Задача №1

Мужчина 36 лет состоит активным донором, последние 6 месяцев - донором плазмы. Направлен в гепатологический центр станцией переливания крови в связи с появившейся у него гипертрансаминаземией: АлАТ - 1500 ммоль/л. Ранее подобного повышения ферментных тестов не регистрировалось. Жалоб не предъявляет. При обследовании: отмечено небольшое увеличение печени. Эпидемиологический анамнез: повышение аминотрансфераз выявлено еще у 2 доноров этой станции. Маркеров ВГ у этой группы лиц не обнаружено. 1. Сделайте предположение о диагнозе. 2. Может ли больной продолжать донорство?

Ответ: 1. Причиной высоой активности трансаминаз могут быть ожирение, сахарный диабет, алкогольная интоксикация, гепатотоксическое действие лекарств, недостаточность кровообращения. Необходимо исключить хронический вирусный и аутоиммунный гепатиты, а также гемохроматоз. Причиной увеличения печени может быть активное донорство (потеря белка, факторов свертывания крови, витаминов и т.п). Необходимо повторное исследование на маркеры вирусных гепатитов и трансаминазы. При длительном сохранении повышения АлАТ и гепатомегалии необходимо провести пункционную биопсию печени. 2. Донором быть не может до установления причины гипертрансаминаземии.

Задача №2

Больной 50 лет, санитарке терапевтического отделения, стало "плохо" - закружилась и заболела голова, ослабла, появилась тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул. Выяснилось, что она позавтракала бутербродами с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня. В отделении больной сделали промывание желудка, после чего ей стало легче. Однако жидкий стул продолжался, появились кратковременные судороги икроножных мышц, через 2 часа - температура 38,5°С, состояние средней тяжести. Больная бледная, у нее цианоз губ, пульс -102 в минуту, слабого наполнения, АД - 90/60 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражение брюшины нет. С утра не мочилась. Поколачивание по пояснице не болезненное. Менингиальных явлений нет. Снова был обильный зеленый стул, судороги мышц стали чаще и продолжительнее. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Дайте оценку тяжести состояния. 3. Какие клинические данные свидетельствуют об обезвоживании? 4. Проанализируйте лечебные действия по отношению к этой больной, и дайте им оценку. Назначьте полноценное лечение.

Ответ: 1-3. Пищевая токсикоинфекция (предположительно сальмонелезной этиологии), гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение (обезвоживание III степени – мнократный жидкий стул, сухость полости рта, жажда, акроцианоз, пульс > 100, систолическое АД < 100, гипертермия > 38, продолжительные судороги, олигоанурия).

4. Больного поместить в палату интенсивной терапии. Лечение начать с внутривенного введения подогретых до 38’С полиионных растворов (“Квартасоль”, “Ацесоль”) в количестве 7-9% от массы тела со скоростью 70—120 мл/мин (за 2 часа) в две вены. Внутривенное вливание отменяют после прекращения рвоты, стабилизации гемодинамических показателей и восстановления выделительной функции почек. Доказательством восстановления водно-электролитного обмена является значительное преобладание количества мочи над объемом испражнений в течение 4-8 ч. После чего переходят на пероральную регидратацию Цитроглюкосоланом или Регидроном. В случае развития инфекционно-токсического шока при отсутствии эффекта от инфузионной терапии дополнительно назначают 60-90 мг преднизолона или 125-250 мг гидрокортизона внутривенно струйно, через 4-6 ч переходят на капельное введение (до 120-300 мг преднизолона в сутки).

Необходимо провести бактериологическое исследование кала, рвотных масс, промывных вод, крови (до начала этиотропного лечения).

Средствами неспецифической дезинтоксикации являются энтеросорбенты: энтеродез, энтеросорб, полифепан, полисорб МП и др., которые принимают перорально, разведенные водой, 3—6 раз/сут. К стимуляторам абсорбции ионов натрия из просвета кишки, относятся производные морфина - лоперамид (имодиум). Его назначают однократно 4 мг (2 капсулы) и затем по 2 мг после каждой дефекации, но не более 16 мг в сутки. В случае отсутствия эффекта в течение 48 ч лечение прекращают. Однако препарат, снижая перистальтику кишки, увеличивает продолжительность контакта с сальмонеллами, что может усиливать интоксикацию и задерживать очищение от возбудителя. Полипептид сандостатин обладает свойством стимулировать абсорбцию и ингибировать секрецию электролитов в кишечнике, вызываемую цАМФ при диареях инфекционной природы. Широкое распространение в лечении диарей имеет комбинированный препарат висмута субсалицилат. Фармакологически активными в данном препарате являются оба компонента. Сам висмут обладает вяжущим свойством и антимикробной активностью в отношении возбудителей кишечных инфекций, в том числе сальмонелл. Салициловая часть подавляет синтез простагландинов. Препарат назначают каждые 30 мин в виде таблеток или суспензии (взрослым 30 мл или 2 таблетки, детям до 6 лет 5 мл или 1/3 таблетки, а детям старше 6 лет в дозах, равных половине взрослой до 8 приемов). В случае тяжелой диареи дозы могут удваиваться. При подозрении на развитие генерализованных форм сальмонеллеза (лихорадка более 2 сут) назначают один из следующих препаратов: цефтриаксон по 2,0 г/сут, ципрофлоксацин или офлоксацин по 0,8 г/сут внутривенно в течение 10—14 дней. Во всех случаях заболевания показаны препараты, повышающие реактивность организма и нормализующие кишечную микрофлору (витамины, пентоксил, эубиотические бактериальные препараты); проводится лечение сопутствующих заболеваний.