Приказ 18-29 по больничным листам / приложение 7 к инструкции
.rtfПодготовлено с использованием системы КонсультантПлюс
Приложение № 7 к Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения
Отчет-Заявка на получение бланков листков нетрудоспособности медицинской организацией
|
Дата |
|
№ |
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование организации) |
|
(ОГРН) |
|
(ИНН) |
|
1лицензия * № |
|
Дата |
|
Срок действия с |
|
по |
|
|
Количество бланков листков нетрудоспособности |
||||||||||||||||||||||||||
|
Остаток на начало отчетного периода |
Заказано |
Получено в |
Израсходовано в |
|
квартале |
Остаток на конец отчетного периода |
Заказано |
|||||||||||||||||||
|
на |
|
кв. |
|
|
кв. 20 |
|
г. |
20 |
|
г. |
|
на |
|
кв. |
||||||||||||
|
20 |
|
г. |
(отчетном |
|
|
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||
|
(отчетный |
периоде) |
Выдано |
Испорчено |
Утеряно (похищено) |
|
|||||||||||||||||||||
|
период) |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
(руководитель организации) |
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
|
|
|
|
|
|
(гл. бухгалтер организации) |
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
Дата
М.П.
1* Лицензия на медицинскую деятельность, в части права на осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.