Ситуационная задача № 1
Машиной скорой помощи доставлена больная 14 лет, с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 28-30 дней, по 5-6 дней, обильные, сопровождаются слабостью, головокружением. Половой жизнью не живет. С детства отмечает периодические носовые кровотечения. При ректоабдоминальном исследовании патологии со стороны гениталий не выявлено. Выделения из половых путей во время осмотра – кровянистые, умеренные. Анализ крови: гемоглобин-101 г/л, лейкоциты- 5,8*109/л, СОЭ- 5 мм/ч.
Вопросы:
Возможные причины маточного кровотечения у девочки.
Предварительный диагноз.
Лечение.
Ситуационная задача № 2
Машиной скорой помощи в приемное отделение дежурной многопрофильной больницы доставлена больная 16 лет с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота, больше справа, возникшие 3 часа назад после занятий аэробикой, тошноту. Из анамнеза: менструальная функция не нарушена, половой жизнью не живет, гинекологом никогда не осматривалась. Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Температура тела 37,5°C. Язык суховат, пульс 92 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст. Живот недоступен глубокой пальпации в мезо- и гипогастральной областях из-за выраженной болезненности и защитного напряжения мышц передней брюшной стенки. В нижних отделах справа- положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перемещении на левый бок боль в правых отделах живота усилилась. При ректальном исследовании: ампула прямой кишки свободная, слизистая подвижная, матка не увеличена, левые придатки не увеличены, безболезненные, правые придатки отчетливо не пальпируются из-за резкой болезненности и выраженного дефанса мышц передней брюшной мышцы. При УЗИ брюшной полости справа и выше матки визуализируется округлое образование с четкими контурами неоднородной структуры, не спаянное с окружающими тканями величиной 8,5 * 6,5 см. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Общий анализ крови: гемоглобин 112 г/л, лейкоцитов 12,2*109/л, п- 2,с- 64, м- 10, л- 23. Тромбоцитов 320*109/л. Гематокрит 37%. СОЭ – 12 мм/ч.
Общий анализ мочи: удельный вес 1016, белка нет, лейкоцитов 4-6 в поле зрения.
Вопросы:
Ваш предполагаемый диагноз.
Показаны ли пациентке дополнительные методы исследования? Если да, то какие?
С чем необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Составьте план лечения.
Ситуационная задача № 3
К врачу - гинекологу женской консультации обратилась пациентка 17 лет с жалобами на редкие скудные менструации, через 45-60 дней по 1-2 дня. Из анамнеза: месячные с 16 лет, менструальный цикл нерегулярный, с задержкой до 30 дней, месячные скудные, безболезненные. Соматически здорова.
Перечислите перечень необходимых методов обследования данной больной.
Какие методы диагностики наличия овуляции вы знаете?
Какие из перечисленных методов позволяют исключить патологию центральных регуляторных механизмов менструального цикла?
Какие из перечисленных методов позволяют исключить патологию яичников?
Перечислите тесты функциональной диагностики.
Ситуационная задача №4
Больная К., 16 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей, слабость, головокружение.
Анамнез: наследственность не отягощена. Росла и развивалась слабым ребенком, перенесла почти все детские инфекции. В возрасте 8-12 лет часто болела ангинами, подвержена простудным заболеваниям. Первая менструация была в 15 лет, продолжалась 8 дней, была обильной и болезненной. Затем менструаций не было в течение 6 месяцев. Перед заболеванием были еще две аналогичные менструации. Неделю назад, после двухмесячной задержки появились умеренные кровянистые выделения из половых путей, в течение последних трех дней кровотечение усилилось, появилась слабость, головокружение.
Объективно: девочка астенического телосложения, повышенного питания. Состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 92 уд/мин, ритмичный. АД 90/60 мм.рт.ст. Молочные железы гипопластичны. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
При осмотре наружных половых органов выявлено оволосение по женскому типу, гипоплазия малых и больших половых губ. Девственная плева не нарушена, из ее отверстия выделяется темная кровь со сгустками.
Ректальное исследование: тело матки несколько уменьшено в размерах, плотное, безболезненное, подвижное, находится в правильном положении. Соотношение между шейкой и телом матки 1:1. Придатки не определяются.
Анализ крови: Hb – 88 г /л.
Вопросы:
Предположительный диагноз?
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
Составьте перечень необходимого обследования больной.
Лечение.
Какие альтернативные виды лечения существуют?
Ситуационная задача № 5
К гинекологу в женскую консультацию обратилась пациентка Д., 18 лет, с жалобами на отсутствие менструаций, недоразвитие молочных желез.
Из анамнеза: родилась при недоношенной беременности массой 2000 г, в постнатальном периоде и детском возрасте часто болела, в 7 лет перенесла туберкулез легких, по поводу чего до 12 лет состояла на диспансерном учете.
Объективно: рост 153 см, питание достаточное, имеются особенности развития: бочкообразная грудная клетка, короткая шея с крыловидными складками, низкое расположение ушей и низкая граница волосистой части головы. Оволосение в подмышечных впадинах и лобковой области отсутствует, молочные железы гипопластичны. Девственная плева цела.
Per rectum: матка значительно уменьшена в размерах, придатки не определяются.
Вопросы:
Предполагаемый диагноз?
План обследования больной для подтверждения диагноза.
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Лечение.
Прогноз.
Ситуационная задача № 6
Пациентка, 16 лет, обратилась в женскую консультацию для подбора метода контрацепции. Девушка живет регулярной половой жизнью, постоянного полового партнера нет. В анамнезе беременностей не было, соматические и гинекологические заболевания отсутствуют.
Подберите оптимальный метод контрацепции данной пациентке.
Определите перечень необходимого предварительного обследования.
Перечислите возможные побочные эффекты.
Определите частоту контрольного посещения врача-гинеколога.
Перечислите противопоказания для применения данного метода контрацепции.
Ситуационная задача № 7
Больная Б., 18 лет, доставлена бригадой скорой помощи в больницу скорой медицинской помощи с жалобами на постоянные тянущие боли внизу живота слева.
Из анамнеза: заболела остро, когда около 3 часов назад после coitus появились острые боли внизу живота слева, больная приняла таблетку баралгина – без эффекта, боли стали усиливаться, в связи с чем больная вызвала скорую помощь.
Менструации с 14 лет, цикл установился через 1 год, в настоящее время месячные регулярные, через 30 дней, по 3 дня, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 16 дней назад, прошла в срок, без особенностей. Беременностей в анамнезе не было. Контрацепция барьерная. Около 6 месяцев назад лечилась в гинекологическом стационаре по поводу острого воспаления придатков матки. Из соматических заболеваний: хронический бронхит.
Объективно: состояние больной ближе к удовлетворительному. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Температура тела 36°C. Пульс 80 уд/мин, ритмичный. АД 110/70 мм.рт.ст. Со стороны легких и сердца патологии не обнаружено. Язык влажный. Живот не вздут, принимает участие в акте дыхания, умеренно болезненный при глубокой пальпации в области гипогастрия, больше слева. Симптомов раздражения брюшины нет.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без видимой патологии. Выделения слизистые. Бимануальное исследование: матка нормальных размеров и консистенции, безболезненная. Правые придатки не определяются. Слева пальпируется незначительно увеличенный (до 4 см в диаметре), плотный, болезненный яичник. Своды глубокие, безболезненные. Параметрии свободные.
Предположительный диагноз.
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
План обследования.
Какова тактика врача при отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения?
Какова тактика данного заболевания?