Пульмонология

№59

Мальчик Ю., 9 лет…

1. Ds(предв.): ОРВИ, острый бронхит.

2. Обоснование: клиника+анамнез заболевания+лабораторные исследования (высокая СОЭ, лимфоцитоз, анемия легкой степени).

3. План обследования: ОАК, ОАМ, R-графия гр. клетки, через 1 неделю – повтор анализов.

4. Нет: нет ДН, аускультативно нет очаговости поражения легких (укорочение перкуторного тона, наличие постоянных звучных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов).

5. Показания для пробы Манту с 2 ТЕ: 1 раз в год с 12 мес., если ребенок вакцинирован на 3-7 день. 2 раза в год с 6 мес. до вакцинации, затем 1 раз в год. 1 раз в год – подростки. У взрослых проводится для выявления гиперергической реакции.

6. Лечение:

• Постельный режим до 2-3 дня нормальной t, затем – свободный.

• Молочно-растительная диета с исключением соленых, острых блюд, механическое, химическое щажение, обильное питье в 1,5-2 раза больше обычного.

• Лейкоцитарный интерферон по 0,25 мл в оба носовых хода через 1,5-2 часа (эффективно в первые 2 дня болезни) ИЛИ интерферон в аэрозоле 1000-3000 ЕД 2 раза в день курсом 3-5 дней. При тяжелом гриппе можно: иммуноглобулин противогриппозный донорский в первые 3 дня болезни (снижает длительность лихорадки и интоксикацию при гриппе) в/м 0,1-0,2 мл/кг/сут.

• Отхаркивающие: травы, мукалтин 0,5-2 табл. на прием. Табл. от кашля с термопсисом по 1 табл. 3 р. в день. Бромгексин 1 табл. 3-4 р. в день. Пертуссин 0,5-1 дес. ложка 4-6 р. в сутки. Нашатырно-анисовые капли – 1 капля на год 4 р. в день.

После смягчения кашля – настой термопсиса по 0,3 мл на 100 мл воды по 1 ст. ложке каждые 2 часа. Грудной сбор №3.

• Отвлекающая терапия (горчичные носочки, обертывания грудной клетки, растирания мазью с календулой).

• Витамины С, B₁, B₂ в дозах больше в 2-4 р. физиологической.

• Вибрационный массаж, постуральный дренаж (кинезотерапия) при продуктивном кашле. Антибиотики не показаны, нет изменений в ОАК, ДН 0 ст.

• Физиолечение в стационаре: в период выздоровления – УВЧ, микроволновая терапия, УФО местно.

7. ПЭМ: изоляция больного (отдельная палата-полубокс), регулярное проветривание, индивидуальная посуда, белье, профилактика для контактных лиц: лейкоцитарный интерферон по 0,25 мл в оба носовых хода на турунде каждые 2 часа.

8. Профилактика: здоровый образ жизни, распорядок дня, закаливание, санация хронических очагов инфекции, витаминотерапия осенью-зимой, физкультура, спорт.

9. АФО органов дыхания => Шабалов, с.199.

10. С радиоактивным ⁶⁷Ga – данный изотоп концентрируется в измененных тканях. Галлий связывается с рецепторами трансферрина, которые экспрессируются только на мембранах активных альвеолярных макрофагов. Кроме того, изотоп накапливается в гранулематозных органах, лимфоузлах и других пораженных органах (саркоидоз и др.).

11. Вероятные возбудители: РС-вирус, вирус парагриппа 3 типа, риновирус, у детей раннего возраста – вирус гриппа, у детей дошкольного и школьного возраста – грипп, аденовирус, вирус кори, микоплазмы, хламидии.

12. Физикальные признаки: дыхание шумное, свистящее, экспираторная одышка, грудная клетка вздутая, сухие свистящие хрипы, признаки эмфиземы легких – сужение границ относительной тупости сердца, коробочный перкуторный звук над легкими.

13. Физиотерапия в стационаре: в острый период – УВЧ-терапия (расширение кровеносных сосудов, ускорение кровотока, лимфы, улучшение микроциркуляции, противовоспалительное, бактериостатическое действие, сенсибилизация), УФО, микроволновая терапия. В момент стихания – диадинамические и синусоидальные модулированные токи, эл.форез с глюконатом Ca, УФО (общеукрепляющее действие, стимулирующее, противовоспалительное, антигипоксическое).

№60

Ребенок 5 мес…

1. Ds: острый бронхиолит. ДН II ст.

2. Этиология: вирусное заболевание, в 60-85% случаев – РС-вирус, реже вирус парагриппа-3, ЦМВ, аденовирус, микоплазмы, хламидии. Предрасполагающие факторы: аллергический и экссудативный диатезы, паратрофия, иск. вскармливание.

3. Методы выявления возбудителя. Правильный микробиол. Ds инфекционного заболевания во многом зависит от адекватного забора материала:

• важно получить образцы из патологического очага до начала а/б-терапии

• собрать достаточное количество материала, избегая его контаминации

• своевременно доставить в лабораторию

А. Микроскопически в окрашенных или нативных препаратах.

1) Неокрашенный препарат: микроорганизм сохраняет типичные черты строения. Их можно обнаружить в световом микроскопе без окрашивания.

2)Окрашенные мазки: для идентификации микроорганизмов и их структур – по Граму, Цилю-Нильсену.

Б. Иммунологически (серологически) для определения возбудителя или антител к нему в жидких средах или гистохимически в биоптатах, культурах.

1) Иммунофлюоресцентный метод – идентификация ИК с использованием меченых флюоресцирующих антител к белкам вирусов или бактерий.

2) Р-ция агглютинации – позволяет выявить титр агглютининов (антитела, связывающие корпускулярные антигены, напр., бактерий). Чаще используется латекс-агглютинация.

3) ИФА – для выявления возбудителя в жидких средах.

В. Посевы.

1) Идентификация бактерий и грибов на твердых или жидких питательных средах. Изучают рост культур на определенных средах, морфологию колоний и биохимические свойства.

2) Идентификация вирусов при использовании культур тканей (перевиваемые, оболочки куриных эмбрионов), при идентификации возбудителя изучают характер цитопатического эффекта в зараженных культурах, агглютинацию или адсорбцию эритроцитов инфицир. клетками, либо вирус-индуцированную агглютинацию эритроцитов, связыв. со специфич. антителами.

4. Дифф. Ds.: с пневмониями (характерно обнаружение очаговости перкуторных и аускультативных данных, обнаружение в крови Le-цитоза, Ne-филеза, на Ro-грамме сливные инфильтративные тени. При бронхиолите на Ro-грамме их нет, есть повышение прозрачности легочных полей, низкое стояние диафрагмы, могут быть небольшие участки уплотнения легочной ткани – ателектазы). С бронх. астмой (отягощенная наследственность, АД у детей, нечеткая связь нач. приступов с ОРВИ, хороший эффект после введения адреналина или селективных β2-адреномиметиков). При рецидивирующем бронхообструктивном синдроме – с муковисцидозом, дефицитом α1-антитрипсина, инородным телом, аспирационной пневмонией, бронхитом.

5. Принципы лечения. (Шабалов, стр.222)

1. Коррекция ДН при II-III ст. – увлажненный О₂, О₂-палатка, обязательна госпитализация.

2. Обильное питье, инфузионная терапия при тяжелой интоксикации.

3. Ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал 500 ЕД/кг 2-3 р. в сут., РНКаза 1-2 мг в сут. в/м). НПВС. Гепарин 50 ЕД/кг 6 р. в сут. – 1 нед. Эуфиллин. Селективные β₂-агонисты при бронхоспастическом кашле.

4. Антибиотики, если есть хронич. очаги инфекций, присоединение бак. инфекции, t более 5-7 дней.

5. Постуральный дренаж, вибромассаж.

6. Показания для ГКС:

1. Клиника надпочечниковой недостаточности (резкий цианоз, одышка, судороги, сосудистый коллапс, мышечная гипотония).

2. Подозрение на облитерирующий бронхиолит (рецидив тяжелой бронхообструкции после светлого промежутка).

3. ДН III ст.: ГКС в аэрозоле, беклометазон; парентерально в 1-е сут. в/в по 1-3 мг/кг, с быстрой отменой после купирования. В данном случае нецелесообразно.

7. Аллерголог, ЛОР.

8. Физиолечение: ингаляции с травами, муколитиками, щелочные, с О₂, О₂-Не смесь.

9. Нет, обязательна госпитализация.

10. Прогноз: летальность 1-2%. У 50% перенесших бронхиолит при последующих ОРВИ в ближайший год развивается бронхообструктивный синдром. Установлена возможность длительного сохранения расстройств ФВД после перенесенного бронхиолита из-за формирования гиперреактивности бронхов, а у части детей – ХОБЛ: через несколько лет снижается макс. V выдоха, ЖЕЛ. У части больных возникает БА, но не исключена наследственная предрасположенность.

№61

Мальчик, 4 года…

1. Ds: Острый обструктивный бронхит, ДН 0.

2. Причины:

Вызывают: респир. вирусы, микоплазмы, хламидии. У детей ранн. возраста – часто РС-вирус, ЦМВ, парагрипп 3 типа, аденовирус.

Предраспол.:

• пассивное курение, загрязнен. воздух,

• фетальный алкогольный с-м,

• ЗВУР,

• диатезы: АД, ЭКД, ЛГД.

3. Дифф. Ds:

   1. ООБ инф. и аллерг. генеза. Аллерг. генез: отягощ. по аллерг. забол-ям анамнез и лаб. данные, указ. на аллерг. забол-е другой локал-и, если есть рецидивы ООБ.

   2. С другими заболеваниями:

С-мы	Обстр. бр-т	ОСЛТ	Обстр-я ВДП	С-м аспир-и пищи	В/грудн. образ-е
Начало	Острое	Острое	Постеп.	Постеп.	Постеп.
Одышка	Экспир.	Инспир.	Инспир.	Экспир.	Экспир.
Нар-е глотания	-	-	М.быть	Поперх-е, вытек. через нос	М.быть
Препараты, консульт-и	бронхолитики	ЛОР	ЛОР	Проба на рефлюкс, дисфаг.	R-графия гр. клетки

4. Диагн. бронхоскопия при:

   1. Подозр. на инор. тело

   2. Ателектаз, кот. не удалось расправить консерв. в 10-14 дн.

   3. Торпидн. к терапии гнойн. эндобронхит в остр. период

   4. Наруш-е бронх. прох-ти, неустр. консерв. методами (устан-е хар-ра эндобронхита, выявл-е возб-ля, аномалий бронхов).

5. Лечение:

• искл. предраспол. ф-ры – курение в квартире,

• отвлек. тер-я – горяч. ручные, ножные ванны 10-15 мин.,

• эуфиллин 10-12 мг/кг/сут в приема,

• β₂-агонисты, холинолитики (атровент), сальбутамол 2-3 мг 2-3 р.в.день ингаляционно,

• А/б при бак. осложн-ях,

• ЛФК: вибромассаж гр. клетки, дых. гимнастика,

• фитотерапия: кор. девясила, солодки, багульник, подорожник.

Физиотерапия: на высоте процесса 2 сеанса эл.фореза с 2,4% эуфиллином. После стихания: УФО, эл.форез, синусоид. и др. токи.

Аллерголог, ЛОР (аденоиды II ст.), пульмонолог.

Спорт: плавание, велосипед.

Прогноз: возм. р-е БА, снижение ЖЕЛ. Для выздор-я – благоприятн.

Прогностич. неблагопр. ф-р – курение родителей.

№62

Ребенок 7 лет…

1. Ds: Острая правосторонняя сегментарная пневмония, тяж. теч-е. ДН I-II. Обосн.: клиника (интокс-ция, кашель, ДН – Ps/Д=3,5/1, мраморн-ть кожи), анамнез (переохл-е), локал. физик. данные, R-графия гр. кл-ки, ОАК.

2. Дополн. м-ды иссл-я: бактериоскопия (смывы с задн. стенки глотки, мокрота), б/х крови, КЩР (N в арт. крови pO₂ 80-90, pCO₂ 35-45).

3. Б/х крови: диспротеинемия, гипоальбуминемия, ↑α₁-глоб., мочевины, аммиака. (N общ. белок 65-85, альб 56,6-66,8%, α₁-глоб. 3-5,6%, α₂ 6,9-10,5%, β 7,3-12,3%, γ 12,8-19%).

4. Патогенез: Альтерация – Экссудация – Пролиферация. Инфекция проникает бронхогенно в респир. бронхиолы, в слизь. В респир. бронхиолах есть ампулообр. расширение, в кот. отсутствует реснитчатый эпителий…и так далее.

5. Предшеств. забол-ю: недонош-ть, иск. вскармл-е, ЧБД, СДР в п-де новорожд-ти и т.д.

6. Дифф. Ds:

1. Бронхиты:

• о. бронхит

• о. обстр. бр-т (экспир. одышка, уч-е вспомог. мускул-ры, сух. свист. хрипы)

• о. бронхиолит (эмфизематозн. изм-я легких, обилие мелкопуз. хрипов)

• о. и хр. облитер. бронхиолит (повыш-е прозр-ти лег. полей, с-м Маклеода, изм-е лег. кровотока, экспир. одышка, ДН II-III, бр.скопия – разлит. эндобронхит)

• рецид. бронхит (2-3 р. в год в теч. 1-2 лет на фоне ОРВИ).

1. Бр.-лег. дисплазия – пораж-е легких при длит. жесткой ИВЛ с выс. FiO₂, чаще у новорожд-х.

2. Tbs

3. Опухоли

4. Паразит. заб-я (аскаридоз, эхинококкоз)

7. Лечение – в стац-ре:

• ДН II ст. – м-д спонтанной вентиляции обогащ. О₂ газов. смесью, PEEP, «усы». Vit E 30 мг per os – для проф-ки токсич. пораж-й О₂.

• А/б: 2 вида (в/в цеф.спорин II пок. 100 мг/кг 2 р/сут, в/м оксацилли 500тыс ЕД/кг 3-4 р/сут.

• Vit В₁, В₆ (черед.), С

• Лактобактерин, бифидумбактерин

• Симпт. леч-е: парацетамол, отхаркив-е.

8. Осложн-я:

• Легочн. (син/метапневмон. плеврит, абсц. легкого, лег. дестр-я, пневмоторакс, пиопневмоторакс)

• Внелег. (ИТШ, ДВС, СС недост-ть – легочн. с-це, РДС)

9. Нет, т.к. возм. затяжн. теч-е, угроза разв-я хронич. бр.-лег. процесса

10. Набл. в пол-ке в теч. 1 г.

11. ФТЛ: в о. пер-де – УВЧ на обл. гр. кл-ки с 3-5 дня от начала, индуктотермия на межлопаточн. область, эл.форез с никотинкой, Vit С, CaCl₂, CuSO₄, алоэ. При обстр-ции – с магнезией. ЛФК и массаж – по стихании процесса. УФО – при рахите.

12. Прогноз: летальность - <1%, благопр. если нет осложн-й.

№63

Больн. К, 4 года…

1. Ds: крупозн. пневм-я, ДН II

2. Скорее всего, пневмококк. В патогенезе круп. пневм-ии важн. роль принадлежит аллерг. реакт-ти, к-я развив. в сенсибил-м к пневмококку организме, склонном к гиперэргич. р-циям.

3. Посев мокроты, чувств-ть к а/б, смыв с задн. стенки глотки, б/скопия

4. Ro – очаг затемнения, занимающий всю долю или ее часть, повыш. прозр-ть легочн. поля на здор. стороне.

5. Когда не нужен Ro-контроль – при полож. динамике, неосложн. пнем-ии, N t, N ОАК.

6. Появл-е шумов завис. от патогенеза: стадия прилива (1-2 день) – нет шумов, ст. красн. опеч-я (2-3 день) – бронх. дых-е, укор-е перк. звука, ст. сер. опеч-я (4-7 день) – тимпанит, крепит-я, ст. разреш-я (с 8 дня) – влажн. хрипы, кашель

7. С чего начинается патоген. тер-я: бронхолитики, муколитики, отхарк-е, позиционный дренаж, вибромассаж гр. клетки. Серд. гликозиды – при СС недост-ти. При спазме сосудов – папаверин 1% 0,2 мл/год, никотинка 0,2 мг/год. Детоксикация – инфуз. тер-я 30-60 мл/кг/сут с учетом диуреза. Борьба с гипертермией.

8. Этиотропн. леч-е:

1. До начала а/б необх. посев мокроты, крови + чувств-ть к а/б-кам.

2. Старт. а/б – пенициллин (т.к. предпол. возб-ль – пневмококк) в/м.

3. 2-й а/б – цефазолин (I пок.) 100 мг/кг 2 р/сут в/в на 5% глюкозе. Можно цефалексин внутрь 25-50 мг/кг/сут в 4 приема. Можно ампициллин 100-200 мг/кг в/в, в/м в 3-4 раза.

4. Необх. выяснить аллерг. анамнез до введения а/б

9. Гр. пенициллина, в т.ч. с клавулан. к-той. ЦФСП I, II пок. Макролиды.

10. Можно консульт. хирурга для искл-я о. аппенд-та.

11. Тяжесть забол-я обусл. интокс-ей, морфол. изм-ми в легких, осложн-ми.

12. Клинич. N, лабор. N. После ~4 нед. от начала забол-я, отсут. рецидива в теч. 6 мес.

№64

Мальчик У., 11 мес.

1. Ds: Острая очаговая правостор. пневм-я. ДН I

2. Предраспол. ф-ры у детей ранн. возр-та: недонош-ть, тяж. перинат. патология (вн.утр. гипоксия, асфиксия, в/черепн. или спинальная родовая травма), с-м рвоты и срыгивания, иск. вск-е, аном-и конституции, гипотрофия, ВПС, пороки развития легких, насл. иммунодеф-ты, полигиповитаминоз.

3. Внебольн. возб-ли: пневмококк, стафилококк, стрептококк, H. influenza, микоплазма, Chlam. pneumoniae, легионелла, вирусы

4. 3 линии патогенеза:

• при огр. распр-я инф. восп. р-и в непоср. близости вокруг респир. бронхиол разв. очаговая пневм-я

• вследствие распр-я бакт. и отечн. ж-ти ч-з поры альвеол в пределах 1 сегмента возник. сегмент. пневм-я на фоне ателектаза

• при бурном распр-и инф-и в пределах доли – разв. крупозн. пневм-я

1. Первичное поражение бронх. дерева с ф-ции мукоцилиарного аппарата, или ослабл. мех-м защиты легк., проникновение возб-ля в термин. бронхиолы, альвеолы, с формир-ем восп. очага – нар-е бронх. проход-ти, возн. ателектаз, эмфиз.

2. Неадекв. вентиляции – ДН, гипоксемия, гипоксия

3. Токсич. д-е инф. агента на ЦНС, симпатоадренал., ССС, прив. к нарушению КЩР, тканевого метаболизма.

5. R-гр.:

• присоед. осложн-й (легочн., внелегочн.)

• затяжн. теч-е (>3-4 нед)

• неполн. разрешение процесса или его отстав. от лечен.

6. Изм. гемограммы хар-но при типичн. пневмонии. При атипичной – нет. Микоплазма – лимфоцитоз, ускор. СОЭ, повыш-е моноцитов, эозинофилов. Хламидия – ускор. СОЭ. Легионелла – умер. Le-цитоз, лимфопения.

7. Осн. напр-я лечения:

1. Этиотропн.: 1 а/б в/м

2. Кислор.терапия (кисл. подушка, ч/з носов. катетер, из банки Боброва)

3. Для улучш-я дренажн. ф-ции бронхов – отхаркив. (наш.-анис., алтей, мукалтин, гр. сбор №3, бромгексин, салутан 1-2 нед.)

4. Профил. осложн. а/б-терапии – лакто, бифидум, поливитамины

5. ФТЛ

-

1. Микрофлора внутрибольн., внебольн.

2. С учетом чувств-ти: до 6 мес. – стаф. (ампициллин, пенициллин); 6 мес-4 года – пневмококк, стрептококк (цефалоспорины I, II, пениц.); 4-15 лет – пневмококк, 6-15 лет – м.б. осложнения.

3. Реб. >6 мес., интокс. и др. осложн-я – 100-150 тыс ЕД/кг, даже если дома получал в низк. дозах. Если аллергия на пениц-ны – макролиды. Новорожд. и дети <6 мес вне б-цы заб-я, Цеф II, ген. Госпит. пневм. у ослабл. Ампицилл+гентамиц. Массивн. инфильтрат, «гнойнич. з-я» - 2 а/б: 1 в/в цеф I, II до 100 мг/кг. 2 в/м оксацилл, 500 тыс ЕД/кг 4-6 р. Афебрильн. – макролиды.

9. Смена а/б:

• нет улучш. в теч. 3х дней

• аллерг. р-ция

• нет чувств-ти м/ф к а/б (посев).

10. Отмена а/б:

• курс + 2-3 дня после N t

• комбинации а/б терапии д.б. последоват. отмена

• N гемограмма

• улучш. общ. сост-я, клиники

• R-гр N

11. Специалисты: пульмонолог, невролог, ЛОР. Наблюд. у педиатра. Д-учет – 1 год.

12. Дифф. ds – зад. №62 (6)

13. Особ-ти клиники у детей ранн. возр-та: выраж. дых. недост-ть, обменн. наруш-я (отечн. с-м), t тела чаще N или субфебр. чем фебр., адинамия, вялость, мыш. гипотония, угнет-е ЦНС с разв. судор. с-ма, замедл. прибавки массы тела, поверхн. дыхание с апноэ, геморр. с-м (ДВС), отсутствие кашля, покашливание, крепитац. хрипы выслуш. редко, на форсир. вдохе, тоны с-ца глухие, сист. шум, вздутие живота, возм. затяжн. теч-е, хр. бронхо-лег. процесс.

№65

Мальчик М, 1г 1 мес…

1. Ds: Острая очаговая пневмония, внебольничная, ср. ст. тяж., ДН II

2. ОАК, R- гр гр. клетки, посев м/ф

3. См 64(2)

4. Пневмококк, стрептококк, гемоф. палочка

5. 64(4)

6. R-контроль: нехаракт. клиника; длит. лихор.

7. 64(6)

8. 64(11)

9. 64(8)

10. 64(9)

11. 64(10)

№66

Ребенок 5 мес…