанавливаемые у каждой койки на высоте 1,7 м от уровня пола. В каждой палате, кроме того, должен быть специальный светильник ночного освещения, установленный около двери на высоте 0,3 м от пола. В детских и психиатрических отделениях светильники ночного освещения палат устанавливают над дверными проемами на высоте 2,2 м от уровня пола.

Во врачебных смотровых кабинетах необходимо устанавливать настенные или переносные светильники для осмотра больного.

Вентиляция. Здания лечебных учреждений оборудуют системами приточно-вытяжной вентиляции с механическим побуждением и естественной вытяжной вентиляции без механического побуждения. В инфекционных, в том числе туберкулезных, отделениях вытяжная вентиляция с механическим побуждением устраивается из каждого бокса и полубокса и от каждой палатной секции отдельно посредством индивидуальных каналов, исключающих перетекание воздуха по вертикали. Они должны быть оборудованы устройствами обеззараживания воздуха.

Во всех помещениях лечебных, акушерских и других стационаров кроме операционных помимо приточно-вытяжной вентиляции с механическим побуждением должна устраиваться естественная вентиляция посредством форточек, откидных фрамуг, створок в переплетах и наружных стенах, а также вентиляционных каналов без механического побуждения воздуха. Фрамуги, форточки и другие устройства естественной вентиляции должны иметь приспособления для их открывания и закрывания, находиться в исправном состоянии.

Забор наружного воздуха для систем вентиляции и кондиционирования производится из чистой зоны на высоте не менее 2 м от поверхности земли. Наружный воздух, подаваемый приточными установками, надлежит очищать в фильтрах грубой и тонкой структуры в соответствии с действующей нормативной документацией.

Воздух, подаваемый в операционные, наркозные, родовые, реанимационные, послеоперационные палаты, палаты интенсивной терапии, а также в палаты для больных с ожогами, больных СПИДом, должен обрабатываться устройствами обеззараживания воздуха, обеспечивающими эффективность инактивации микроорганизмов и вирусов в обрабатываемом воздухе, не менее 95 %.

Кондиционирование воздуха — это комплекс мероприятий для создания и автоматического поддержания в помещениях лечебных учреждений оптимального искусственного микроклимата и воздушной среды с заданными чистотой, температурой, влажностью, ионным составом, подвижностью. Оно предусматривается в операционных, наркозных, родовых, послеоперационных реанимационных палатах, палатах интенсивной терапии, онкогематологических больных, больных СПИДом, с ожогами кожи, в палатах для грудных и новорожденных детей, а также во всех палатах отделений недоношенных и травмированных детей и других аналогичных лечебных учреждениях. Автоматическая система регулировки микроклимата должна обеспечивать требуемые параметры: температура воздуха — 17...25°С, относительная влажность — 40...70%, подвижность — 0,1...0,5 м/с.

Воздухообмен в палатах и отделениях организуют так, чтобы максимально ограничить переток воздуха между палатными отделениям, между палатами, между смежными этажами. Количество приточного воздуха в палату должно составлять 80 м³/ч на одного взрослого и 60 м³/ч на одного ребенка.

Архитектурно-планировочные решения стационара должны исключать перенос инфекций из палатных отделений и других помещений в операционный блок и другие помещения, требующие особой чистоты воздуха. Движение воздушных потоков обеспечивают из операционных в прилегающие к ним помещения (предоперационные, наркозные и др.), а из этих помещений — в коридор. В коридорах необходимо устройство вытяжной вентиляции.

Количество удаленного воздуха из нижней зоны операционных должно составлять 60 %, из верхней зоны — 40 %. Подача свежего воздуха осуществляется через верхнюю зону. При этом приток должен не менее чем на 20 % преобладать над вытяжкой.

5. Меры профилактики перегревания и переохлаждения в палатах.

Профилактика переохлаждения:

• Установка отопительних элементов у окна для профилактики сквозняков

• Использование лучистого способа отопление

• Умеренная влажность воздуха

• Использование теплого постельного белья, постельный режим

Профилактика перегрева:

• Проветривание помещений

• Использование кондиционеров

• Прогулки на свежем воздухе

5.  Гигиеническая характеристика  размещения, планировки, оборудования и организации работы больничных пищеблоков и медицинский контроль за организацией питания больных и здоровьем персонала.

Пищеблок следует размещать в отдельно стоящем здании не сблокированным с главным корпусом с удобными наземными и подземными транспортными связями (галереями) с корпусами, кроме инфекционных. Пищевые продукты, поступающие на пищеблок, должны соответствовать требованиям действующей нормативно-технической документации и сопровождаться документами, устанавливающими их качество. Питание больных должно быть разнообразным и соответствовать лечебным показаниям по химическому составу, энергоценности, набору продуктов, режиму питания.

     При разработке планового меню, а также в дни замены продуктов и блюд должен осуществляться подсчет химического состава и калорийности диет. Контроль за химическим составом фактически приготовленных блюд осуществляется санэпидстанциями ежеквартально.

     До начала выдачи пищи в отделениях качество готовых блюд должно проверяться поваром, готовившем блюдо, а также бракеражной комиссией с соответствующей записью в бракеражном журнале. В состав бракеражной комиссии входят врач-диетолог (при его отсутствии диетсестра), заведующий производством (шеф-повар), дежурный врач по больнице. Периодически главный врач лечебно-профилактического учреждения в различное время и вне зависимости от пробы, проводимой членами бракеражной комиссии, также осуществляет проведение бракеража готовой пищи.

     Для снятия пробы на пищеблоке должны быть выделены отдельные халаты для членов бракеражной комиссии.

     Снятие пробы проводится следующим образом: половником из котла (для первых блюд), ложкой (для вторых блюд) берется готовая пища. Снимающий пробу отдельной ложкой берет из половника или из тарелки (для вторых блюд) готовую пищу и переносит ее на ложку, с помощью которой непосредственно проводит пробу пищи.

Ложка, используемая для взятия готовой пищи, после каждого блюда должна ополаскиваться горячей водой. После снятия пробы в бракеражном журнале делается отметка о качестве приготовленного блюда, указывается время проведения бракеража и дается разрешение на употребление блюд в пищу. За снятие пробы плата с членов бракеражной комиссии не взимается.

     Ежедневно на пищеблоке должна оставляться суточная проба приготовленных блюд. В течение дня для суточной пробы отбирают блюда, указанные в меню-раскладке, из наиболее массовых диет в чисто вымытые стерильные стеклянные банки. Для суточной пробы достаточно оставлять полпорции первых блюд, порционные вторые блюда (котлеты, биточки, сырники и т.п.) отбираются целиком в количестве не менее 100 г. Третьи блюда отбираются в количестве не менее 200 г.

 раздаче первые блюда и горячие напитки должны иметь температуру не ниже 75° С, вторые - не ниже 65° С, холодные блюда и напитки - от 7 до 14° С.

     До момента раздачи первые и вторые блюда могут находиться на горячей плите до 2 часов.

Для транспортирования пищевых продуктов с баз, снабжающих лечебно-профилактические учреждения, а также при доставке готовых блюд в отделения должен использоваться автотранспорт, имеющий разрешение санэпидстанции для перевозки пищевых продуктов (санитарный паспорт). Для транспортирования готовой пищи в буфетные отделения больницы используют термосы, тележки-термосы, мармитные тележки или плотно закрывающуюся крышками посуду. Транспортировка хлеба должна осуществляться в полиэтиленовых или клеенчатых мешках, хранение хлеба в которых не разрешается. Периодически мешки должны промываться водой и просушиваться. Допускается перевозка хлеба в закрытых крышкой емкостях (ведрах, кастрюлях и т.п.), не разрешается использовать для этих целей тканевые мешки.

   В буфетных отделениях должно быть предусмотрено два раздельных помещения (не менее 9 м2) и моечная посуды (не менее 6 м²) с установкой 5-гнездной ванны.

     Раздачу готовой пищи производят в течение 2 часов, прошедших после ее изготовления и время доставки пищи в отделение.

     Категорически запрещается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи больным, а также смешивать пищевые остатки со свежими блюдами.

     Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздача пищи должна производиться в халатах с маркировкой "Для раздачи пищи". Контроль раздачи пищи в соответствии с назначенными диетами осуществляет старшая медицинская сестра. Не допускается к раздаче пищи младший обслуживающий персонал.

     В местах приема передач и в отделениях должны быть вывешены списки разрешенных (с указанием их предельного количества) и запрещенных для передачи продуктов.

     Ежедневно дежурная медицинская сестра отделения должна проверять соблюдение правил и сроков хранения пищевых продуктов, хранящихся в холодильных отделениях, в тумбочках больных.

5. Причины возникновения и направления профилактики внутрибольничных инфекций.

Проблема внутрибольничных инфекций несмотря на развитие асептики, антисептики, широкое применение антибиотиков и химиопрепаратов остает­ся одной из самых актуальных проблем в медицине.

Внутрибольничные инфекции - это те инфекции, которыми больные заражаются при оказании им медицинской помощи (чаще всего при нахож­дении в стационаре, а также при посещении поликлиники и тд.).

Источником инфекции в данном случае являются больные с воздушно-капельными, гнойными и другими инфекциями', а также медицинский персо­нал, являющийся носителем условно-патогенных микроорганизмов, которые вызывают заболевания у пациентов (из-за ослабления иммунитета) и обычно обладают широким спектром устойчивости к антибиотикам и химиопрепаратам.

Одни больные заражаются при нахождении в стационаре от других больных воздушно-капельным путем, контактным путей, а также при прове­дении различных манипуляций с использованием инфицированного инстру­ментария или оборудования, при пользовании загрязненной посудой и тд.

Ответственность за организацию и проведение комплекса санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, обеспечивающих оптимальные гигиенические условия в больнице и предотвращающих возникновение внутрибольничных инфекций, возлагается на главного врача и госпитального эпидемиолога. Ответственность за проведение мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций несут заведующие отделениями. Они назначают врачей, которые со старшими сестрами отделений организуют и контролируют выполнение мероприятий противоэпидемического плана. Неспецифическая профилактика внутрибольничных инфекций включает:

• архитектурно-планировочные мероприятия, обеспечивающие рациональное взаимное расположение в лечебном корпусе палатных секций, лечебно-диагностических помещений и вспомогательных помещений; максимальную изоляцию палат, отделений анестезиологии и реанимации, манипуляционных, операционных и др. Для этого предусматривается боксирование отделений, устройство шлюзов при палатах, при входе в палатные секции, операционные блоки на путях движения больных, персонала и т.д.;

• санитарно-технические мероприятия, исключающие возможность проникновения воздушных потоков, а вместе с ним и возбудителей внутрибольничных инфекций. В этом плане большое значение имеет организация рационального воздухообмена в основных помещениях больницы, особенно в палатных секциях и оперблоках;

• санитарно-противоэпидемические мероприятия, направленные на повышение санитарной культуры персонала и больных, разделение потоков больных, персонала, посетителей, «чистых» и «грязных» материалов, контроль за санитарным состоянием отделений, выявление, санация и лечение бактерионосителей среди больных и персонала;

• дезинфекционно-стерилизационные мероприятия, предусматривающие применение химических и физических методов для уничтожения возможных возбудителей внутрибольничных инфекций.

Специфическая профилактика внутрибольничных инфекций предусматривает плановую и экстренную, активную или пассивную иммунизацию больных и персонала.

5. Гигиена труда врачей хирургического профиля и профилактика заболеваний, связанных с профессиональной деятельностью.

Хирурги, акушеры-гинекологи и анестезиологи относятся к врачам хирургического профиля. Их профессиональная деятельность включает в себя осмотр больных, их подготовку к операциям, проведение операций, ведение больных в послеоперационном или послеродовом периоде, обхо­ды, работу с документацией, встречу с родственниками.

Акушеры-гинекологи также работают с новорожденными. По харак­теру деятельности акушеров-гинекологов условно разделяют на три груп­пы:

1. Акушеры-гинекологи, не оперирующие больных, а ведущие жен­щин и новорожденных

2.   а) то же + операции до 8 часов в неделю б) то же + операции до 12 часов в неделю

3.       Хирурги-гинекологи с операционными часами более 12 в неделю

Деятельность врача хирургического профиля зачастую проходит в неблагоприятных условиях. Все вредные факторы, действующие на хирургов делятся на следующие две группы:

I. Вредности, связанные с организацией трудового процесса

1.           Значительное нервно-эмоциональное и психическое напряжение

2.           Статическое напряжение обширных групп мышц

3.           Длительное вынужденное положение тела

4.     Значительное напряжение анализаторов (зрительного, тактильного, слухового)

5.     Ночной труд

6.           Частое нарушение режима труда и отдыха

II.       Связанные с нарушением санитарно-гигиенических условий

1.           Физические факторы - шум, магнитные поля, ультразвук, лазер, стати­ческое электричество, токи высокой частоты, ионизирующее излуче­ние (рентгеновское), повышенное давление (в барокамере)

2.           Неблагоприятный микроклимат

3.           Влияние химических веществ - анальгетиков, анестетиков, дезинфи­цирующих средств

4.     Действие биологических агентов (инфекционные заболевания)

5.           Недостатки планировки

6.           Дефекты освещения, вентиляции, отопления

Вредности, связанные с организацией трудового про­цесса.

Нервно-эмоциональное напряжение обусловлено ответственно­стью за жизнь и здоровье больного. К моментам, которые могут усили­вать нервно-эмоциональное напряжение относятся осложнения во время операций и родов, необычные операции, необходимость реанимации и др.

Длительное вынужденное положение затрудняет экскурсии грудной клетки и дыхание становится учащенным и поверхностным. ЖЕЛ во время операции составляет 75 % от доопераиионной. Маска на 60 % удлиняет продолжительность вдоха и на 20 % выдоха. Это отражается на насыщении крови кислородом: во время операции оно снижается на 8-10 %. Тело хирурга во время операции наклонено на 45°, а голова - на 60-80° (в норме около 10°). Большая нагрузка падает на нижние конечности: увеличивается отек голени, стопа уплощается на 4-5 см. Перемещение крови к конечностям вызывает ишемию органов, головного мозга, что может приводить к головокружениям, головным болям. Рабочая поза во время операции способствует сдавлению органов брюшной полости. Во время операции имеет местоперенапряжение анализаторов: зрительного, тактильного. Особенно сильно напрягается тактильный ана­лизатор у гинекологов, проводящих аборты.

Вредности, связанные с нарушением санитарно-гигиенических условий.

Очень часто работа хирурга протекает в неблагоприятных условиях, прежде всего это касается микроклимата операционных. Температура воздуха в операционных может достигать 27-28°С (при норме 20°С), влажность - 80% (при норме 50%), часто увеличено содержание углеки­слого газа, тяжелых ионов, микробное загрязнение. В результате неблаго­приятного температурного режима большая часть хирургов испытывает нарушение терморегуляции. Потеря жидкости за счет потоотделения составляет до 700 г за операцию и более. Бестеневая лампа вокруг себя создает неблагоприятный микроклимат с температурой на 1.5-2°С выше.

Большое значение имеет применение анестезии. Это приводит к увеличению окисляемости воздуха (количеству кислорода, которое требу­ется на окисление 1 м³воздуха), а следовательно к снижению содержания кислорода в операционной. Так при норме окисляемости 2-3 мг/м в операционных она может достигать 40 мг/м и более. Концентрация ане­стетика в воздухе во многом зависит от вида наркоза: при масочном нар­козе она повышается в 5-6 раз,  при интубационном - иногда в 50-70 раз.

Существуют данные согласно которым в плохо вентилируемых по­мещениях у анестезиолога в крови концентрация анестетика в крови всего в 1.5 раза (!) меньше, чем у больного. Фторотан обладает гонадотропным, эмбриотоксическим, сенсибилизирующим и тератогенным действием. Это особенно важно для женщин-анестезиологов и хирургов. У них изменяется менструальный цикл, нарушается течение беременно­сти, чаще наблюдаются выкидыши, поздние токсикозы и осложнения при родах. Таким образом, беременные женщины на время беременности и кормления должны отстраняться от работы в операционной.

К биологическим факторам относятся инфекционные заболевания, прежде всегогепатит В, ВИЧ-инфекция, венерические заболевания (у гинекологов). Гепатит В у врачей во всем мире встречается в 3-6 раз чаще, чем у остального населения.

Американские ученые считают, что все секреты больного (моча, кал, слезы, слюна) опасны для врача в плане заражения ВИЧ-инфекцией. Опасно попадание крови даже на неповрежденную кожу и слизистую глаза, что может иметь место при оказании экстренной помощи. Кровь больного может попасть на кожу во время операций при проколе перча­ток, при стоматологических вмешательствах и др.

Учитывая все более широкое распространение ВИЧ-инфекции сле­дует осторожно относиться ко всем поступающим больным и рассматри­вать их как потенциальных вирусоносителей с соблюдением всех необхо­димых мер предосторожности (использование перчаток, масок, защитных очков или прозрачной ширмы для глаз и тд.)

Действию рентгеновского излучения подвергается в настоящее время все больше врачей, которые не входят в штат рентгенологов, но часто имеют дело с рентгенологическими методами диагностики (травматологи, торакальные хирурги, урологи и др.). При этом хирурги не имеют таких льгот как рентгенологи.

Работа в барокамерах также является вредным фактором. В баро­камерах проводится гипербарическая оксигенация, которая используется при операциях на сосудах, сердце, при гангренах, при отравлениях угар­ным газом и др. Хирурга работают при давлении 2-3 атм. При давлении в 3-4 атм. возможны осложнения со стороны психики, эйфория, ведущие к неадекватному поведению врача. При нахождении в барокамере может возникнуть дизбария - боль в ушах, синусах. После работы под повышен­ным давлением необходимо постепенное его возвращение к нормальному (декомпрессия).

Заболеваемость врачей.

В настоящее время на первом месте среди заболеваний врачей хи­рургического профиля стоят острые респираторные заболевания, на втором -заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС). Профессиональным заболеванием хирургов являетсявари­козное расширение вен.

У анестезилогов отмечаются аллергические заболевания, связанные с действием анестетиков.

К заболеваниям нервной системы относятся в основном вегетососу-дистая дистония, неврозы, неврастении. Терапевты в 3-4 раза реже стра­дают этими заболеваниями.

В 40% случаев у женщин-хирургов и гинекологов отмечаются ос­ложнения беременности и в 2.5 раза чаще патология родов.

Ведущими причинами инвалидности являются злокачественные но­вообразования, болезни сердечно-сосудистой системы, психические забо­левания.

У большинства хирургов к концу рабочего дня имеет место чувство утомления, усталости, которое не снимается ночным сном у 20% после операционною дня и у 50% после суточного дежурства. 90% хирургов страдают нарушениями сна.

Профилактика.

Для оптимизации работы врачей хирургического профиля необходи­мы следующие мероприятия:

 I.   Совершенствование производственного процесса

1.  Создание постоянных бригад, участвующих в операции, которые сменяют друг друга в процессе длительных операций

2.           Пребывание в сфере анестетика не должно превышать 1/3 рабоче­го времени (2 часа)

3.           Необходимо чередовать операционные и неоперационные дни. Два дня в неделю обязательно должны быть неоперационные

 4.           К суточным дежурствам не должны привлекаться женщины стар­ше 50 лет, мужчины старше 55 лет

5.           Не следует назначать на операцию хирургов в день сдачи дежур­ства и на следующие сутки после него

6.           Необходимо чередование легких и сложных операций

7.           Операционное время должно составлять не более 10 часов в не­делю

8.           Акушеры-гинекологи должны проводить не более 5-6 абортов в день

9.           Должно быть не более 3 дежурств в месяц

10.      Планировка помещений должна соответствовать санитарным нормам

II.   Мероприятия по оздоровлению условий труда

1.           Централизованная подача анестетика, кислорода, оборудование операционных вакуумными насосами (позволяет снизить концен­трацию анестетика в среднем на 95%).

2.           Нормализация микроклимата, хорошая вентиляция (как минимум +10 -8). На одного человека в операционной должно приходиться 200 м свежего воздуха в час.

III.   Профилактика утомлений

1.            Занятия спортом, укрепление мышц, участвующих в операциях

2.            Аутогенная тренировка с дыхательными упражнениями, смачива­ние ушных раковин холодной водой в течение полминуты.

3.            Организация зон внутрисменного отдыха, которые должны вклю­чать в себя

а) Комнату психологической разгрузки. В этой комнате играет лег­кая музыка, свет постепенно гаснет, музыка перестает играть и в те­чение 15 минут хирург находится в состоянии концентрированного отдыха. Затем вновь включается музыка, более возбуждающая.

б) Комната психофизической разгрузки - предполагает игру в теннис, прогулку и тд.

в) Комната мобилизующего отдыха - хирургу дают легкий завтрак, витамины, кислородный коктейль

4.            Массаж конечностей

5.            Отдых лежа

6.            Предварительные профилактические осмотры. Перед началом ра­боты врача осматривает терапевт, хирург, окулист, ЛОР, гинеко­лог, психиатр, невропатолог, стоматолог. Периодически хирурги проверяются на стафилококк, сдают кровь на RW.

5. Гигиена труда работников рентгенологов и радиологов. Профилактика заболеваний, связанных с профессиональной деятельностью.

Как известно, работа в рентгеновских кабинетах связана с вредными производственными факторами. Наиболее опасно из них рентгеновское излучение, поэтому радиационная защита персонала кабинетов является одним из главных условий техники безопасности и охраны здоровья трудящихся при проведении рентгенологических исследований. Рентгеновские лучи, как и другие виды ионизирующего излучения, обладают выраженным биологическим свойством. Первым эффектом при взаимодействии гамма-квантов с тканями организма человека является возникновение возбуждения, т.е. ионизация атомов и молекул с последующими быстро развивающимися биохимическими реакциями в соматическом и генетическом направлении. При высоких разовых и суммарных дозах могут наступить необратимые изменения в отдельных органах и в организме в целом.

Лицам, работающим в рентгеновских кабинетах, необходимо правильно оценивать радиационную обстановку в кабинете и прежде всего знать качественные, а иногда и количественные характеристики излучения. В настоящее время действуют «Нормы радиационной безопасности», регламентирующие условия безопасной работы персонала кабинетов и позволяющие осуществлять действенный контроль за радиационной обстановкой в медицинских учреждениях. В соответствии с этими нормами определены три категории лиц, работающих с ионизирующим излучением, для которых установлены разные предельно допустимые дозы излучения:

1. Категория А - персонал рентгеновского кабинета, постоянно работающий с рентгеновской аппаратурой (врач-рентгенолог, рентгенолаборант, санитарка)

2. Категория Б - персонал медицинского учреждения, работающий в помещениях, смежных с рентгеновским кабинетом и не занятый непосредственно работой с рентгеновской аппаратурой, а также персонал, принимающий иногда участие в проведении рентгенологических исследований (анестезиолог, хирург и др.), и лица, сопровождающие больного

3. Категория В - население края, республики, страны

По фактическим уровням индивидуальных доз, обусловленных внешним и внутренним облучением персонал медицинского учреждения подразделяют на две группы:

- Лица, условия труда которых таковы, что доза может превышать 0,3 годовой ПДД; для лиц этой группы обязателен индивидуальный дозиметрический контроль.

- Лица, условия труда которых таковы, что доза не может превышать 0,3 годовой ПДД; для лиц этой группы индивидуальный дозиметрический контроль не обязателен. Необходим только контроль мощности дозы рентгеновского облучения на рабочем месте, по данным которого оценивают дозы облучения персонала.

Для обеспечения безопасных условий работы в кабинете должны быть приняты меры по защите персонала от воздействий не только рентгеновского излучения, но и др. факторов: электрического тока, пыли и паров вредных соединений, шума, возникающего при работе аппаратуры и т.д.

При оборудовании рентгеновского кабинета должна быть полностью исключена возможность соприкосновения персонала с токоведущими частями электрических цепей в ходе проведения рентгенологических исследований.

Конструкция рентгеновского аппарата, как правило, предохраняет персонал от доступа к токоведущим частям. Все высоковольтные элементы снабжены изоляцией, защищены металлическими оболочками и заземлены. Также заземлены все металлические доступные для прикосновения части. Электрическую прочность изоляции проверяют при выпуске аппаратов с завода, а качество заземления - при сдаче рентгеновского кабинета в эксплуатацию.

При работе с электрорентгенографическими аппаратами в воздухе рабочих помещений образуются вредные примеси стирола, озона, окислов азота, пары ацетона и толуола. ПДК примесей в воздухе помещения составляют: стирол - 5мг/м3, озон и окислы азота - 0,1 мг/м3, пары ацетона - 200 мг/м3, пары толуола - 50 мг/м3. Для снижения концентрации вредных примесей в воздухе обязательно используют принудительную вентиляцию, обеспечивающую кратность воздухообмена, равную 3. В комплект оснащения ксеролаборатории должны входить индивидуальные противопылевые респираторы по числу работающих.

Уровень шумовых нагрузок (звукового давления) на рабочих местах персонала не должен превышать 60 дБ, в помещениях периодического пребывания персонала - 70 дБ.

Известно, что изменение состава периферической крови, сдвиги в деятельности нервной, сердечно-сосудистой системы, нарушения менструального цикла не являются строго специфическими, обусловленными только воздействием ионизирующей радиации. Они могут зависеть от многих других причин.

В связи с этим при периодических медосмотрах необходимо проводить по показаниям всестороннее клиническое обследование и тщательный анализ анамнестических данных для исключения в первую очередь различных общесоматических заболеваний. Основные источники ошибок при отнесении наблюдаемых отклонений к профессиональным зависят от недооценки хронических инфекций и интоксикаций (хронический тонзиллит, хронический холецистит, воспалительные процессы в женской половой сфере, туберкулез, особенно его висцеральный формы), а также фактора переутомления (совместительства, большая нагрузка, совмещение работы с учебой).

Заболевание профессиональное (лучевой этиологии) является противопоказанием к продолжению работы с источниками радиации. Длительность отстранения определяется выраженностью клинических явлений (степенью тяжести заболевания). Минимальный срок профилактического перевода - 6 месяцев - 1 год. В отдельных случаях допустимо продолжение работы в условиях контакта с источниками радиации, если дозы облучения заведомо ниже предельно допустимого уровня.

5. Гигиена труда участковых врачей и профилактика заболеваний, связанных с их профессиональной деятельностью.

Врачи в амбулаторно-поликлинических учреждениях работают по участковому принципу. Структура рабочего дня обеих групп врачей разделяется на два основных момента: работу на приеме и работу на врачебном участке. Причем, каждый их них занимает половину рабочего дня. График работы врачей составлен таким образом, что приемы в утреннюю смену чередуются с приемами в вечернюю смену. Соответственно изменяется и график работы на участке.

Основная тяжесть работы заключается в длительности переходов по участку, подъемах и спусках по лестницам. В зависимости от количества патронажей и вызовов, при отсутствии лифтов в жилых домах и транспорта в поликлиниках, врачи могут пройти до 10 км за смену. Все это усугубляется высокими нервно-психическими нагрузками, обусловленными большой ответственностью за здоровье пациента, контактом с их родственниками, необходимостью быстрого принятия решений при отсутствии возможности проконсультироваться с коллегами и низкой обеспеченностью средним медицинским персоналом.

Профессиональная деятельность участковых врачей сопровождается широкими контактами с возбудителями инфекционных заболеваний, особенно тех, для которых характерен воздушно-капельный механизм заражения. Обязательное обследование полости рта, зева и носоглотки сопровождается разбрызгиванием выделений больного, вместе с которыми патогенные микроорганизмы попадают в лицо, на руки, одежду врача или в окружающее пространство.

Врачи в процессе своей работы не только подвергаются риску заразится различными инфекциями, но и сами могут стать переносчиками инфекции от одного пациента к другому.

Работа на участке сопровождается воздействием неблагоприятных температурных факторов: высокой температурой летом и низкой зимой. Работа в неблагоприятных производственных условиях обусловила характерные изменения функциональных показателей организма врачей.

Наибольшие сдвиги наблюдались при исследовании теплообмена при работе на участке у семейных врачей. Работа в условиях жаркого климата в сочетании с нервно-эмоциональным напряжением оказывает влияние на сердечнососудистую и центральную нервную систему врачей.

В структуре заболеваемости преобладают болезни органов дыхания, на втором месте стоят болезни органов кровообращения, на третьем болезни мочеполовой системы, что свидетельствует о преимущественном влиянии дискомфортных климатических условий, нервно-психических нагрузок и повышенной бактериальной обсемененности воздуха и поверхностей окружающих предметов. Влияние указанных особенностей условий труда на состояние здоровье участковых врачей подтверждается имеющейся корреляционной зависимостью уровня заболеваемости от степени интенсивности вредных факторов производственной среды.

Оздоровительные мероприятия:

• Введение рациональных режимов труда и отдыха врачей с целью их максимальной разгрузки от излишней документации результатов их деятельности, укомплектование штата согласно нормативам и др.

• Регламентированный перерыв достаточной продолжительности имеет, с одной стороны самостоятельное значение как фактор, способствующий уменьшению утомления, с другой - как время, необходимое для приема пищи и проведения мероприятий по восстановлению работоспособности.

• Обеспечить амбулаторно-поликлинические учреждения транспортом. Что во многом бы облегчило работу участковых врачей: уменьшило время, затрачиваемое на дорогу и врачи могли бы оказывать медицинскую помощь большему количеству пациентов, ограничило воздействие погодных условий на организм врачей; позволило бы обеспечить врачей дополнительной аппаратурой для более точной и качественной диагностики заболеваний и тем самым снизить возникновение стрессовых ситуаций в при работе врачей на дому.

• Усовершенствовать системы вентиляции и отопления амбулаторно-поликлинических учреждений, оснастить их кондиционерами для обеспечения оптимального микроклимата на рабочих местах.

• Для предупреждения заражения врачей, контактирующих с инфицированными пациентами, следует проводить санацию воздуха их кабинетов бактерицидными лампами и химическими дезинфектантами, обезвреживающие воздух в помещениях, не препятствуя пребыванию в них людей. Для этого рекомендуется использовать экранированный настенный или потолочный излучатель. В этом случае в нижнюю зону, где находятся люди, попадает отраженный от потолка и рассеянный ультрафиолетовый поток.

• В комплексе профилактических мероприятий с целью предупреждения острых заболеваний органов дыхания рекомендуется проведение первоочередной обязательной вакцинации участковых врачей в предэпидемический период, усиление контроля за использованием индивидуальных масок.

• Для усиления резистентности организма к различным видам инфекции, рекомендуется ежедневный прием витаминов.

• В настоящее время имеется большой арсенал средств, оказывающих благоприятное воздействие на восстановление работоспособности человека через различные физиологические системы и анализаторы организма. К наиболее важным средствам относятся: аутогенная тренировка, сеансы психологической разгрузки с помощью аудиовизуальных воздействий; производственная гимнастика; водные процедуры; своевременный прием пищи; витаминно-кислородные коктейли; регламентация перерывов.

5. Гигиена труда врачей скорой помощи и профилактика заболеваний, связанных с их профессиональной деятельностью.

Врач скорой помощи выезжает по требованию к пациентам на дом и местам аварии, оказывает им первую медицинскую помощь, в случае необходимости организует перевоз больных в стационары.

На него воздействуют

* неблагоприятные климатические факторы

* постоянное пребывание в условиях вибрации и шума

* постоянные психоэмоциональные нагрузки и стрессы

* наргрузка на опорно-двигательный аппарат при подъемах на лестницу, нереноса больных

* работа в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях

* ночные дежурства

* работа в выходные дни

* нарушение режима питания

В связи с этим на первое место по заболеваемости выходят заболевания сердечно-сосудистой системы, инфекционные заболевания, заболевания опорно-двигательного аппарата.

Для профилактики необходимо организовать

* обязательный отдых после ночного дежурствва

* использовать методику аутотренинга

* выполнять для профилактических целей физические упражнения

5. Профессиональные заболевания медицинских работников и их профилактика

 Труд медиков принадлежит к числу наиболее сложных и ответственных видов деятельности человека. Он характеризуется значительной интеллектуальной нагрузкой, а в отдельных случаях – и большими физическими нагрузками и выносливостью. К медицинским работникам предъявляют повышенные требования, включающие объем оперативной и долговременной памяти, внимание, высокую трудоспособность в экстремальных условиях.

Результат деятельности медицинских работников – здоровье пациентов – во многом определяется условиями труда и состоянием здоровья сотрудников. По роду деятельности на врача (а также среднего и младшего медицинского работника, провизора и фармацевта) воздействует комплекс факторов физической, химической, биологической природы. Медики испытывают высокое нервно-эмоциональное напряжение. Кроме того, в процессе профессиональной деятельности медицинский работник подвергается функциональному перенапряжению отдельных органов и систем организма (от функционального перенапряжения опорно-двигательного аппарата до перенапряжения органа зрения).

Результаты изучения историй болезни медицинских работников, позволили выявить следующую этиологическую структуру профессиональных заболеваний:

• воздействие биологических факторов – 63,6% пациентов;

• аллергозы (вследствие воздействия антибиотиков, ферментов, витаминов, формальдегида, хлорамина, латекса, моющих средств) – 22,6%; 

• заболевания токсико-химической этиологии – 10%;

• перенапряжение отдельных органов и систем организма – 3%; 

• воздействие физических факторов (шума, ультразвука, рентгеновского излучения) – 0,5%;

• новообразования – 0,25%.

Аллергозы.Высокую распространенность среди медицинских работников имеют аллергические реакции на пыль натурального латекса. Распространенность латексной аллергии составляет 22,61%. Клинически латексная аллергия у медицинских работников в 32,5% случаев протекает по типу гиперчувствительности немедленного типа и проявляется бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, крапивницей, в т. ч. в 6% случаев – острыми аллергическими реакциями (отек Квинке, анафилактический шок), требующими оказания неотложной медицинской помощи. В 67,5% случаев аллергические реакции при контакте с натуральным латексом протекают по типу гиперчувствительности замедленного типа и проявляются контактным дерматитом. Наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным аллергическим заболеванием среди медицинских работников является анафилактический шок – аллергическая реакция немедленного типа. Она характеризуется быстро развивающимися преимущественно общими проявлениями: снижением артериального давления, температуры тела, расстройством центральной нервной системы, повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкой мускулатуры. Анафилактический шок развивается в ответ на повторное введение аллергена независимо от пути поступления и дозы аллергена (она может быть минимальной). Например, известен случай анафилактического шока как реакции на следы пенициллина в шприце, оставшиеся в нем после того, как его обработали, промыли и прокипятили. Аллергическая реакция немедленного типа характеризуется стремительным развитием, бурными проявлениями, крайней тяжестью течения и последствий. Вид аллергена не влияет на тяжесть течения анафилактического шока. Его клиническая картина разнообразна. Чем меньше времени прошло с момента поступления аллергена в организм, тем тяжелее клиническая картина. Наибольший процент летальных исходов анафилактический шок дает при развитии его через 3–10 мин после попадания в организм аллергена.

Профессиональная бронхиальная астма (ПБА) является одним из распространенных аллергических заболеваний медицинских работников. ПБА определяют как заболевание, обусловленное воздействием аллергенов на респираторный тракт на рабочем месте медицинского работника или провизора. Ведущими этиологическими факторами, вызывающими ПБА, являются латекс, дезинфекционные вещества (сульфатиазол, хлорамин, формальдегид), антибиотики, растительное лекарственное сырье, химические компоненты диагностических наборов. Многие профессиональные факторы, с которыми контактируют медицинские и фармацевтические работники, оказывают сильное раздражающее действие на слизистую оболочку носа и легочную ткань. Основные симптомы заболевания – зуд и раздражение полости носа, чихание и ринорея, часто сопровождаемые заложенностью носа.

Профессиональные заболевания от воздействия биологических факторов. К этой группе профессиональных болезней медицинских работников относятся инфекционные и паразитарные заболевания, однородные с той инфекцией, с которой работники контактируют во время работы: туберкулез, токсоплазмоз, вирусный гепатит, микозы кожи, сифилис, ВИЧ-инфекция. Дисбактериоз, кандидомикоз кожи и слизистых оболочек, висцеральный кандидоз развиваются при контакте с инфекционными больными или инфицированными материалами, грибами-продуцентами, антибиотиками (работа в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях, аптеках, бактериологических лабораториях, предприятиях микробиологической медицинской промышленности и др.).

Результаты исследований подтвердили, что вирусные гепатиты лидируют среди всех профессиональных заболеваний медицинских работников – 39,5% пациентов. По этиологическому признаку были выделены три группы заболеваний: хронический гепатит В, хронический гепатит С и микст-гепатиты В + С, В + С + D, при этом преобладал гепатит С. Относительный регресс гепатита В, видимо, связан с проведением иммунизации медицинских работников, а также их бо2льшим вниманием к своему здоровью, более регламентированным использованием средств индивидуальной защиты.

В группу риска входят не только лица, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные сестры и др.), но и медики терапевтических специальностей, периодически выполняющие парентеральные процедуры, у которых практически отсутствует противоэпидемическая настороженность.

К числу потенциально опасных биологических жидкостей относятся спинномозговая, синовиальная, плевральная, перикардиальная, перитонеальная, амниотическая и семенная жидкости. Их попадание на кожу, имеющую микроповреждения, и слизистые оболочки может вызвать инфицирование медицинского работника.

Особенностями вирусного гепатита у медицинских работников являются: 

• частое развитие смешанных (микстных) форм гепатита (В + С), что утяжеляет клинику заболевания и его прогноз;

• развитие вирусного гепатита на фоне предшествующего токсико-аллергического поражения печени (лекарственный, химический, токсикоаллергический гепатит);

• наличие той или иной степени резистентности к лекарственной терапии; более частое развитие осложнений гепатита: печеночной недостаточности, цирроза, рака печени.

Заражение туберкулезом медицинских работников возможно как в противотуберкулезных учреждениях.  так и в учреждениях общемедицинского профиля – отделениях торакальной хирургии, патолого-анатомических и судебно-медицинских бюро, т. е. там, где возможен контакт с туберкулезными больными – бацилловыделителями или зараженным материалом (сотрудники бактериологических лабораторий).

Клиническая картина туберкулезных поражений кожи сводится к развитию характерных элементов, профессиональная природа которых подтверждается типичной для бородавчатого туберкулеза кожи локализацией (на месте микротравм кожи во время работы, преимущественно на пальцах рук). В отдельных случаях профессиональный туберкулез кожи можно диагностировать у врачей-патологоанатомов на коже пальцев рук и тыльной поверхности кистей (“трупный бугорок”). Для медицинских работников весьма актуальными в плане инфицирования являются также грипп и детские инфекционные заболевания (корь, дифтерия, паротит). Эти заболевания в эпидемиологическом, этиологическом и клиническом отношениях объединяют такие признаки, как передача воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем, высокий уровень заболеваемости, периодически принимающий характер эпидемии, привлечение к обслуживанию больных (например, во время эпидемий гриппа) больших контингентов медицинских работников, часто не имеющих опыта работы в сложных эпидемиологических условиях, отсутствие естественного или недостаточная эффективность искусственного иммунитета к гриппу и детским инфекционным заболеваниям. При этом диагноз хронического профессионального заболевания возможен только у лиц со стойкими остаточными явлениями после перенесенной инфекции.

Возможно заражение медицинского работника ВИЧ-инфекцией при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями больных СПИД и ВИЧ-инфицированных пациентов

Профессиональные заболевания токсико-химической этиологии. В большинстве случаев токсические и токсико-аллергические гепатиты развиваются у медицинских работников вследствие воздействия средств для наркоза и антибактериальных препаратов. При изучении микроклимата операционных обнаружено, что даже при нормально функционирующей системе вентиляции концентрация наиболее широко распространенного анестетика – эфира в зоне дыхания анестезиолога превышает предельно допустимую концентрацию в 10–11 раз, в зоне дыхания хирурга – в 3 раза. Это приводит к диффузным поражениям печеночной паренхимы, нарушениям пигментного обмена, развитию токсико-аллергического гепатита.

Поражение верхних дыхательных путей химическими веществами раздражающего действия было характерно для младшего медицинского персонала, работников лабораторий и проявлялось в виде неспецифических катаров слизистой оболочки. У работников с большим стажем работы исходом катарального ринита был хронический атрофический ринит.

Профессиональные заболевания от перенапряжения отдельных органов и систем организма. Пребывание в нерациональной позе ведет к довольно быстрому развитию функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, которая проявляется усталостью, болями. Первые признаки утомления (например, мышц рук у оториноларингологов) возникают уже через 1,5–2 года работы и связаны с усталостью рук. При постоянном пребывании в вынужденной рабочей позе оториноларингологов, хирургов, стоматологов и других специалистов нарушения приобретают стойкий характер, вплоть до формирования отдельных заболеваний опорно-двигательного аппарата, нервной и сосудистой систем. В практике чаще встречались варикозное расширение вен нижних конечностей и шейно-плечевая радикулопатия среди медицинских работников.

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей – одно из самых распространенных заболеваний. Среди профессиональных факторов, влияющих на его развитие, имеют значение физическое перенапряжение, длительная статическая нагрузка лиц, выполняющих работу стоя, например хирургов.

Пациенты жалуются на боли в венах по всей нижней конечности, которые в отличие от облитерирующего эндартериита или атеросклероза артерий связаны с долгим стоянием, а не с ходьбой. Ходьба, особенно в начале заболевания, даже приносит облегчение. При осмотре определяют извилины и клубки расширенных вен на внутренней или задненаружной поверхностях голени и бедра. Кожа в начале заболевания не изменена. При далеко зашедшем процессе отмечают пигментацию (гемосидероз) кожи на голени, атрофические и экзематозные изменения, отек, рубцы, язвы. Острые инфекционные осложнения (тромбофлебит, лимфангоит) проявляются участками воспалительной гиперемии, часто в виде полос. Варикозная язва локализуется, как правило, на голени, форма ее округлая, реже фестончатая, края слегка подрыты. Язва представляет собой вялые, часто синюшные грануляции, окружена плоским пигментированным рубцом.

Профилактика профессионального варикозного расширения вен на ногах у медицинских работников складывается из следующих направлений:

• квалифицированный профотбор на работу, связанную с длительным пребыванием на ногах (хирурги, операционные сестры и др.). К работе не допускаются лица, имеющие хронические заболевания периферической нервной системы, облитерирующие заболевания артерий, выраженный энтероптоз, грыжи, аномалии положения женских половых органов. При профориентации будущих специалистов необходимо исключить конституциональную слабость соединительной ткани, например, плоскостопие; 

• квалифицированные периодические медицинские осмотры, целью которых является диагностирование компенсированной стадии варикозной болезни и соответствующее своевременное трудоустройство больных без снижения квалификации. Возможна переквалификация с учетом основной профессии, активная медицинская реабилитация; 

• рациональная организация режима труда, по возможности исключающая длительное пребывание на ногах (рационально организованные операционные дни, комфортный микроклимат, комнаты физической и психологической разгрузки и др.), лечебная физкультура.

• Координаторные неврозы – профессиональное заболевание рук. Наиболее типичным симптомом профессиональной дискинезии рук является специфический почерк медицинских работников, работа которых связана с постоянным заполнением медицинской документации.

В основе развития дискинезии лежит нарушение функционального состояния ЦНС. Чаще координаторные неврозы развиваются в результате длительной монотонной работы на фоне эмоционального напряжения. Развитию дискинезии также способствуют преморбидные черты:

• неполноценность опорно-двигательного аппарата (недостаточное развитие мышц плечевого пояса, сколиоз грудного отдела позвоночника);

• личностные особенности;

• возрастные изменения и другие дополнительные факторы, отрицательно влияющие на функциональное состояние нервной системы (психические травмы, инфекции и др.).

Наиболее благоприятный эффект при лечении профессиональных дискинезий рук отмечают при комплексном лечении: сочетании акупунктуры с электросном, аутогенной тренировкой, гидропроцедурами, лечебной гимнастикой. Кроме того, больным назначают соляно-хвойные или жемчужные ванны в зависимости от характера функциональных нарушений, седативные препараты и малые транквилизаторы.

Труд определенных категорий медицинских специалистов характеризуется напряжением зрения – при работе с лабораторными, операционными микроскопами, компьютерами, в микрохирургии, стоматологии, оториноларингологии (незначительные размеры объектов различения) и приводит к ухудшению зрительных функций, которое проявляется расстройством аккомодации. У работника, глаза которого не могут справиться с этими условиями, быстро наступает зрительное и общее утомление. Появляются жалобы на чувство разбитости, быстрое утомление при чтении и работе на близком расстоянии, боли режущего и ломящего характера в области глаз, лба, темени, ухудшение зрения, появление периодического двоения предметов и др. Развивается комплекс зрительных функциональных расстройств, которые принято называть астенопией.

Для профилактики развития астенопии и миопии необходим тщательный профессиональный отбор при приеме на работу, связанную с выполнением точных операций. Окулист, помимо выявления заболеваний органа зрения, должен исследовать рефракцию глаз, цветоощущение, состояние конвергенции, стереоскопическое зрение, мышечное равновесие.

При выявлении аномалий рефракции рекомендуют правильный подбор корригирующих стекол. Коррекция аномалий рефракции – необходимое условие при борьбе с быстрой утомляемостью глаз при зрительной работе. Корригирующие стекла необходимо подобрать с учетом расстояния от рабочей поверхности до глаз.

К профилактическим мероприятиям относятся физические упражнения, гимнастика для глаз, рациональное питание с добавлением кальция, витамина D, закаливание организма.

Профессиональные заболевания от действия физических факторов. Среди вредных производственных факторов физической природы (вибрация, шум, различные виды излучений) причинами развития профессиональных заболеваний у медицинских работников прежде всего являются различные виды ионизирующего и неионизирующего излучений (радиация, ультразвук, лазерное излучение, СВЧ-излучение), которые могут вызывать лучевую болезнь, местные лучевые поражения, вегетативно-сосудистую дистонию, астенический, астеновегетативный, гипоталамический синдромы, местные повреждения тканей лазерным излучением, вегетативно-сенсорную полиневропатию рук, катаракту, новообразования, опухоли кожи, лейкозы.

Наиболее подвержен облучению медицинский персонал, обслуживающий рентгеновские кабинеты, радиологические лаборатории, а также некоторые категории хирургов (рентгенохирургические бригады), работники научных учреждений. При частом выполнении процедур, рентгенологический контроль при которых связан с характером оперативного вмешательства, дозы облучения могут превышать допустимые. Доза облучения медицинских работников не должна превышать 0,02 Зв (Зв (Зиверт) – доза любого вида ионизирующего излучения, производящая такое же биологическое действие, как и доза рентгеновского или гаммаизлучения, равного 1 Грей (1 Гр = 1 Дж/кг)) в год.

Большое место среди профессиональной заболеваемости медицинских работников занимают заболевания, связанные с воздействием лазерного излучения и ультразвука. Лазерные установки генерируют электромагнитное излучение, отличающееся монохроматичностью, когерентностью, высокой энергетической плотностью. Энергия лазерного излучения в биотканях трансформируется в тепловую, может потенцировать фотохимические процессы, оказывать повреждающее действие. Максимальное поглощение энергии лазерного излучения происходит в пигментированных тканях, в силу этого часто повреждается орган зрения. В легких случаях поражения глаз обычно отмечают преходящие функциональные расстройства – нарушения темновой адаптации, изменения чувствительности роговицы, преходящую слепоту. При более тяжелых заболеваниях глаз возникает скотома (выпадение части поля зрения) без каких-либо болевых ощущений. Характерно также системное воздействие на нервную систему – вегетативно-сосудистая дистония, астенический, астено-вегетативный, гипоталамический синдромы.

Развитию профессиональной патологии у работающих с медицинскими лазерами наряду с прямым воздействием луча способствуют:

• диффузно-отраженное и рассеянное лазерное излучение; 

• недостаточная освещенность объектов воздействия, манипуляционные технологии, требующие повышенной нагрузки на зрение;

• стабильный и импульсный шум, сопровождающий работу лазерных установок;

• значительное нервно-эмоциональное напряжение, обусловленное большой ответственностью медицинского персонала.

Контакт с источниками, генерирующими ультразвук, может привести к профессиональным заболеваниям рук в виде ангионеврозов, полиневропатий (вегетативно-сенситивных и сенсомоторных форм полиневрита), нередко сопровождающихся функциональным расстройством нервной системы (синдром неврастении, вегето-сосудистая дистония). Возможна церебральная микроорганическая симптоматика.

Среди медицинских работников наиболее подвержены влиянию шума (и вибрации) стоматологи. Высокие звуки, образуемые при работе стоматологической аппаратуры, ведут к неблагоприятным изменениям не только органа слуха, но и нервной системы. Лечение направлено на улучшение функционального состояния рецепторов лабиринта.

Достаточно редко у врачей-стоматологов встречается вибрационная болезнь, наиболее характерными для которой являются ангиодистонический, ангиоспастический, вегето-сенсорный и другие клинические синдромы. Заболевание развивается медленно, через 5–15 лет от начала работы, связанной с вибрацией, при продолжении работы заболевание нарастает, после прекращения отмечают медленное (в течение 3–10 лет), иногда неполное выздоровление. Пациенты жалуются на боль и парестезии в руках, зябкость пальцев, их беспокоят диффузные боли и парестезии в руках, реже – ногах, снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности по полиневритическому типу.

Болезни нервной системы. Неврозы – это психогенные функциональные расстройства психических (преимущественно эмоционально-волевых) и нейровегетативных функций при сохранении у пациента достаточно правильного понимания и критической оценки симптоматики, себя и окружающих с негрубым нарушением социальной адаптации. Профессиональные неврозы могут развиваться при длительном непосредственном обслуживании душевнобольных людей.

Повышенную возбудимость отмечают со стороны всех анализаторов: обычный шум раздражает, свет ослепляет, разговор утомляет. Повышенная возбудимость проявляется нетерпеливостью, торопливостью, суетливостью. Нередки жалобы на тягостное чувство пустоты в голове. Запоминание имен, чисел, дат представляет непреодолимые трудности. По мере развития неврастении больные становятся все более вялыми, ленивыми, безвольными, апатичными. Возрастают колебания настроения с оттенком тоскливости, возникают ипохондрические симптомы, крайняя сосредоточенность на своих болезненных ощущениях. Может развиваться так называемая депрессия истощения, при длительности невроза свыше 2 лет происходит перестройка структуры личности в виде новых стереотипов в поведении и эмоциональных защитных реакций, изменения установок, иерархии мотивов и ценностей. Образ жизни и реакции больного на бытовые и производственные обстоятельства приобретают стереотипный невротический характер, болезненное состояние превращается в привычный способ существования (невротическое развитие личности по астеническому, истерическому, ипохондрическому типу).

При соответствующей психокоррекции, рациональной организации труда, исключающих (или снижающих) возможность психической травмы, пациенты остаются трудоспособными

5. Состояние здоровья детей и подростков. Критерий группы здоровья.

Показатели физического развития детей и подростков.

Соматометрические признаки.

1. Рост стоя и сидя. Измеряется с помощью антропометра или ростомера.

2. Масса тела. Измеряется медицинскими весами натощак, без одежды и обуви

3. Окружность головы, грудной клетки, плеча, бедра, голени. Измерение проводится с помощью сантиметровой ленты.

Соматоскопические признаки.

При соматоскопии (осмотре тела) обращают внимание на:

1. Состояние кожных покровов и слизистых оболочек (тургор, цвет, чис­тота, влажность)

2. Степень жироотложения (развитие подкожного жирового слоя). Опре­деляют по толщине жировой складки на животе (в области пупка и на 5-6 см сбоку от него), а также под лопаткой: 1-2 см - жироотложение сред­нее, менее 1 см - ниже среднего, более 2 см - выше среднего.

3. Состояние опорно-двигательного аппарата

1. Костяк. Различают три типа костяка:

а) Тонкий - узкие плечи, грудная клетка, малые размеры кистей рук, стоп.

б) Коренастый - широкие плечи, грудная клетка, большие кисти и стопы

в) Промежуточный

2. Форма грудной клетки: цилиндрическая, коническая, плоская, сме­шанная

2. Позвоночник. Различают 3 основных типа формы позвоночника:

а) Нормальный позвоночник S-образной формы. Шейная и поясничная кривизна выражены не сильно и обращены вперед. Грудная выпуклость обращена назад.

б) Лордотический позвоночник - малая шейная и резко выраженная поясничная кривизна.

в) Кифотический - все три кривизны резко выражены.

К деформациям позвоночника относят сколиозы (право- и левосторон­ние). Выделяют три степени сколиоза в зависимости от выраженности.

4. Форма ног:

а) Нормальная б) Х-образная в) О-образная.

5. Форма стопы. Стопа может быть

а) Нормальная б) Уплощенная в) Плоская

4) Оценка степени полового созревания. Производится по следующим при­знакам:

1. У девочек - оволосение подмышечных впадин, лобка, развитие молочной железы, время появления первой менструации

2. У мальчиков - оволосение подмышечных впадин, лобка, мутация голоса, оволосение лица, развитие кадыка

Физиометрические признаки.

Включают в себя:

1. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ). Определяется с помощью спирометра.

2. Мышечная сила рук. Определяется с помощью ручного дина­мометра

3. Становая сила - определяется с помощью станового динамо­метра

4) Кроме того могут определяться пульс, артериальное давление. После определения всех параметров (показателей), физического развития

их необходимо правильно оценить.

Методы индивидуальной оценки физического развития детей и подростков.

В принципе все методы основаны на сопоставлении (сравнении) индиви­дуальных полученных данных с современными средними показателями для данной возрастно-половой группы данного региона.

Существуют следующие методы индивидуальной оценки физического развития:

Метод сигмальных отклонений.

При данном методе каждый из индивидуальных признаков сравнивают со средним арифметическим этого признака для данного возраста и находят фактическое отклонение по данному признаку. Затем это фактическое от­клонение делят на сигму (а) - среднее квадратичное отклонение и находят сигмальное отклонение. Нетрудно понять, что если сигмальное отклонение отрицательно, то признак развит ниже средневозрастной нормы, а если оно положительно, то выше средней величины для данного возраста. При этом, развитие признака оценивается следующим образом:

Сигмальное отклонение	Развитие признака
От -1σ до +1σ	В пределах средних величин
От -1 σ до -2 σ	Ниже среднего
Меньше -2 σ	Низкое
От +1 σ до +2 σ	Выше среднего
Больше +2 σ	Высокое

Совокупность сигмальных отклонений изображают графически, получая так называемый профиль физического развития в виде ломаной линии, от­клоняющейся от центральной вертикальной линии, соответствующей сред­ним величинам исследуемых признаков, вправо или влево в зависимости от того, развит дачный признак выше или ниже средней величины.

Недостатком метода является раздельная (без взаимосвязи друг с другом) оценка каждого признака, а также отсутствие оценки гармоничности разви­тия ребенка.

Оценка физического развития по шкалам регрессии.

Отличительной особенностью данного метода является то, что признаки оцениваются не отдельно, а в связи друг с другом. Сначала определяется рост ребенка и соответственно росту устанавливаются нормативы для других пока­зателей. Далее с этими нормами сравнивают фактические величины показа­телей, находят аналогично предыдущему методу сигмальные отклонения для каждого показателя и оценивают их.

Комплексный метод оценки.

При данном методе сначала определяется соответствие биологического возраста паспортному. После этого оценивается морфофункциональное состояние организма по шкалам регрессии. Физиче­ское состояние оценивается как гармоничное, если масса тела и окружность грудной клетки отличаются от должных для данного роста (при оценке по шкалам рефессии) не больше, чем на 1σ. При различиях в пределах ±1-2σ развитие считается дисгармоничным, больше чем ± 2σ - резко дисгармонич­ным. Естественно, что при дисгармоничном и резко дисгармоничном разви­тии имеют место и низкие функциональные показатели.

Определение группы здоровья ребенка.

По степени здоровья все дети разделяются на 5 групп :

1. Здоровые. Не имеют хронических заболеваний и гармонично раз­виты (в настоящее время это доли процента)

2. Практически здоровые. Это дети, не страдающие хроническими заболеваниями, но все-таки имеющие отклонения (плоскостопие, суту­лость), часто болеющие дети (больше 4 раз в год), длительно болеющие (одно заболевание длилось более 25 дней), а также дети со слабой близо­рукостью.

3. Больные дети в стадии компенсации (ревматизм в стадии ремис­сии, гастрит, холецистит в компенсированной форме, хронический тон­зиллит).

1. Дети с заболеваниями в стадии субкомпенсации

4. Дети с заболеваниями в стадии декомпенсации. Это дети-инвалиды. Они составляют 2-3 %, в обычные школы не ходят.

5. Факторы, формирующие здоровье

По уставу ВОЗ, «здоровье — это не отсутствие болезни как таковой или физических недостатков, а состояние полного физического, душевного и социального благополучия». Однако это определение не может быть использовано для оценки здоровья на популяционном и индивидуальном уровне. По мнению ВОЗ, в медико-санитарной статистике под здоровьем на индивидуальном уровне понимается отсутствие выявленных расстройств и заболеваний, а на популяционном — процесс снижения уровня смертности, заболеваемости и инвалидности. Здоровье человека является качественной характеристикой, складывающейся из набора количественных параметров: антропометрических (рост, вес, объем грудной клетки, геометрическая форма органов и тканей); физических (частота пульса, артериальное давление, температура тела); биохимических (содержание химических элементов в организме, эритроцитов, лейкоцитов, гормонов и пр.); биологических (состав кишечной флоры, наличие вирусных и инфекционных болезней) и др.

Согласно данным ВОЗ,  основными факторами, влияющими на здоровье, являются:

• 49-53%- способ жизни

• 18-22%- генетика, биология

• 8-10%- медицинская помощь

• 17-20%- внешняя среда, климат

Как известно, здоровье человека закладывается в его геноме от генов родителей. Также на наше здоровье влияют:

• Правильное питание;

• Достаточная физическая активность;

• Отсутствие вредных привычек;

• Внимательное отношение к своему здоровью;

• Психологический климат в семье и на работе;

5. Понятие о физическом развитии детей и подростков. Методы изучения физического развития детей и подростков.

Под физическим развитием понимают совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процесс его роста и развития. Показатели физического развития детей и подростков отражают уровень благосостояния народа. Динамика этих данных характеризует эффективность санитарно-гигиенических и оздоровительных мероприятий, проводимых в детских учреждениях. Физическое развитие является объективным критерием состояния здоровья детей и подростков, отражая запас физических сил, выносливость и дееспособность организма.

Унифицированной методикой исследования физического развития является антропометрия. Исследования проводят в утренние часы, натощак, на обнаженном человеке. Антропометрия позволяет изучить три группы показателей физического развития:

• соматометрические (длина тела стоя и сидя, масса тела, окружности грудной клетки, головы, талии и других частей тела);

• физиометрические: экскурсия грудной клетки, жизненная емкость легких, динамометрия рук, становая сила, артериальное давление, частота сердечных сокращений;

• соматоскопические (состояние костно-мышечной системы, жироотложение, развитие постоянных зубов, тип телосложения, степень полового созревания. Степень развития жировой, мышечной, костной тканей оценивается по трехбалльной системе оценки: слабая, средняя, выраженная).

Оценку антропометрических показателей осуществляют по соответствующим стандартам разного типа. В настоящее время практически во всех развитых странах мира для индивидуальной и коллективной оценки физического развития используется центильный метод оценки физического развития, который основывается на создании легко читаемого и удобного для практического использования набора оценочных таблиц и ростовых кривых, построенных на основе измерений здоровых представителей коренного населения и в этом смысле вполне соответствующих понятию «стандарты». Дентальные оценки объективно отражают распределение результатов измерений среди детей конкретной возрастно-половой группы. Чаще всего применяют дентальные стандарты двух видов: одномерные дентальные шкалы (оценка распределения признаков относительно пола и возраста) и графики (номограммы, показывающие распределение массы тела относительно длины тела). Каждый измеренный у ребенка признак должен быть помещен в свою область или свой интервал центильной шкалы в соответствующей таблице.

Центильный метод дает реальную оценку показателей в сжатом виде. Сущность метода заключается в том, что все варианты изучаемого признака располагают по классам от минимального до максимального значения и путем математического преобразования весь ряд делят на 100 частей. Размеры цеитильных интервалов неодинаковы. Чаще используют шкалу, в которой предусмотрено выделение границ 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97 центилей. Колонки центильных таблиц показывают границы измеряемого признака для определенной процентной (или центильной) доли детей данной возрастно-половой группы. В полной форме центильная шкала выглядит следующим образом:

1-й центильный интервал — область «низких» значений, встречающихся редко (у 3 или 5 % здоровых детей); требуется обследование или консультирование («группа диагностики»);

2-й центильный интервал — 3 (5) —10 центилей, область «сниженных» значений, встречающихся у 7 (5) % здоровых детей; показано консультирование при наличии других отклонений в состоянии здоровья или развития («группа внимания»);

3-й центильный интервал — 10 — 25 центилей, область значений «ниже средних» (15 % здоровых детей);

4-й центильный интервал — 25 — 50 центилей, область «сред-ненизких» значений (25 % здоровых детей);

50-й центиль представляет собой медиану;

5-й центильный интервал — 50 — 75 центилей, область «средневысоких» значений (25 % здоровых детей);

6-й центильный интервал — 75 — 90 центилей, область «повышенных» значений (15 % здоровых детей);

7-й центильный интервал — 90 — 97 (95) центилей, область «повышенных» значений (5...7 % здоровых детей); показано консультирование при наличии других отклонений в состоянии здоровья или развития («группа внимания»);

8-й центильный интервал — от 97 (95)-го центиля, область «высоких» значений, встречающихся редко (у 3...5% здоровых детей); высока вероятность патологической природы изменений, требует обследования или консультирования («группа диагностики»).

Таким образом, область «средних» значений показателей физического развития детей и подростков (с 3-го по 6-й центильные интервалы — от 10-го до 90-го центиля) характерна для 80 % здоровых детей и является наиболее типичной для данной возрастно-половой группы.

Метод сигмальных отклонений.

При данном методе каждый из индивидуальных признаков сравнивают со средним арифметическим этого признака для данного возраста и находят фактическое отклонение по данному признаку. Затем это фактическое от­клонение делят на сигму (а) - среднее квадратичное отклонение и находят сигмальное отклонение. Нетрудно понять, что если сигмальное отклонение отрицательно, то признак развит ниже средневозрастной нормы, а если оно положительно, то выше средней величины для данного возраста. При этом, развитие признака оценивается следующим образом:

Сигмальное отклонение	Развитие признака
От -1σ до +1σ	В пределах средних величин
От -1 σ до -2 σ	Ниже среднего
Меньше -2 σ	Низкое
От +1 σ до +2 σ	Выше среднего
Больше +2 σ	Высокое

Совокупность сигмальных отклонений изображают графически, получая так называемый профиль физического развития в виде ломаной линии, от­клоняющейся от центральной вертикальной линии, соответствующей сред­ним величинам исследуемых признаков, вправо или влево в зависимости от того, развит дачный признак выше или ниже средней величины.

Недостатком метода является раздельная (без взаимосвязи друг с другом) оценка каждого признака, а также отсутствие оценки гармоничности разви­тия ребенка.

Оценка физического развития по шкалам регрессии.

Отличительной особенностью данного метода является то, что признаки оцениваются не отдельно, а в связи друг с другом. Сначала определяется рост ребенка и соответственно росту устанавливаются нормативы для других пока­зателей. Далее с этими нормами сравнивают фактические величины показа­телей, находят аналогично предыдущему методу сигмальные отклонения для каждого показателя и оценивают их.

Комплексный метод оценки.

При данном методе сначала определяется соответствие биологического возраста паспортному. После этого оценивается морфофункциональное состояние организма по шкалам регрессии. Физиче­ское состояние оценивается как гармоничное, если масса тела и окружность грудной клетки отличаются от должных для данного роста (при оценке по шкалам рефессии) не больше, чем на 1σ. При различиях в пределах ±1-2σ развитие считается дисгармоничным, больше чем ± 2σ - резко дисгармонич­ным. Естественно, что при дисгармоничном и резко дисгармоничном разви­тии имеют место и низкие функциональные показатели.

Метод биологической оценки

Дети одного паспортного возраста различаются по уровню морфофункционального развития. По степени биологического созревания можно выделить три группы детей в зависимости от того, отстает ли их биологический возраст от паспортного; соответствует ему или опережает его. Биологический возраст детей и подростков определяют по комплексу морфологических критериев: длина и масса тела, погодовые прибавки длины и массы тела, число молочных и постоянных зубов, порядок их прорезывания («зубной возраст»), степень развития вторичных половых признаков.

По медицинским показаниям можно использовать изучение степени дифференцировки скелета («костный возраст»), который точнее, чем другие показатели, характеризует биологическое созревание организма. Для определения биологического возраста следует дать оценку каждого критерия, а затем, суммируя результаты, отнести школьника к одной из трех групп.

В разном возрасте информативность критериев неодинакова, что связано с особенностями формирования отдельных органов и систем. Биологическое созревание мальчиков с паспортным возрастом 6—10 лет, а девочек 6 —9 лет оценивают по длине и массе тела, смене молочных зубов на постоянные.

С 10— 11 лет у мальчиков и с 9—10 лет у девочек важным критерием морфологического созревания становится половое развитие, которое определяется по степени выраженности вторичных половых признаков. Развитие вторичных половых признаков происходит в определенной последовательности.

У мальчиков половое созревание начинается с изменения тембра голоса (Vox), затем появляется оволосение лобка (Pubis), далее следует увеличение щитовидного хряща гортани (Larinx), оволосение подмышечных впадин (Axillaris) и оволосение лица (Fades).

У девочек половое созревание начинается с развития молочных желез (Mamma), позднее наступает оволосение лобка (Pubis) и подмышечных впадин (Axillaris). Ведущим критерием полового созревания девочек является появление первой менструации (Menarche) и становление менструальной функции (Menses).

Уровень оссификации скелета («костный возраст») является информативным критерием биологической зрелости на всех этапах онтогенеза. Для его определения часто используют рентгенологические исследования кисти руки и запястья. Появление ядер окостенения приурочено к определенному паспортному возрасту детей. Это позволяет достаточно точно определить биологический возраст ребенка. Костный возраст детей 6 - 7 лет может соответствовать 4—8 годам паспортного возраста и отражает скорость возрастного созревания детей.

5. Методы оценки физического развития детей и подростков

Унифицированной методикой исследования физического развития является антропометрия. Исследования проводят в утренние часы, натощак, на обнаженном человеке. Антропометрия позволяет изучить три группы показателей физического развития:

• соматометрические (длина тела стоя и сидя, масса тела, окружности грудной клетки, головы, талии и других частей тела);

• физиометрические: экскурсия грудной клетки, жизненная емкость легких, динамометрия рук, становая сила, артериальное давление, частота сердечных сокращений;

• соматоскопические (состояние костно-мышечной системы, жироотложение, развитие постоянных зубов, тип телосложения, степень полового созревания. Степень развития жировой, мышечной, костной тканей оценивается по трехбалльной системе оценки: слабая, средняя, выраженная).

Оценку антропометрических показателей осуществляют по соответствующим стандартам разного типа. В настоящее время практически во всех развитых странах мира для индивидуальной и коллективной оценки физического развития используется центильный метод оценки физического развития, который основывается на создании легко читаемого и удобного для практического использования набора оценочных таблиц и ростовых кривых, построенных на основе измерений здоровых представителей коренного населения и в этом смысле вполне соответствующих понятию «стандарты». Дентальные оценки объективно отражают распределение результатов измерений среди детей конкретной возрастно-половой группы. Чаще всего применяют дентальные стандарты двух видов: одномерные дентальные шкалы (оценка распределения признаков относительно пола и возраста) и графики (номограммы, показывающие распределение массы тела относительно длины тела). Каждый измеренный у ребенка признак должен быть помещен в свою область или свой интервал центильной шкалы в соответствующей таблице.

Центильный метод дает реальную оценку показателей в сжатом виде. Сущность метода заключается в том, что все варианты изучаемого признака располагают по классам от минимального до максимального значения и путем математического преобразования весь ряд делят на 100 частей. Размеры цеитильных интервалов неодинаковы. Чаще используют шкалу, в которой предусмотрено выделение границ 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97 центилей. Колонки центильных таблиц показывают границы измеряемого признака для определенной процентной (или центильной) доли детей данной возрастно-половой группы. В полной форме центильная шкала выглядит следующим образом:

1-й центильный интервал — область «низких» значений, встречающихся редко (у 3 или 5 % здоровых детей); требуется обследование или консультирование («группа диагностики»);

2-й центильный интервал — 3 (5) —10 центилей, область «сниженных» значений, встречающихся у 7 (5) % здоровых детей; показано консультирование при наличии других отклонений в состоянии здоровья или развития («группа внимания»);

3-й центильный интервал — 10 — 25 центилей, область значений «ниже средних» (15 % здоровых детей);

4-й центильный интервал — 25 — 50 центилей, область «сред-ненизких» значений (25 % здоровых детей);

50-й центиль представляет собой медиану;

5-й центильный интервал — 50 — 75 центилей, область «средневысоких» значений (25 % здоровых детей);

6-й центильный интервал — 75 — 90 центилей, область «повышенных» значений (15 % здоровых детей);

7-й центильный интервал — 90 — 97 (95) центилей, область «повышенных» значений (5...7 % здоровых детей); показано консультирование при наличии других отклонений в состоянии здоровья или развития («группа внимания»);

8-й центильный интервал — от 97 (95)-го центиля, область «высоких» значений, встречающихся редко (у 3...5% здоровых детей); высока вероятность патологической природы изменений, требует обследования или консультирования («группа диагностики»).

Таким образом, область «средних» значений показателей физического развития детей и подростков (с 3-го по 6-й центильные интервалы — от 10-го до 90-го центиля) характерна для 80 % здоровых детей и является наиболее типичной для данной возрастно-половой группы.

Метод сигмальных отклонений.

При данном методе каждый из индивидуальных признаков сравнивают со средним арифметическим этого признака для данного возраста и находят фактическое отклонение по данному признаку. Затем это фактическое от­клонение делят на сигму (а) - среднее квадратичное отклонение и находят сигмальное отклонение. Нетрудно понять, что если сигмальное отклонение отрицательно, то признак развит ниже средневозрастной нормы, а если оно положительно, то выше средней величины для данного возраста. При этом, развитие признака оценивается следующим образом:

Сигмальное отклонение	Развитие признака
От -1σ до +1σ	В пределах средних величин
От -1 σ до -2 σ	Ниже среднего
Меньше -2 σ	Низкое
От +1 σ до +2 σ	Выше среднего
Больше +2 σ	Высокое

Совокупность сигмальных отклонений изображают графически, получая так называемый профиль физического развития в виде ломаной линии, от­клоняющейся от центральной вертикальной линии, соответствующей сред­ним величинам исследуемых признаков, вправо или влево в зависимости от того, развит дачный признак выше или ниже средней величины.

Недостатком метода является раздельная (без взаимосвязи друг с другом) оценка каждого признака, а также отсутствие оценки гармоничности разви­тия ребенка.

Оценка физического развития по шкалам регрессии.

Отличительной особенностью данного метода является то, что признаки оцениваются не отдельно, а в связи друг с другом. Сначала определяется рост ребенка и соответственно росту устанавливаются нормативы для других пока­зателей. Далее с этими нормами сравнивают фактические величины показа­телей, находят аналогично предыдущему методу сигмальные отклонения для каждого показателя и оценивают их.

Комплексный метод оценки.

При данном методе сначала определяется соответствие биологического возраста паспортному. После этого оценивается морфофункциональное состояние организма по шкалам регрессии. Физиче­ское состояние оценивается как гармоничное, если масса тела и окружность грудной клетки отличаются от должных для данного роста (при оценке по шкалам рефессии) не больше, чем на 1σ. При различиях в пределах ±1-2σ развитие считается дисгармоничным, больше чем ± 2σ - резко дисгармонич­ным. Естественно, что при дисгармоничном и резко дисгармоничном разви­тии имеют место и низкие функциональные показатели.

Метод биологической оценки

Дети одного паспортного возраста различаются по уровню морфофункционального развития. По степени биологического созревания можно выделить три группы детей в зависимости от того, отстает ли их биологический возраст от паспортного; соответствует ему или опережает его. Биологический возраст детей и подростков определяют по комплексу морфологических критериев: длина и масса тела, погодовые прибавки длины и массы тела, число молочных и постоянных зубов, порядок их прорезывания («зубной возраст»), степень развития вторичных половых признаков.

По медицинским показаниям можно использовать изучение степени дифференцировки скелета («костный возраст»), который точнее, чем другие показатели, характеризует биологическое созревание организма. Для определения биологического возраста следует дать оценку каждого критерия, а затем, суммируя результаты, отнести школьника к одной из трех групп.

В разном возрасте информативность критериев неодинакова, что связано с особенностями формирования отдельных органов и систем. Биологическое созревание мальчиков с паспортным возрастом 6—10 лет, а девочек 6 —9 лет оценивают по длине и массе тела, смене молочных зубов на постоянные.

С 10— 11 лет у мальчиков и с 9—10 лет у девочек важным критерием морфологического созревания становится половое развитие, которое определяется по степени выраженности вторичных половых признаков. Развитие вторичных половых признаков происходит в определенной последовательности.

У мальчиков половое созревание начинается с изменения тембра голоса (Vox), затем появляется оволосение лобка (Pubis), далее следует увеличение щитовидного хряща гортани (Larinx), оволосение подмышечных впадин (Axillaris) и оволосение лица (Fades).

У девочек половое созревание начинается с развития молочных желез (Mamma), позднее наступает оволосение лобка (Pubis) и подмышечных впадин (Axillaris). Ведущим критерием полового созревания девочек является появление первой менструации (Menarche) и становление менструальной функции (Menses).

Уровень оссификации скелета («костный возраст») является информативным критерием биологической зрелости на всех этапах онтогенеза. Для его определения часто используют рентгенологические исследования кисти руки и запястья. Появление ядер окостенения приурочено к определенному паспортному возрасту детей. Это позволяет достаточно точно определить биологический возраст ребенка. Костный возраст детей 6 - 7 лет может соответствовать 4—8 годам паспортного возраста и отражает скорость возрастного созревания детей.

5. Акселерация роста и развития. Гипотезы, объясняющие это явление

Сущность акселерации заключается в раннем достижении определенных этапов развития организма:

1. Ранняя смена зубов

2. Раннее половое созревание

3. Раннее окостенение скелета и завершение роста Акселерация проявляется в том, что в настоящее время к одному и тому

же возрасту ребенок достигает более высоких показателей роста и развития чем в прошлом. Например, сейчас в 13 лет мальчики на 15 см выше чем 100 лет назад.

Акселерацию не следует путать с так называемой вековой тенденцией. Это - тенденция к постепенному изменению с течением времени биоморфизма человека, которое заключается в увеличении продолжительности жизни и более позднем наступлении климакса.

Акселерация - часть вековой тенденции, охватывающая только период созревания.

Причины акселерации:

Существует несколько теорий, объясняющих причины акселерации.

1. Гелиогенная (солнечная) теория. Согласно ей ультрафиолет вызывает синтез активной формы витамина D и ускорение роста. Эта теория не выдерживает критики так как акселерация наблюдается не только в солнечных регионах, но и в северных районах, где мало солнеч­ной радиации.

2. Алиментарная теория. Говорит, что современные дети больше едят белков, жиров, углеводов, витаминов. Но повышенное потребление пищи и витаминов характерно только для последних 40 лет, а акселера­ция наблюдалась и раньше.

3. Радиоволновая теория. Она говорит, что в связи с развитием техники появилось большое количество радиоволн, которые действуя на гипофиз, вызывают увеличение синтеза и секреции гормона роста, а сле­довательно ускорение роста.

4. Урабанизационная теория. Согласно ей жизнь в больших горо­дах всегда сопряжена с шумом, нервными стрессами. Все стрессы раздра­жают нервную систему, что способствует ускорению роста и развития. Однако, в тихих, спокойных регионах акселерация также наблюдается.

5. Генетическая теория.

Таким образом, единой теории, объясняющей причины акселерации в настоящее время не существует.

Следует заметить, что в развитых странах акселерация постепенно идет на убыль, а в развивающихся, наоборот, увеличивается.

5. Основные закономерности роста и развития детей и подростков.

Рост и развитие организма происходит на основе объективных законов, которые можно свести к неравномерности темпов роста и развития:

• неравномерность развития различных органов и систем;

• зависимость роста и развития от пола;

• биологическая надежность различных органов и систем организма;

• зависимость процесса роста и развития от генетических факторов и факторов окружающей среды:

• акселерация.

Знание названных закономерностей служит фундаментом научно обоснованных требований к режиму дня, к организации учебно-воспитательного процесса, рационального питания и т.п.

Неравномерность темпов роста и развития. Процессы роста и развития протекают непрерывно и носят поступательный характер. Однако их темп не представляет собой линейную зависимость от возраста. Наиболее интенсивны эти процессы в первые годы жизни; в период между 7-10 годами их темп замедляется, а к 12-14 годам ускоряется.

Рассмотрим это на примере изменения длины тела. Наибольшие темпы прироста длины тела отмечаются в раннем детском возрасте.

К концу первого года жизни этот показатель увеличивается на 47% по отношению к первоначальному росту. На втором году жизни прирост длины тела составляет на 13% больше относительно роста первого года жизни, на третьем - на 9% больше по отношению к предыдущим показателям роста второго года жизни.

В возрасте 5-7 лет ежегодное увеличение длины тела составляет 5-7%. В период полового созревания отмечается снова рывок в росте - годовой темп прибавки возрастает. В дальнейшем происходит замедление темпов прироста длины тела, а в 17-19 лет рост практически прекращается.

Описанному выше закону неравномерности подчиняется и масса тела и окружность грудной клетки. Таким образом, процесс роста и развития детей и подростков идет непрерывно, он имеет поступательный, но не равномерный характер.

Эта закономерность является основой для правильного объединения детей и подростков по возрастным периодам в целях создания научных основ возрастной периодизации. Кроме того, с учетом этой закономерности развития выявлена возрастная граница поступления детей в ясли, детский садик, школу, установлена возрастная граница начала трудовой деятельности и т.п.

Международная схема возрастной периодизации, которая еще называется биологической, выделяет на этапе созревания следующие периоды:

1. Новорожденный период (1-28 дней).

2. Грудной возраст (до 1 года).

3. Раннее или первое детство (1-8 лет).

4. Второе детство (мальчики 8-12 лет; девочки 8-11 лет).

5. Подростковый возраст (мальчики 13-16 лет; девочки 12-15 лет).

6. Юношеский возраст (юноши 17-21 лет; девушки 16-20 лет).

Как видно из приведенной схемы смена возрастных периодов чаще совершается в первые годы жизни детей. Кроме названной схемы у нас широко распространена схема возрастной социальной периодизации:

• раннее детство (до 3-х лет) - характеризуется очень быстрым ростом и развитием. Рост, масса, окружность головы, конечностей очень бы­стро меняются до 1 года. К 1 году масса утраивается, достигая в среднем 11 кг. Рост в среднем увеличивается на 15 см (например с 53 см до 78 см). В период от 1 года до 3 лет темп роста и развития уменьшается. Изменение массы составляет примерно 4-6 кг в год, а увеличение роста примерно 8-10 см в год.

• дошкольный возраст (3-6 лет) - размеры тела увеличиваются равномер­но. Увеличение массы составляет в среднем 2 кг в год, а роста - 5-8 см в год.

• школьный возраст (младший 6-10 лет; средний 11-14 лет; старший подростковый - 15-18 лет) -

  • для младшего школьного возраста (7-10 лет) характерно среднее увеличение массы на 2-3 кг в год, а изменение роста составляет 4-5 см в год.

  • В среднем школьном возрасте - в период с 11 до 14 лет (подростковый возраст) наблюдается резкий эндокринный скачок, связанный с половым созреванием, в результате чего наблюдается быстрый рост, происходит четкая дифференцировка тканей. В этот период увеличение роста составляет 4-8 см в год, массы тела - 3-5 кг в год.

  • В 15-18 лет (старший школьный возраст) происходит завершение полового созревания. Наблюдается очень незначительная годовая прибавка в весе и росте

Календарный (паспортный) возраст детей не всегда соответствует их биологической зрелости. Разница между календарным и биологическим возрастом при патологии может достигать 5 лет.

Причинами отставания, ретардации (лат. retardatio - замедление) индивидуального развития, могут быть:

• недоношенность ребенка,

• родовые травмы,

• интоксикации,

• рахит,

• влияние неблагоприятных социальных условий (пьянство родителей, безнадзорность детей и т.п.).

В 1935 г. Е. Кох предложил термин акселерация (лат. acseleratio - ускорение) для обозначения изменений в росте и развитии детей XX века.

Наиболее объективно биологический возраст демонстрирует уровень окостенения скелета. Однако этот тест связан с рентгенологическими исследованиями, что делается только по медицинским показаниям.

При установлении биологического возраста широко используют такие данные, как время прорезывания и смены зубов, появление вторичных половых признаков, начало менструации у девочек, и их изменение основных морфологических показателей физического развития (ежегодные прибавки длины тела).

Для оценки пропорциональности развития ребёнка пользуются индексами Эрисмана.

Дли тела является традиционным показателем развития организма. Однако его ценность несколько снижена тем, что он генетически обусловлен. Низкий рост у детей может быть не только результатом замедленного созревания организма, но и результатом генетической программы роста.

Научные исследования показывают, что школьники с замедленным темпом биологического созревания менее активны на занятиях, чаще отвлекаются и значительно быстрее утомляются, чем дети, которые развиваются нормально. Кроме этого на протяжении учебного процесса у них наблюдается значительное напряжение зрительного и двигательного анализаторов, сердечно-сосудистой системы, снижено большинство антропометрических показателей, чаще всего отмечаются отклонения со стороны опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Дети с замедленным темпом развития нередко нуждаются в госпитализации, в индивидуальном подходе при обучении, проведении комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий, которые содействуют их гармоничному росту и развитию.

Дети с ускоренным темпом индивидуального развития опережают свой хронологический возраст, такие дети встречаются реже, чем «замедленные», причем девочки - чаще, чем мальчики. У школьников с ускоренным темпом индивидуального физического развития, несмотря на более высокие антропометрические показатели, более низкая трудоспособность, чем у детей, биологический возраст которых соответствует календарному возрасту. Нередко у них наблюдается лишний вес за счет жироотложений, хронический тонзиллит, гипертония. Вообще у таких детей наблюдаются повышенные показатели заболеваемости, у них часты и наиболее ярко выражены функциональные расстройства.

Таким образом, изменение темпа индивидуального роста и развития ребенка (несоответствие его хронологического и биологического возрастов), требуют своевременного выявления. Медицинское наблюдение должно быть направлено на коррекцию отклонений на протяжении всего этапа созревания организма.

5. Адаптация детей к начальному обучению в школе. Определение готовности детей к школе

В настоящее время перед поступлением в школу обязательно проводится проверка так называемой школьной зрелости.

Школьная зрелость - это степень морфологической и функциональной готовности отдельных органов и систем организма ребенка к выполнению требований школы.

В 6 лет проводится проверка детей в детском саду или поликлинике. Ус­танавливает школьную зрелость медико-биологическая комиссия, в которую входят

1) врач-педиатр -2) педагог 3) логопед

Критерии установления школьной зрелости :

1. Состояние здоровья ребенка (в том числе психологический статус)

2. Установление биологического возраста

3. Проверка развития речи (пересказ)

4. Проведение дозированной работы ( 2 мин)

5. Психофизиологический тест Керна-Иррасека. С его помощью можно на 70 % установить школьную зрелость. Этот тест состоит из 3 заданий

1. Нарисовать человека.

2. Скопировать письменно короткую фразу.

3. Срисовать 10 точек в виде прямоугольника.

Каждое задание оценивается отдельно. Высший бал - 1, низший - 5. Дети, набравшие 3-5 баллов - зрелые

5-9 баллов - средне зрелые, больше 10 - незрелые. Первых и вторых берут в школу.

Социально-психологическая адаптация представляет собой процесс активного приспособления, в отличие от физиологической адаптации, которая происходит как бы автоматически.

Главными моментами, влияющими на социально-психологическую адаптацию в школе, являются следующие:

1. адаптация к новому режиму дня — продолжительность урока, перемены, число уроков, режим питания, домашняя самоподготовка и другие;

2. адаптация к классному коллективу — проблемы приобретения социального статуса, взаимоотношений со сверстниками;

3. трудности адаптации, локализующиеся в области взаимоотношений со школьным учителем;

4. трудности адаптации, обусловленные изменениями ситуации в домашней обстановке—изменения отношения родителей к ребенку, повышение их требовательности к дисциплине, апелляция к чувству ответственности.

Поступление ребенка в школу сопровождается выраженным изменением сложившегося ранее динамического стереотипа и условий жизни, знакомством с новыми детьми и взрослыми. Это вызывает необходимость мобилизации адаптационных механизмов, которые у детей только формируются. В процессе социальной адаптации к образовательному учреждению у большинства детей наблюдаются изменения в деятельности многих органов и систем, прежде всего ЦНС. Повышается возбудимость корковых клеток, нарушается взаимодействие первой и второй сигнальных систем, изменяется экскреция гормонов коры надпочечников, наблюдаются прочие многообразные проявления напряжения адаптации. Более чем у половины первоклассников изменяются эмоционально-поведенческие реакции. Достаточно часто появляются повышенное двигательное беспокойство, чрезмерная подвижность или, напротив, заторможенность, рассеянность и трудность концентрации внимания, частые отвлечения на уроках, повышенная утомляемость. У отдельных детей нарушаются сон, аппетит, снижается общая резистентность, что в первые 1 — 2 мес проявляется повышенной заболеваемостью первоклассников.

Если учитель и родители планомерно соблюдают режим, создают спокойную доброжелательную обстановку в классе и семье, обеспечивают полноценные условия для занятий, сна, отдыха ребенка, то происходит стабилизация психического и физического самочувствия детей.

В течение 1 — 2-й четвертей учебного года поведение большинства детей нормализуется. У части детей умеренно выраженные невротические реакции продолжаются дольше, сопровождаясь выраженной астенизацией и большей частотой соматовегетативных расстройств. У отдельных детей развивается гипердинамический синдром, появляются навязчивые движения, различные страхи. Системная медицинская и психолого-педагогическая коррекция способствует более быстрому формированию адаптированности детей к школе. В результате перестройки функций ведущих органов и систем восстанавливается типичный для ребенка уровень гомеостаза, обеспечивающий ему оптимальное существование в новой микросоциальной среде. Важную роль играют подготовка детей к школе в дошкольном учреждении и семье.

Обучение ребенка начинается задолго до поступления в школу. С раннего возраста взрослые передают ребенку знания и умения, накопленные поколениями людей, преимущественно в игровой форме.

При соблюдении режима дня, благоприятных условий жизни и предметной среды игровая деятельность малоутомительна для ребенка. Ведущей формой деятельности детей старшего дошкольного возраста является ролевая игра, в процессе которой ребенок проходит первичный этап социализации, проигрывая роли взрослой жизни.

В 6 — 7 лет происходит смена жизненных стереотипов и ведущих форм деятельности от ролевой игры к учебной деятельности в начальной школе. Учебная деятельность предъявляет высокие требования к растущему организму, поскольку детям предстоит усваивать основы системных научных знаний. Учебная деятельность должна соответствовать уровню достигнутого биологического и психического развития детей. В то же время обучение хорошо, когда оно не только согласовано с уровнем достигнутого развития («актуальная зона», по Л. С. Выгодскому), но оно должно опережать его, формируя тем самым «зону ближайшего» развития, что и обеспечивает систематическое обучение.

Величайшее мастерство взрослых, направляющих деятельность детей, состоит в правильном соотнесении уровня развития с объемом и качеством учебной нагрузки. Эта ключевая позиция обеспечивает гармонию биологической и социальной констант в человеке на протяжении всей жизни.

Традиционно учебная нагрузка ориентирована на среднестатистического школьника, телесно и психически здорового. Этот постулат на протяжении многих десятилетий XX в. в определенной мере оправдывал себя при начале обучения детей с 7-летнего возраста. Кардинальные изменения в социальной жизни людей конца XX в., снижение численности детей из-за падения рождаемости, проявления секулярного тренда и ухудшение физического развития детей, повышение уровня общей заболеваемости обусловили пересмотр сложившихся положений системы образования подрастающего поколения.

В начале XXI в. детей принимают в школу с 6 лет 6 мес — 7 лет, что увеличило диапазон возрастного комплектования первых классов в четырехлетней начальной школе.

В то же время дети одного паспортного возраста различаются по биологическому и психическому развитию, степени педагогической подготовленности к школе. Каждый третий ребенок поступает в школу с хроническими заболеваниями, более половины детей с морфофункциональными нарушениями, нередко полисистемного характера.

Готовность детей к обучению в школе начинают диагностировать за год до поступления в школу во время углубленного медицинского обследования с целью выявления нарушений в состоянии здоровья и заболеваний, а также необходимости и объема возможного оздоровления и лечения детей. Степень готовности определяется по совокупности медицинских и психолого-педагогических критериев.

5. Заболевания и нарушения, возникающие у детей и подростков в связи с анатомическими и физиологическими особенностями при воздействии факторов внутришкольной среды. Принципы их профилактика.

Хронические заболевания отмечаются у 90% российских школьников. Отклонения в здоровьеу детей 7-17 лет по вине образовательных перегрузок, нарушений условий обучения, режима питания и стресса носят обобщающее определение «школьные болезни».

1. Нарушения осанки

Статистика: нарушения осанки выявляются у 40-80% школьников.

Причины возникновения: слабые, недоразвитые (или нетренированные) мышцы спины, длительное вынужденное неправильное положение тела, неудобная мебель дома и в школе, неправильно подобранный портфель или ранец.

Как проявляется: при сутулости — грудной отдел позвоночника выступает вперёд, грудная клетка уплощена, плечи сведены, живот выпячен. При сколиозе — боковое искривление позвоночника.

Профилактика: подбор рациональной мебели, соответствующей росту ребёнка, выработка удобной позы при письме и чтении, занятия спортом, закаливающие процедуры, полноценное питание.

2. Гастрит

Статистика: К окончанию школы число детей, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, увеличивается в 2 раза.

Причины возникновения: еда всухомятку, большие перерывы между приёмами пищи, отсутствие в рационе горячих блюд.

Как проявляется: периодические ноющие боли в верхней части живота, изжога.

Профилактика: дробное питание (5-6 раз в сутки), полноценный рацион, обязательное присутствие мясных или овощных бульонов.

3. Близорукость

Статистика: количество близоруких детей к моменту окончания школы увеличивается в 5 раз.

Причины возникновения: недостаточная освещённость рабочего места, длительное перенапряжение глаз.

Как проявляется: падение остроты зрения — постепенное или резкое.

Профилактика: обеспечьте рабочее место ребёнка достаточным освещением — 40-60 ватт на квадратный метр. Оптимальные условия (мягкий рассеянный свет, отсутствие теней) даёт люминесцентная лампа. Следите, чтобы расстояние между глазами ребёнка и рабочей поверхностью было не менее 30-35 см, а расстояние от телевизора — в 5 раз больше, чем диагональ экрана. Длительность непрерывного просмотра телевизора не должна превышать 20-40 минут.

4. Невроз

Статистика: Различными формами неврозовстрадают до 50% школьников.

Причины возникновения: несоответствие между требованиями педагога и возможностями ученика, чрезмерные нагрузки, хроническое недосыпание. (Дефицит ночного сна, например, у учеников младших классов — 1,5 — 2 часа в день.)

Как проявляется: чувство тревоги, беспокойства, напряжения, неуверенности в себе, беспокойный сон.

Профилактика: не грузите детей сверх меры домашними и дополнительными занятиями, не преувеличивайте значимость школьных оценок, следите за режимом дня.

5. Виды осанки, формы грудной клетки, ног, стопы. Причины нарушения их нормального состояния. Методы определения

Осанка — это привычная поза (вертикальная поза, вертикальное положение тела человека) в покое и при движении.

«Привычное положение тела» — это то положение тела, которое регулируется бессознательно, на уровне безусловных рефлексов, так называемым двигательным стереотипом. Человек имеет только одну, присущую только ему привычную осанку. Осанка обычно ассоциируется с выправкой, привычной позой, манерой держать себя.

Традиционно осанку оценивают по состоянию естественных изгибов позвоночника по Ф. Штаффелю (1898):

Типы осанки:

• нормальная осанка — I;

• круглая спина — II;

• плоская спина — III;

• плоско-вогнутая спина — IV;

• вогнуто-круглая спина — V.

Круглая спина(сутулость) представляет собой усиление грудного кифоза. Если он сильно выражен и захватывает часть поясничного отдела, спина называется тотально-круглой.

Плоская спина характеризуется сглаженностью всех физиологических изгибов позвоночного столба и уменьшением угла наклона таза: грудная клетка уплощена; рессорная функция при этом страдает. Плоская спина часто сопровождается боковыми искривлениями позвоночного столба — сколиозами.

При плоско-вогнутойспине усилен только поясничный лордоз.

При кругло-вогнутой(седловидной) спине одновременно усилены грудной кифоз и поясничный лордоз.

В зависимости от конституционального типа у здоровых людей различают нормостеническую, астеническую и гиперстеническую формы грудной клетки.

Нормостеническая (коническая) грудная клетка напоминает усеченный конус с основанием, обращенным вверх (область плечевого пояса). Переднезадний диаметр ее меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены слабо, ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены нерезко, плечи располагаются под прямым углом к шее. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Надчревный угол (между реберными дугами) составляет 90°, лопатки контурируются нерезко. Для определения величины надчревного угла ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный отросток.

Астеническая (плоская) грудная клетка  узкая, удлиненная (передне-задний и боковой размеры уменьшены). На ней отчетливо видны над- и подключичные ямки, хорошо выделяются ключицы, межреберные промежутки широкие, ребра по боковым поверхностям имеют более вертикальное направление. Надчревный угол меньше 90°. Плечи опущены, мышцы плечевого пояса слабо развиты, лопатки отстают от спины.

Гиперстеническая (цилиндрическая) грудная клетка широкая, напоминает цилиндр. Ее переднезадний размер приблизительно равен боковому, а абсолютные величины диаметров больше диаметров нормостенической грудной клетки. Над- и подключичные ямки слабо выражены или не видны, плечи прямые, широкие. Межреберные промежутки узкие, слабо выражены. Ребра располагаются почти горизонтально. Надчревный угол тупой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, мускулатура ее развита хорошо.

Различают О-образную, Х-образную и нормальную форму ног

При нормальной форме ног в основной стойке пятки, внутренние лодыжки, икры, внутренние мыщелки и вся внутренняя поверхность бедер или соприкасаются, или между ними есть небольшие просветы в области коленей и над внутренними лодыжками.  При О-образной форме ноги соприкасаются только в верхней части бедер и в области пяток.  При Х-образной форме ноги сомкнуты в области бедер и коленных суставов и расходятся в области голени и пяток. О - и Х-образные ноги могут быть результатом перенесенных заболеваний, недостаточного развития мышц или результатом перенесения детьми или подростками больших физических нагрузок, не соответствующих степени развития костей и мышц нижних конечностей

У стопы различают: нормальную форму, уплощенную форму и плоскую

Для определения нарушений костного скелета прибегают к антропоскопии. Для определения степени уплощения стопы можно сделать отпечаток.

5. Основы гигиены общеобразовательных учреждений (расположение школы в населенных пунктах, зонирование, внутренняя планировка зданий, размеры классов и их обоснование)

Здания общеобразовательных учреждений должны размещаться в зоне жилой застройки, за пределами санитарно-защитных зон предприятий, сооружений и иных объектов, санитарных разрывов, гаражей, автостоянок, автомагистралей, объектов железнодорожного транспорта, метрополитена, маршрутов взлета и посадки воздушного транспорта. Для обеспечения нормативных уровней инсоляции и естественного освещения помещений и игровых площадок при размещении зданий общеобразовательных учреждений должны соблюдаться санитарные разрывы от жилых и общественных зданий. Через территорию общеобразовательных учреждений не должны проходить магистральные инженерные коммуникации городского (сельского) назначения - водоснабжения, канализации, теплоснабжения, энергоснабжения. Вновь строящиеся здания общеобразовательных учреждений размещают на внутриквартальных территориях жилых микрорайонов, удаленных от городских улиц, межквартальных проездов на расстояние, обеспечивающее уровни шума и загрязнения атмосферного воздуха требованиям санитарных правил и нормативов.

При проектировании и строительстве городских общеобразовательных учреждений рекомендуется предусмотреть пешеходную доступность учреждений, расположенных:

- во II и III строительно-климатических зонах - не более 0,5 км;

- в I климатическом районе (I подзона) для обучающихся I и II ступени образования - не более 0,3 км, для обучающихся III ступени образования - не более 0,4 км;

- в I климатическом районе (II подзона) для обучающихся I и II ступени образования - не более 0,4 км, для обучающихся III ступени образования - не более 0,5 км.

2.5. В сельской местности пешеходная доступность для обучающихся общеобразовательных учреждений:

- во II и III климатических зонах для обучающихся I ступени образования составляет не более 2,0 км;

- для обучающихся II и III ступени образования - не более 4,0 км, в I климатической зоне - 1,5 и 3 км соответственно.

При расстояниях свыше указанных для обучающихся общеобразовательных учреждений, расположенных в сельской местности, необходимо организовывать транспортное обслуживание до общеобразовательного учреждения и обратно. Время в пути не должно превышать 30 минут в одну сторону.

Подвоз обучающихся осуществляется специально выделенным транспортом, предназначенным для перевозки детей.

Оптимальный пешеходный подход обучающихся к месту сбора на остановке должен быть не более 500 м. Для сельских районов допускается увеличение радиуса пешеходной доступности до остановки до 1 км.

Территория общеобразовательного учреждения должна быть ограждена забором и озеленена. Озеленение территории предусматривают из расчета не менее 50 % площади его территории. При размещении территории общеобразовательного учреждения на границе с лесными и садовыми массивами допускается сокращать площадь озеленения на 10%.

Деревья высаживают на расстоянии не менее 15,0 м, а кустарники не менее 5,0 м от здания учреждения. При озеленении территории не используют деревья и кустарники с ядовитыми плодами в целях предупреждения возникновения отравлений обучающихся.

Допускается сокращение озеленения деревьями и кустарниками территорий общеобразовательных учреждений в районах Крайнего Севера, с учетом особых климатических условий в этих районах.

На территории общеобразовательного учреждения выделяют следующие зоны: зона отдыха, физкультурно-спортивная и хозяйственная. Допускается выделение учебно-опытной зоны.

При организации учебно-опытной зоны не допускается сокращение физкультурно- спортивной зоны и зоны отдыха.

Физкультурно-спортивную зону рекомендуется размещать со стороны спортивного зала. При размещении физкультурно-спортивной зоны со стороны окон учебных помещений уровни шума в учебных помещениях не должны превышать гигиенические нормативы для помещений жилых, общественных зданий и территории жилой застройки.

При устройстве беговых дорожек и спортивных площадок (волейбольных, баскетбольных, для игры в ручной мяч) необходимо предусмотреть дренаж для предупреждения затопления их дождевыми водами.

Занятия на сырых площадках, имеющих неровности и выбоины, не проводят.

Физкультурно-спортивное оборудование должно соответствовать росту и возрасту обучающихся.

При проектировании и строительстве общеобразовательных учреждений на территории необходимо предусмотреть зону отдыха для организации подвижных игр и отдыха обучающихся, посещающих группы продленного дня, а также для реализации образовательных программ, предусматривающих проведение мероприятий на свежем воздухе.

Хозяйственная зона располагается со стороны входа в производственные помещения столовой и имеет самостоятельный въезд с улицы. При отсутствии теплофикации и централизованного водоснабжения на территории хозяйственной зоны размещают котельную и насосную с водонапорным баком.

Территория учреждения должна иметь наружное искусственное освещение. Уровень искусственной освещенности на земле должен быть не менее 10 лк.

Архитектурно-планировочные решения здания должны обеспечивать:

- выделение в отдельный блок учебных помещений начальных классов с выходами на участок;

- расположение рекреационных помещений в непосредственной близости к учебным помещениям;

- размещение на верхних этажах (выше третьего этажа) учебных помещений и кабинетов, посещаемых обучающимися 8 - 11 классов, административно-хозяйственных помещений;

- исключение вредного воздействия факторов среды обитания в общеобразовательном учреждении на жизнь и здоровье обучающихся;

- размещение учебных мастерских, актовых и спортивных залов общеобразовательных учреждений, их общую площадь, а также набор помещений для кружковой работы, в зависимости от местных условий и возможностей общеобразовательного учреждения, с соблюдением требований строительных норм и правил и настоящих санитарных правил.

Ранее построенные здания общеобразовательных учреждений эксплуатируются в соответствии с проектом.

Обучающиеся начальной общеобразовательной школы должны обучаться в закрепленных за каждым классом учебных помещениях.

Рекомендуется учебные помещения для обучающихся 1-х классов размещать не выше 2-го этажа, а для обучающихся 2 - 4 классов - не выше 3-го этажа.

Во вновь строящихся зданиях общеобразовательных учреждений рекомендуется учебные помещения для начальных классов выделять в отдельный блок (здание), группировать в учебные секции.

В учебных секциях (блоках) для обучающихся 1 - 4 классов размещают: учебные помещения с рекреациями, игровые комнаты для групп продленного дня (из расчета не менее 2,5 м² на одного обучающегося), туалеты.

Для обучающихся II - III ступени образования допускается организация образовательного процесса по классно-кабинетной системе.

При невозможности обеспечить в кабинетах и лабораториях соответствие учебной мебели росто-возрастным особенностям обучающихся использовать кабинетную систему обучения не рекомендуется.

В общеобразовательных учреждениях, расположенных в сельской местности, при малой наполняемости классов допускается использование учебных кабинетов по двум и более дисциплинам.

Площадь учебных кабинетов принимается без учета площади, необходимой для расстановки дополнительной мебели (шкафы, тумбы и другие) для хранения учебных пособий и оборудования, используемых в образовательном процессе, из расчета:

- не менее 2,5 м² на 1 обучающегося при фронтальных формах занятий;

- не менее 3,5 м² на 1 обучающегося при организации групповых форм работы и индивидуальных занятий.

В кабинетах химии, физики, биологии должны быть оборудованы лаборантские.

Площадь кабинетов информатики и других кабинетов, где используются персональные компьютеры, должна соответствовать гигиеническим требованиям к персональным электронно-вычислительным машинам и организации работы.

Набор и площади помещений для внеурочной деятельности, кружковых занятий и секций должен соответствовать санитарно-эпидемиологическим требованиям к учреждениям дополнительного образования детей.

Спортивный зал рекомендуется размещать на 1-м этаже здания или в отдельно пристроенном здании.

При размещении спортивного зала на 2-м этаже и выше должны быть выполнены звуко- и виброизолирующие мероприятия.

При спортивных залах в существующих общеобразовательных учреждениях должны быть предусмотрены снарядные; раздевальные для мальчиков и девочек. Рекомендуется оборудовать при спортивных залах раздельные для мальчиков и девочек душевые, туалеты.

Рекреации общеобразовательных учреждений должны быть предусмотрены из расчета не менее 0,6 м² на 1 обучающегося.

Ширина рекреаций при одностороннем расположении классов должна составлять не менее 4,0 м, при двустороннем расположении классов - не менее 6,0 м.

При проектировании зоны рекреации в виде зальных помещений площадь устанавливается из расчета 2 м² на одного учащегося.

На каждом этаже должны размещаться туалеты для мальчиков и девочек, оборудованные кабинами с дверями. Количество санитарных приборов определяется из расчета: 1 унитаз на 20 девочек, 1 умывальник на 30 девочек: 1 унитаз, 1 писсуар и 1 умывальник на 30 мальчиков. Площадь санитарных узлов для мальчиков и девочек следует принимать из расчета не менее 0,1м² на одного обучающегося.

Для персонала выделяется отдельный санузел из расчета 1 унитаз на 20 человек

Потолки и стены всех помещений должны быть гладкими, без щелей, трещин, деформаций, признаков поражений грибком и допускающими проводить их уборку влажным способом с применением дезинфицирующих средств. Допускается в учебных помещениях, кабинетах, рекреациях и других помещениях оборудование подвесных потолков из материалов, разрешенных для применения в общеобразовательных учреждениях, при условии сохранения высоты помещений не менее 2,75 м, а во вновь строящихся не менее 3,6 м.

Полы в учебных помещениях и кабинетах и рекреациях должны иметь дощатое, паркетное, плиточное покрытие или линолеум. В случае использования плиточного покрытия поверхность плитки должна быть матовой и шероховатой, не допускающей скольжение. Полы туалетных и умывальных комнат рекомендуется выстилать керамической плиткой.

Полы во всех помещениях должны быть без щелей, дефектов и механических повреждений.

5. Школьная мебель и ее значение для здоровья учеников. Размеры столов и парт, их размещение в классах и учебных кабинетах

В зависимости от назначения учебных помещений могут быть использованы различные виды ученической мебели: школьная парта, столы ученические (одноместные и двухместные), столы аудиторные, чертежные или лабораторные в комплекте со стульями, конторки и другие. Табуретки или скамейки вместо стульев не используют.

Ученическая мебель должна быть изготовлена из материалов, безвредных для здоровья детей, и соответствовать росто-возрастным особенностям детей и требованиям эргономики.

Основным видом ученической мебели для обучающихся I ступени образования должна быть школьная парта, обеспеченная регулятором наклона поверхности рабочей плоскости. Во время обучения письму и чтению наклон рабочей поверхности плоскости школьной парты должен составлять 7 - 15 . Передний край поверхности сиденья должен заходить за передний край рабочей плоскости парты на 4 см у парт 1-го номера, на 5 - 6 см - 2-го и 3-го номеров и на 7 - 8 см у парт 4-го номера.

Размеры учебной мебели в зависимости от роста обучающихся должны соответствовать значениям, приведенным в таблице

Допускается совмещенный вариант использования разных видов ученической мебели (парты, конторки).

В зависимости от ростовой группы высота над полом переднего края столешницы конторки, обращенной к обучающемуся, должна иметь следующие значения: при длине тела 1150 - 1300 мм - 750 мм, 1300 - 1450 мм - 850 мм и 1450 - 1600 мм - 950 мм. Угол наклона столешницы составляет 15 - 17 .

Продолжительность непрерывной работы за конторкой для обучающихся I ступени образования не должна превышать 7 - 10 мин, а для обучающихся II - III ступени образования - 15 минут.

Парты (столы) расставляются в учебных помещениях по номерам: меньшие - ближе к доске, большие - дальше. Для детей с нарушением слуха парты должны размещаться в первом ряду.

Детей с нарушением зрения рекомендуется рассаживать на ближние к классной доске парты.

Детей, часто болеющих ОРЗ, ангинами, простудными заболеваниями, следует рассаживать дальше от наружной стены.

Не менее двух раз за учебный год обучающихся, сидящих на крайних рядах, 1 и 3 ряда (при трехрядной расстановке парт), меняют местами, не нарушая соответствия мебели их росту.

При оборудовании учебных помещений соблюдаются следующие размеры проходов и расстояния в сантиметрах:

- между рядами двухместных столов - не менее 60;

- между рядом столов и наружной продольной стеной - не менее 50 - 70;

- между рядом столов и внутренней продольной стеной (перегородкой) или шкафами, стоящими вдоль этой стены, - не менее 50;

- от последних столов до стены (перегородки), противоположной классной доске, - не менее 70, от задней стены, являющейся наружной, - 100;

- от демонстрационного стола до учебной доски - не менее 100;

- от первой парты до учебной доски - не менее 240;

- наибольшая удаленность последнего места обучающегося от учебной доски - 860;

- высота нижнего края учебной доски над полом - 70 - 90;

- расстояние от классной доски до первого ряда столов в кабинетах квадратной или поперечной конфигурации при четырехрядной расстановке мебели - не менее 300.

Угол видимости доски от края доски длиной 3,0 м до середины крайнего места обучающегося за передним столом должен быть не менее 35 градусов для обучающихся II - III ступени образования и не менее 45 градусов для обучающихся I ступени образования.

Самое удаленное от окон место занятий не должно находиться далее 6,0 м.

В общеобразовательных учреждениях первого климатического района расстояние столов (парт) от наружной стены должно быть не менее 1,0 м.

Классные доски (с использованием мела) должны быть изготовлены из материалов, имеющих высокую адгезию с материалами, используемыми для письма, хорошо очищаться влажной губкой, быть износостойкими, иметь темно-зеленый цвет и антибликовое покрытие.

Классные доски должны иметь лотки для задержания меловой пыли, хранения мела, тряпки, держателя для чертежных принадлежностей.

При использовании маркерной доски цвет маркера должен быть контрастным (черный, красный, коричневый, темные тона синего и зеленого).

Допускается оборудование учебных помещений и кабинетов интерактивными досками, отвечающими гигиеническим требованиям. При использовании интерактивной доски и проекционного экрана необходимо обеспечить равномерное ее освещение и отсутствие световых пятен повышенной яркости.

5. Основные принципы рационального питания детей. Медицинский контроль за организацией питания в общеобразовательных учреждениях.

Организациями общественного питания образовательных учреждений для обслуживания обучающихся могут быть:

- базовые организации школьного питания (комбинаты школьного питания, школьно-базовые столовые и т.п.), которые осуществляют закупки продовольственного сырья, производство кулинарной продукции, снабжение ими столовых общеобразовательных учреждений;

- доготовочные организации общественного питания, на которых осуществляется приготовление блюд и кулинарных изделий из полуфабрикатов и их реализация;

- столовые образовательных учреждений, работающие на продовольственном сырье или на полуфабрикатах, которые производят и (или) реализуют блюда в соответствии с разнообразным по дням недели меню;

- буфеты-раздаточные, осуществляющие реализацию готовых блюд, кулинарных, мучных кондитерских и булочных изделий.

Рацион питания обучающихся предусматривает формирование набора продуктов, предназначенных для питания детей в течение суток или иного фиксированного отрезка времени.

На основании сформированного рациона питания разрабатывается меню, включающее распределение перечня блюд, кулинарных, мучных, кондитерских и хлебобулочных изделий по отдельным приемам пищи (завтрак, обед, полдник, ужин). Для обеспечения здоровым питанием всех обучающихся образовательного учреждения необходимо составление примерного меню на период не менее двух недель (10 - 14 дней), в соответствии с рекомендуемой формой составления примерного меню (приложение 2 настоящих санитарных правил), а также меню-раскладок, содержащих количественные данные о рецептуре блюд. Примерное меню разрабатывается юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем, обеспечивающим питание в образовательном учреждении, и согласовывается руководителями образовательного учреждения и территориального органа исполнительной власти, уполномоченного осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Примерное меню разрабатывается с учетом сезонности, необходимого количества основных пищевых веществ и требуемой калорийности суточного рациона, дифференцированного по возрастным группам обучающихся (7 - 11 и 12 - 18 лет).

Примерное меню при его практическом использовании может корректироваться с учетом социально-демографических факторов, национальных, конфессиональных и территориальных особенностей питания населения, при условии соблюдения требований к содержанию и соотношению в рационе питания основных пищевых веществ. При разработке примерного меню учитывают: продолжительность пребывания обучающихся в общеобразовательном учреждении, возрастную категорию и физические нагрузки обучающихся. Для обучающихся образовательных учреждений необходимо организовать двухразовое горячее питание (завтрак и обед). Для детей, посещающих группу продленного дня, должен быть организован дополнительно полдник. При круглосуточном пребывании должен быть предусмотрен не менее чем пятикратный прием пищи. За 1 час перед сном в качестве второго ужина детям дают стакан кисломолочного продукта (кефир, ряженка, йогурт и др.). Интервалы между приемами пищи не должны превышать 3,5 - 4-х часов. При одно-, двух-, трех- и четырехразовом питании распределение калорийности по приемам пищи в процентном отношении должно составлять: завтрак - 25%, обед - 35%, полдник - 15% (для обучающихся во вторую смену - до 20 - 25%), ужин - 25%. При круглосуточном пребывании обучающихся, при пятиразовом питании: завтрак - 20%, обед - 30 - 35%, полдник - 15%, ужин - 25%, второй ужин - 5 - 10%. При организации шестиразового питания: завтрак - 20%, второй завтрак - 10%, обед - 30%, полдник - 15%, ужин - 20%, второй ужин - 5%. Допускается в течение дня отступления от норм калорийности по отдельным приемам пищи в пределах +/- 5%, при условии, что средний процент пищевой ценности за неделю будет соответствовать вышеперечисленным требованиям по каждому приему пищи. В суточном рационе питания оптимальное соотношение пищевых веществ: белков, жиров и углеводов - должно составлять 1:1:4 или в процентном отношении от калорийности как 10 - 15%, 30 - 32% и 55 - 60%, соответственно, а соотношения кальция к фосфору как 1:1,5. Питание обучающихся должно соответствовать принципам щадящего питания, предусматривающим использование определенных способов приготовления блюд, таких как варка, приготовление на пару, тушение, запекание, и исключать продукты с раздражающими свойствами.

Контроль за качеством и безопасностью питания обучающихся осуществляется юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем, обеспечивающим питание в образовательном учреждении. Медицинские работники должны следить за организацией питания в общеобразовательном учреждении, в том числе за качеством поступающих продуктов, правильностью закладки продуктов и приготовлением готовой пищи.

Для контроля за качеством поступающей продукции проводится бракераж и делается запись в журнале бракеража пищевых продуктов и продовольственного сырья. Выдача готовой пищи осуществляется только после снятия пробы. Оценку качества блюд проводит бракеражная комиссия в составе не менее трех человек: медицинского работника, работника пищеблока и представителя администрации образовательного учреждения по органолептическим показателям (пробу снимают непосредственно из емкостей, в которых пища готовится). Результат бракеража регистрируется в "Журнале бракеража готовой кулинарной продукции". Вес порционных блюд должен соответствовать выходу блюда, указанному в меню-раскладке. При нарушении технологии приготовления пищи, а также в случае неготовности блюдо к выдаче не допускается до устранения выявленных кулинарных недостатков. Ежедневно перед началом работы медицинским работником проводится осмотр работников организации общественного питания образовательного учреждения на наличие гнойничковых заболеваний кожи рук и открытых поверхностей тела, а также ангин, катаральных явлений верхних дыхательных путей. Результаты осмотра ежедневно перед началом рабочей смены заносятся в "Журнал здоровья". Витаминизация блюд проводится под контролем медицинского работника, а при его отсутствии - иным ответственным лицом. Дата, время витаминизации, количество порций, количество вводимого препарата из расчета суточной дозы и числа детей, получающих питание, а также сведения о количестве витаминов, поступающих с искусственно витаминизированными блюдами, регистрируются в "Журнале витаминизации третьих и сладких блюд" в соответствии с рекомендуемой формой (форма 4 приложения 10 настоящих санитарных правил). Для контроля за качественным и количественным составом рациона питания, ассортиментом используемых пищевых продуктов и продовольственного сырья медицинским работником ведется "Ведомость контроля за питанием".

В конце каждой недели или один раз в 10 дней осуществляется подсчет и сравнение со среднесуточными нормами питания (в расчете на один день на одного человека, в среднем за неделю или за 10 дней).

5. Гигиенические принципы организации физического воспитания школьников. Сроки допуска к занятиям физической культурой после некоторых перенесенных заболеваний.

Важнейшим средством укрепления здоровья и профилактики заболеваний являются систематические занятия физическими упражнениями и закаливание организма. Физическое воспитание детей, осуществляемое на научной основе с раннего возраста, предопределяет правильное развитие школьника, подростка, обеспечивает высокую работоспособность взрослого человека, его трудовую и социально активность.

В процессе жизнедеятельности человек выполняет разнообразные движения — естественные и специально организованные. Объем их определяется биологическими особенностями организма. Естественную биологическую потребность ребенка в движении называют кинезофилией.

Суммарная двигательная активность за определенный промежуток времени (час, сутки, неделя и др.) оценивается по продолжительности двигательного компонента, количеству локомоций (шагов) и величине энергозатрат. Двигательная активность человека зависит от ряда биологических и социальных факторов, важнейшими из которых являются его возраст, пол, климатические условия, сезон года, состояние здоровья, образ жизни семьи, наличие благоприятных условий для занятий различными видами спорта и др. Дефицит движений вызывает в организме многообразные изменения от адаптивных до предпатологических и патологических и обозначается термином гипокинезия. Чрезмерная двигательная активность встречается у юных спортсменов при ранней спортивной специализации и форсированной спортивной подготовке, она связана с истощением симпато-адреналовой системы и называется гиперкинезией.

Физическое воспитание — это организованный процесс воздействия на человека физических упражнений, гигиенических мероприятий и естественных природных факторов с целью укрепления здоровья и подготовки к различным видам деятельности.

Правильно организованное физическое воспитание является фрагментом системы оздоровительных мероприятий, осуществляемых в образовательных учреждениях. Оно осуществляется на основе следующих принципов:

• соответствие средств и форм физического воспитания возрасту, полу, состоянию здоровья и физической подготовленности ребенка;

• систематичность, регулярность занятий;

• постепенное увеличение нагрузок;

• комплексность воздействия разнообразных средств и форм физического воспитания;

• учет индивидуальных особенностей и функциональных возможностей организма ребенка.

Основными средствами физического воспитания являются: физические упражнения, природные факторы, массаж, естественные движения, личная гигиена.

Система физического воспитания включает в себя четыре вида обучения, которые в общеобразовательных учреждениях разного типа обеспечиваются конкретными организационными формами.

Основное обучение включает занятия и уроки физической культуры. Дополнительное обучение обеспечивается следующими видами: физкультурно-оздоровительные занятия в режиме учебного дня, гимнастика до учебных занятий, физкультминутки во время уроков, физические упражнения и подвижные игры на переменах и прогулках, час здоровья в группах продленного дня. Факультативное обучение представлено внеклассными и внешкольными занятиями в спортивных кружках и секциях, в группах лечебной физкультуры, ежемесячными днями здоровья и спорта. Самостоятельное обучение включает подвижные игры, экскурсии, походы с родителями, занятия в группах (клубах) плавания, закаливания, бега, велоспорта, тренировки по индивидуальному плану.

Составной частью физического воспитания является закаливание, которое представляет собой комплекс мероприятий, направленных на тренировку защитных сил организма, повышение его устойчивости к воздействию факторов внешней среды. Специфический эффект закаливания вызван направленным развитием и совершенствованием терморегуляторных механизмов ответа организма на воздействие метеорологических факторов, прежде всего на низкие температуры. Неспецифический эффект проявляется через повышение иммунологической сопротивляемости организма детей, что приводит к снижению заболеваемости.

Закаливающие мероприятия подразделяют на общие и специальные. Общие включают в себя элементы закаливания в повседневной жизни: ежедневные гигиенические водные процедуры, душ, купание, сон на свежем воздухе, рациональную одежду, регулярное проветривание помещений. К специальным закаливающим процедурам относят гимнастику, воздушные и солнечные ванны, водные процедуры, ультрафиолетовое облучение. Возможности физического воспитания расширяются при наличии плавательного бассейна и сауны. Возрастные регламенты плавания, пребывания в сауне, температурный режим воды в бассейне и термокамере и прочие условия обоснованы и принципиально отличаются от таковых для взрослых.

Контроль за физическим воспитанием в образовательных учреждениях осуществляют медицинский персонал учреждения и врач по гигиене детей и подростков ЦГСЭН по следующим направлениям:

• контроль за состоянием здоровья детей — определение группы физического воспитания, индивидуальных назначений, допуск к урокам после перенесенных заболеваний, допуск к соревнованиям;

• контроль за условиями проведения занятий, правильным подбором одежды и обуви в соответствии с метеоусловиями;

• контроль за организацией и методикой проведения занятий и уроков (структура, плотность, набор упражнений, интенсивность и др.);

• оценка влияния физической нагрузки на организм ребенка с использованием пульсометрии и хронометража;

• профилактика травматизма;

• оценка эффективности физкультурных занятий в динамике года.

Примерные сроки возобновления занятий физкультурой учащимися основной медицинской группы после некоторых заболеваний и травм представлены в таблице.

Наименование заболевания (травмы)	Срок	Примечание
Ангина	Через 2-4 недели	Для возобновления занятий необходимо дополнительное медицинское обследование. Избегать переохлаждения во время занятий лыжным спортом, плаванием и т.п.
Острые респираторные заболевания	Через 1-3 недели	Избегать переохлаждения. Зимние виды спорта и плавание могут быть временно исключены. Зимой, во время занятий на открытом воздухе, дышать только через нос.
Острый отит	Через 3-4 недели	Запрещается плавание. Избегать переохлаждения. При хроническом перфоративном отите противопоказаны все водные виды спорта. При вестибулярной неустойчивости, наступающей часто после операции, исключаются также упражнения, которые могут вызвать головокружение (резкие повороты, вращения, переворотыи т.д.)
Пневмония	Через 1-2 месяца	Избегать переохлаждения. Рекомендуется шире использовать дыхательные упражнения, а также плавание, греблю и зимние виды спорта (свежий воздух, отсутствие пыли, положительное влияние на систему дыхания)
Плеврит	Через 1-2 месяца	Исключаются (сроком до полугода) упражнения на выносливость и упражнения связанные с натуживаине. Рекомендуются плавание, гребля, зимние виды спорта.
Острые инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия, дизентерия и др.)	Через 1-2 месяца	Возобновление занятий возможно лишь при удовлетворительной реакции сердечно-сосудистой системы на функциональные пробы. Если были изменения в деятельности сердца, то исключаются (сроки до полугода) упражнения на выносливость, силу и упражнения, связанные с натуживанием. Необходим ЭКГ-контроль.
Острый нефрит	Через 2-3 месяца	Категорически запрещаются упражнения на выносливость и водные виды спорта. После начала занятий физкультурой необходим регулярный контроль за составом мочи.
Ревмокардит	Через 2-3 месяца	Занятия разрешаются лишь при условии санации очагов хронических инфекции. Не менее года занимаются в специальной группе. Необходим ЭКГ-контроль.
Гепатит инфекционный	Через 6-12 месяцев (в зависимости от течения и формы заболевания)	Исключаются упражнения на выносливость. Необходим регулярный контроль за функцией печени.
Аппендицит (после операции	Через 1-2 месяца	Первое время следует избегать натуживания, прыжков и упражнений, дающих нагрузки на мышцы живота.
Перелом костей конечностей	Через 3 месяца	В первые три месяца следует исключить упражнения, дающие активную нагрузку на поврежденную конечность.
Сотрясение мозга	Не менее чем через 2-3 месяца (в зависимости от тяжести и характера травмы)	В каждом случае необходимо разрешение врача-невропатолога. Следует исключить упражнения, связанные с резким сотрясениями тела (прыжки, футбол, волейбол, баскетбол и др.)
Растяжение мышц и связок	Через 1-2 недели	Увеличение нагрузки и амплитуды движений в поврежденной конечности должно быть постепенным
Разрыв мышц и сухожилий	Не менее чем через 6 месяцев после операции	Предварительно необходима (длительное время) лечебная физкультура.

5. Гигиенические основы трудового обучения детей и подростков.

Расширенное привлечение учащихся к трудовому и профессиональному обучению, общественно полезному и производительному труду в условиях современной общеобразовательной школы следует расценивать как прогрессивное общественное явление. Это явление имеет большое значение как с точки зрения интересов государства, так и с позиций воспитательного и оздоровительного влияния на молодое поколение, поскольку в раннем объединении учебной и трудовой деятельности заключаются предпосылки для всестороннего умственного и физического развития школьников.

Для того чтобы труд действительно стал мощным фактором развития организма и оказывал оздоровительное влияние на него, он должен осуществляться только в гарантированных условиях. Это происходит лишь при условии:

• если объем и специфика трудовой деятельности соответствуют возрастно-половым и функциональным особенностям и состоянию здоровья учащихся;

• если трудовая деятельность школьников осуществляется в благоприятных санитарно-гигиенических условиях, безопасных для их здоровья и жизни;

• если соблюдается «ступенчатость» возрастания физических и других видов нагрузок для тренирующего влияния на организм.

Благодаря физическому труду в растущем организме развиваются и совершенствуются разнообразные функции, различные органы и системы (мышечная, сердечно-сосудистая, дыхательная и др.). Для осуществления принципа соответствия трудовых нагрузок функциональным и возрастно-половым возможностям растущего организма необходимо знание особенностей развития детей и подростков и их физических способностей: сила, выносливость, быстрота двигательных действий. В современной биологии сформировалось представление о том, что развитие организма человека на разных этапах онтогенеза характеризуется сложным своеобразием количественных и качественных изменений. Установлено, что общее развитие человека до полной зрелости (физической, психической, функциональной) завершается к 18—23 годам

Темпы развития различных органов, систем регуляции неоднозначны. Вследствие этого одни органы и системы формируются раньше, другие — позже. Гетерохронность, гетерокинетичность, гетеротропность возрастных изменений структуры, функций проявляются не только на уровне целостного организма, органов, систем, но и в пределах того или иного органа, ткани, системы. Это обусловливает качественное своеобразие детского, подросткового и юношеского организма.

В процессе развития находится и мышечная система. Общая масса мышц в 7—8 лет составляет 27,2% от массы тела, в 13—15 лет —32,3%, в 16— 18 лет — 44*2%. С возрастом увеличиваются количество миофибрилл в каждом мышечном волокне, их толщина, что обусловливает рост мышечной силы. Последняя с 7 до 16 лет увеличивается на 260%.

Прирост мышечной силы особенно значителен в среднем, старшем школьном возрасте и в первые 2 года после пубертатного скачка роста. Сила двуглавой мышцы плеча, сгибателей и разгибателей кисти, мышц большого пальца достигает максимума в 20—23 года, мышц нижних конечностей, коленного сустава увеличивается постепенно от 7 до 15 лет. Прирост становой силы особенно заметен в период от 14 до 18 лет.

Мышечная выносливость — один из интегральных показателей физической работоспособности, отражающий уровень метаболизма не только в периферическом нервно-мышечном звене, но и работоспособность корковых нервных центров. Различают выносливость к статическому и динамическому мышечному напряжению. Динамические нагрузки характеризуются перемещением тела или его частей относительно друг друга. При этом движения имеют определенную цикличность с последовательным включением разных групп мышц, что создает попеременное возбуждение и торможение соответствующих нервных центров и обеспечивает отдых в процессе выполнения трудовых операций. Сопротивляемость организма к утомлению определяется длительностью поддержания, сохранения устойчивого уровня работоспособности. Установлена определенная фазовость в развитии этого свойства. В 1—б лет мышечная выносливость малая, сопротивляемость утомлению низкая (характерен так называемый феномен обрыва —: немедленное прекращение работы с возникновением утомления).. В 8—10 лет кривая мышечной работоспособности характеризуется отражением четко выраженного утомления; в 12— 14 лет сопротивляемость утомлению возрастает, появляется способность поддерживать устойчивый уровень внешней работы на фоне утомления за счет увеличения вегетативных сдвигов. Мышечная выносливость к динамическому напряжению растет до 20— 30 лет, к статическому усилию — до 16—17 лет.

Отмечаются существенные половые различия в мышечной силе и выносливости. Мышечная сила девочек от мышечной силы мальчиков в 7 лет составляет 92%, в 8—12 лет —85%, в 13 лет — 69%, в 15— 16 лет — 67%. Оптимум физического усилия для мальчиков составляет 21% от максимальной нагрузки, для девочек—15%. Наибольший прирост мышечной выносливости отмечается в 11 —12 и 13—16 лет, т. е. в пре- и пубертатный период. В 16—19 лет мышечная выносливость составляет в среднем 85% от мышечной выносливости взрослых. Существенные возрастные изменения имеет становая сила. В возрасте 10—15 лет у девочек она составляет в среднем 53 кг, у мальчиков — 88 кг, в 18 лет — 67—82 и 130—144 кг соответственно.

Важными показателями, характеризующими возрастное развитие двигательной функции, наряду с силой и выносливостью являются быстрота и ловкость. Эти качества развиваются до 15 лет. При этом скорость движений в мелких мышцах нарастает медленнее, чем в крупных. В 6 лет скорость движения в локтевом суставе составляет 70% от таковой 16-летних, а кисти — 64%, пальцев — 58%. Поэтому усвоение навыков, связанных с точными, быстрыми движениями предплечья, кисти, пальцев (письмо, шитье, игра на музыкальных инструментах), для детей младшего школьного возраста затруднительно.

Чрезвычайно важно, чтобы процесс общего, трудового и профессионального обучения по форме, содержанию соответствовал психическим и морфофункциональным возможностям развивающегося организма. Содержание трудового обучения учащихся 1—7-х классов строится в соответствии с учебными программами с учетом возрастно-половых особенностей детей.

В младших (1—4-х) классах трудовые операции направлены на развитие тонкой координации движений и укрепление мелких мышц кисти (склеивание, выпиливание, лепка и т. п.). Положение тела при ручном труде должно способствовать развитию силы мышц, нормальному физическому развитию детей и не затруднять функционирование отдельных органов и систем и всего организма в целом. Предусмотрены также работы на пришкольном участке по выращиванию растений и уходу за ними. Эти работы имеют большое оздоровительное значение, поскольку проводятся на открытом воздухе и связаны с активными движениями.

В возрасте 10—12 лет (5—7-е классы) учащиеся получают уже основательную общетрудовую политехническую подготовку. Они приобретают навыки по обработке металла, дерева и других материалов; знакомятся с основами электротехники, металловедения. В этом возрасте они уже могут изготавливать некоторые несложные изделия для школы и по заказам других организаций.

Детям школьного возраста в процессе трудовой деятельности приходится испытывать статическое напряжение. В одних случаях нагрузку испытывает большая часть скелетных мышц, в других — нагрузка ограничивается напряжением лишь небольшой группы мышц. Однако развитие двигательной системы в этом возрасте не обеспечивает необходимой работоспособности скелетных мышц или удержание различных поз в процессе трудовой подготовки. Поэтому школьникам этого  возраста  необходимо предлагать  работы,  связанные с динамическими усилиями, которые менее утомительны для ребят, чем статические.

В учебных программах сельских школ наряду с техническим трудом (для мальчиков) и обслуживающими видами труда (для девочек) предусматривается раздел сельскохозяйственного труда.

Содержание трудового обучения учащихся 8— 11-х (12-х) классов определяется профилем подготовки, который утверждается исполкомами городских и районных Советов народных депутатов с учетом потребностей в кадрах конкретного региона, наличия учебно-технической базы, особенностей городских и сельских школ, труда юношей и девушек.

В Положении об организации общественно полезного, производительного труда учащихся общеобразовательных школ (1985) предусматриваются четыре основных направления труда школьников:   1) труд в промышленности, сельском хозяйстве, сфере обслуживания; 2) охрана природы, работы по благоустройству; 3)  работы для школы; 4)  сбор вторичного сырья.

Степень участия в каждом из этих направлений зависит от возраста и состояния здоровья учащихся. Учащиеся младших классов привлекаются к работам по охране природы: сбор лекарственного сырья, плодов, ягод, грибов, семян, выращивание рассады и посадка цветов, кустарников; поделка кормушек для птиц. Выполняя работы для школы, они могут ухаживать за садом, выращивать на пришкольном участке для школьной столовой некоторые овощные культуры (фасоль, горох, бобы, морковь, свеклу); убирать классные комнаты, ухаживать за растениями в школьных помещениях. Сбор вторичного сырья (бумага) разрешается с 9 лет (3—4-й класс), а металлолома — с 11 лет (5—6-й класс) при строгом ограничении мест сбора.

Учащиеся средних (5—7-е) и старших (8—11-е) классов соответственно возрасту привлекаются к работам в промышленности, сельском хозяйстве, сфере обслуживания. Ученики 5—7-х классов могут выполнять в мастерских школы, учебно-производственных комбинатов, учебных цехах заказы различных организаций; участвовать в уборке урожая, уходе за посевами, в выращивании молодняка сельскохозяйственных животных, домашней птицы; убирать кабинеты, мастерские, изготавливать и ремонтировать учебное оборудование и наглядные пособия, а также охранять водоемы, участвовать в разведении рыб, в борьбе с вредителями сельскохозяйственных культур и леса (без применения ядохимикатов), в работах по очистке и посадке леса и др.

5. Цели, задачи и организация профессиональной ориентации школьников. Цели, задачи и организация врачебно-профессиональной консультации подростков.

Формирование профессиональной направленности человека происходит в школьные годы. В старших классах у школьников расширяется круг интересов, появляется стремление к участию в общественно полезном труде наравне со взрослыми. Однако у многих учащихся к концу обучения еще не вырабатываются устойчивые интересы к определенной области знаний и роду деятельности. Большинство подростков в возрасте 13...16 лет, как правило, не принимают во внимание соответствие избираемой профессии особенностям здоровья и психики, потребности общества в специалистах определенных профессий. Медицинская профессиональная ориентация — это система мер, направленных на обеспечение правильного выбора профессии, специальности, формы обучения и места работы подростками, имеющими отклонения в состоянии здоровья, с целью защиты их организма от неблагоприятного воздействия профессионально-производственных факторов, которые могут привести к формированию заболеваний, прогрессированию хронической патологии, длительной утрате трудоспособности, ранней инвалидизации. Медицинская профессиональная ориентация ведется в двух направлениях: основном — врачебная профессиональная консультация и информационном — гигиеническое обучение и воспитание подростков, ознакомление родителей и педагогов с медицинскими вопросами выбора профессии.

При проведении врачебной профессиональной консультации основная задача медицинского персонала состоит в определении степени риска прогрессирования отклонений в состоянии здоровья консультируемого подростка и разработке конкретных рекомендаций по выбору профессии или специальности, формы обучения и рациональному трудоустройству.

Медицинские работники осуществляют врачебную профессиональную консультацию на основе знания морфофункциональных особенностей организма подростков, особенностей течения функциональных нарушений и хронических заболеваний в подростковом возрасте, а также характера и условий труда, их влияния на растущий организм. Все сведения о характере и условиях труда, требования, предъявляемые данной профессией к организму работающих, содержатся в профессиограммах  — санитарных характеристиках профессий.

При консультации используют перечни медицинских противопоказаний к работе и производственному обучению подростков, разработанные для профессий и специальностей, по которым осуществляется подготовка квалифицированных кадров. Они представляют собой сборники медицинских противопоказаний по отдельным отраслям промышленности с учетом пола, возраста и форм производственного обучения.

Помимо исследования и оценки состояния здоровья подростков необходимо изучение у них уровня развития психофизиологических функций. Основные психофизиологические функции, от которых зависит развитие специфических для данной профессии навыков и умений и формирование рабочего стереотипа, называются ключевыми профессионально значимыми функциями. Их делят на 6 групп: анализаторные, двигательные, аттенционно-мнемические, интеллектуальные, индивидуально-типологические, интеллектуальные характерологические особенности личности.

Врачебно-профессиональная консультация является необходимым элементом медицинского обслуживания детей и подростков на протяжении всего периода школьного и профессионального обучения. Она включает в себя следующие этапы:

• медицинское и психофизиологическое обследование подростка;

• анализ состояния здоровья подростка с использованием профессиограммы и перечня медицинских противопоказаний, сравнение уровня развития ключевых профессионально значимых функций с психофизиологическим портретом, расчет количественной вероятности освоения профессии;

• составление врачебно-профессионального заключения;

• рекомендации по проведению лечебно-профилактических мероприятий.

5. Научные основы рационального питания. 

Рациональное питание - это питание, сбалансированное в качествен­ном и количественном отношении и адекватное ряду факторов.

Одним из принципов рационального питания является его адекват­ность. Качественная адекватность подразумевает, что рациональное питание должно восполнять потребности человека в белках, жирах, угле­водах, витаминах, минеральных солях и микроэлементах. Количествен­ная адекватность заключается в том, что питание должно соответство­вать энергетическим затратам организма.

Другим требованием к рациональному питанию является его сбалан­сированность - оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов в суточном рационе. Это соотношение должно примерно составлять 1:1:4 (Б:Ж:У= 1:1:4)

Также важно соблюдение режима питания, т.е. правильное распре­деление пищи между различными приемами в установленное время с соблюдением определенных интервалов. На завтрак должно приходиться 30 % всей суточной калорийности, на обед - 50%, на ужин - 20%. При четырехразовом питании на завтрак приходится 25%, на обед - 45%, на полдник - 10% и 20% на ужин.

Желательно, чтобы прием пиши происходил всегда приблизительно в одно и то же время. Перерыв между едой и физической работой должен составлять 0.5-1 час. Ужин должен быть не. позднее, чем за 1.5-2 часа до сна, чтобы основной процесс пищеварения успел завершиться.

Необходимо также предусматривать определенное распределение продуктов по отдельным приемам пищи. Продукты, богатые белками, лучше употреблять за завтраком и обедом, так как они требуют большей работы органов пищеварения и дольше задерживаются в желудке. На ужин лучше употреблять легкую пищу, которая быстрее покидает желу­док, например молочно-растительные блюда. На завтрак полезно есть кашу, так как она обладает ощелачивающим действием, нейтрализуя соляную кислоту, образующуюся за ночь.

Все продукты кроме хлеба обладают свойством приедаемости, одно и то же блюдо не должно повторяться больше чем 2 раза в неделю.

5. Болезни питания, их классификация и профилактика.

1) Заболевания, связанные с качественными и количественными нарушениями питания :

  алиментарная дистрофия

  белково-калорическая недостаточность

  квашиоркор

  гипо- и субгиповитаминозы

  ожирение и связанная с ним патология сердечно-сосудистой системы

Белково-калорическая недостаточность развивается обычно при общем голодании и сопровождается дефицитом белков, особенно полно­ценных, в сочетании с недостаточностью энергетических субстратов (жиров и углеводов).

При длительном недостатке белка в питании замедляется рост и развитие, снижается масса тела, т.к. белок является основным пластиче­ским материалом в организме. Кроме того, наблюдаются выраженные отеки, связанные со снижением онкотического давления плазмы. Выра­женная белковая недостаточность может приводить к нарушению функции ЦНС (алиментарный маразм). Наблюдается нарушение образования холи-на в печени, следствием чего является жировая инфильтрация печени. Недостаток белка приводит к снижению защитных свойств организма, устойчивости к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, особенно к охлаждению и инфекции.

Недостаток белка также приводит к развитию патологических изме­нений в эндокринных железах (половые железы, гипофиз, надпочечники) и понижению их функциональной способности.

Калорическая недостаточность, связанная с недостатком в пище жиров и углеводов, приводит к энергетическому дефициту, который про­является общей слабостью, сонливостью, снижением памяти, умственной и физической работоспособности, головной болью, снижением усвояемо­сти белков, витаминов, ацидозом и др.

Квашиоркор (местное африканское название, означающее «золотой мальчик», «красный мальчик») - тяжелое расстройство питания у детей, преимущественно раннего возраста, обусловленное белковой недостаточ­ностью.

Встречается преимущественно в странах Юго-Восточной Азии и бас­сейна Тихого океана, но может наблюдаться и в развитых странах при неправильном вскармливании детей (вегетарианские диеты и др.), наслед­ственных нарушениях обмена аминокислот.

В начале заболевания ребенок становится беспокойным, затем - ма­лоподвижным, апатичным, по долгу остается в застывшей позе. Развива­ется гипотрофия, гипотония мышц и их атрофия, дистрофические изменения во внутренних органах. Характерна задержка роста, замедление или прекращение нарастания массы тела.

В случае прогрессирования заболевания появляются отеки, измене­ния волос (нарушения пигментации, исчезновение блеска, ломкость и выпадение), кожи (вначале на открытых местах отмечается гиперпигмен­тация, появляются слоистые струпья, после отторжения которых образу­ются участки розового цвета - депигментации). Нередко наблюдается рвота, поносы, которые затем сменяются запорами.

В крови выявляется гипопротеинемия, гипогликемия, гипокалиемия. Развивается иммунная недостаточность, в результате чего часто присое­диняется вторичная инфекция. Нередко процесс приобретает генерализо­ванный характер с развитием сепсиса.

Профилактика квашиоркора сводится к рациональному питанию де­тей раннего возраста, которое подразумевает естественное вскармливание на первом году жизни, своевременное и правильное введение прикорма, достаточное содержание в рационе молочных продуктов, богатых белком.