Задачи по нефрологии

Задача № 76

1. Больной 7 лет. Диагноз: острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, почечная недостаточность острого периода. Хронический тонзиллит.

2. План обследования: ОАК признаки воспаления и гематурия 1 раз в 5-7 дней, ОАМ 1 раз в 2-3 дня, проба по Зимницкому 1 раз в 10-14 дней, 3 посева мочи на микрофлору и посев на ВК, ежедневное измерение АД, определение содержания креатинина, мочевины, хлора, калия, натрия, кальция, фосфора, холестерина в крови, измерение диуреза объем выпитой м выделенной жидкости, протеинограмма, коагулограмма (время свертывания, время рекальцификации, фибриноген, протромбин), проба Реберга (клиренс по эндогенному креатинину). Консультации ЛОР, стоматолога, окулиста. ЭХО-КГ, ЭКГ, УЗИ почек, урография. Суточная моча на рН, аммиак. Кровь на ферменты печени, ВЕ клетки, нвс антиген.

3. Изменение в свертывающей системе крови: иммунные комплексы вызывают активацию комплемента и имеют хемотоксическую активность привлекая тем самым нейтрофиллов в очаг, лизосомальные ферменты которых повреждают эндотелиальные базальные мембраны. Активация фактора Халемана ведет к агрегации тромбоцитов, что ведет к отложению фибрина в капиллярах клубочков. Методы исследования см пункт 2 плюс иммуноглобулин Е и G, ЦИК.

4. Функциональное состояние почек: азотвыделительная функция-креатинин, мочевина крови и мочи, фильтрационная функция-проба Реберга (клиренс по эндогенному креатинину) клиренс=креатинин сыворотки *диурез/креатинин мочи в норме (80-120). Проба по Зимницкому- соотношение дневного и ночного диуреза, ритм суточной фильтрации, учет выпитой и выделенной жидкости, плотность мочи.

5. Иммунограмма: иммуноглобулин Е и G, ЦИК, увеличение титра антител к стрептолизину О

6. Артериальная гипертензия – гиперренинемия, гидремия. Увеличение ОЦК, снижение клубочковой фильтрации, жидкость задерживается в кровяном русле, задержка натрия в организме. Если объем крови поступающей в клубочки снижается, то увеличивается синтез ренина, ангиотензина 1, ангиотензина 2, что приводит к спазму микроциркуляции и увеличению секреции альдостерона. Активация кининовой системы, низкий синтез почками депрессорных ПГЛ групп А,Е, отсюда спазм сосудов и увеличение.

7. Отеки -увеличение гидродинамического давления в результате увеличения ОЦК, гипертонии, снижение коллоидно-осмотического давления крови-гидремия, диспротеинемия (увеличены глобулины), увеличение проницаемости капилляров, увеличение реабсорбции воды и снижение экскреции натрия.

8. При воспалительном процессе увеличивается проницаемость капилляров клубочка и канальцев в результате повреждения иммунными комплексами отсюда эритроциты путем диапедеза попадают в мочу

9. Селективная протеинурия проникает белок с молекулярной массой менее 85000 то. Есть низкомолекулярные белки альбумины в результате увеличения проницаемости клубочкового аппарата почки, гемодинамических нарушений в почке и снижения реабсорбции белка.

10. Лечение госпитализация, постельный режим на 2-3 недели, затем постельный, палатный. Диета стол № 7А (3-4 дня), № 7Б (5-7 дней), № 7В с 3-4 недель или № 5. Ограничение жидкости из=за почечной недостаточности острого периода. Этиологическое: АБК пенициллин_______, эритромицин 2-3 раза в день. Симптоматические: фуросемид 2-4 мг/кг/сут до 8 мес, лазикс 1-2 мг/кг/сут, при повышенном АД дибазол, папаверин в/м, эуфиллин в/в струйно 2,4 %. Патогенетическая терапия: курантил 3-8 мг/кг/сут, трентал 2-5 мг/кг/сут, гепарин 200-400 ЕД/кг/сут, витамины В1, В2, В6, С, А, Е, рутин. При ОПН дезинтоксикацигонная терапия при гиповолемии в объеме 300-400 мл плюс вчерашний диурез, коллоидов и солевых растворов, при ацидозе 4% бикарбоната натрия в/в

11. в первые 3 месяца каждые 10-14 дней ОАК, АД, осмотр, затем последующие 9 месяцев 1 раз в месяц. Мед. отвод от прививок на 1 год, ограничить физическую нагрузку. Диспансеризация до перехода во взрослую поликлинику.

12. Тонзиллэктомия не ранее чем, через 6-12 месяцев от начала заболевания, затем курс АБК и антигистаминных препаратов.