IGA_ZADAChI / ИГА детская хирургия 2013 (1)

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ

III этап – итоговое собеседование

Факультет Педиатрический Специальность 060103 «Педиатрия»

Ситуационная задача № 1

Девочка Д., 3-х недельного возраста, родилась доношенной, с массой 3600,0 гр. У ребенка пуповина отпала на 7-й день, длительно не заживала пупочная ранка. Два дня назад повысилась температура до 38°С. Беспокоится при пеленании. На 2-й день вызвали на дом педиатра.

При осмотре состояние тяжелое, сознание ясное, поведение беспокойное, температура 38,5°С. Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, выслушиваются проводные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке. Пульс 146 ударов в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный печень выступает на 2 см из подреберья. Отмечается запрокидывание головы назад, выбухание большого родничка, временами возникают судорожные подергивания конечностей. Мочится мало, моча прозрачная, желтого цвета. Стул был  один раз за последние два дня оформленный.

Область тазобедренного сустава справа увеличена в объеме. Правая нижняя конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах ротирована кнаружи. Паховая и ягодичная складки сглажены. При пальпации выявлен отек мягких тканей, движения в тазобедренном суставе ограничены и болезненны.

Общий анализ крови: гемоглобин 64 г/л, эритроциты 2,8xl0¹²/л, ЦП 0,73, ретикулоциты 2,9%, лейкоциты 19,2xl0⁹/л, п/ядерные 12%, с/ядерные 17%, эозинофилы 2%, лимф. 60%, моноциты 9%, СОЭ 14 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, удельный вес 1010, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок 62 г/л, мочевина 3,2 ммоль/л, билирубин общий 22,5 мкмоль/л, калий 4,3 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л, кальций 1,0 ммоль/л, фосфор 1,2 ммоль/л, железо 4,1 мкмоль/л.

Задания:

1.Предварительный диагноз.

2.Основные синдромы.

3.Дополнительные методы исследования.

4.Обоснование и формулировка клинического диагноза.

5.Алгоритм лечения.

Зав. кафедрой госпитальной педиатрии с ЛФК и ВК,

Д.м.н. Т.Т. Бораева

Зав. кафедрой хирургических болезней детского возраста,

Д.м.н. И.Ш. Джелиев

Зав. кафедрой поликлинической педиатрии с

детскими болезнями лечебного факультета, профессор З.Д. Калоева

Зав. кафедрой детских инфекционных болезней

с пропедевтикой детских болезней, Д.м.н. В.В. Лазарев

Ответ

1. Эпифизарный остеомиелит проксимального эпифиза правого бедра. Осложнения: сепсис, гнойный коксит. Двусторонняя пневмония.

2. Инфекционно-токсический, нейротоксический, анемия тяжёлой степени.

3. Рентгенография таза, рентгенография груди, УЗИ тазобедренных суставов, пункция тазобедренных суставов, спинно-мозговая пункция.

4. Сепсис. Эпифизарный остеомиелит проксимального эпифиза правого бедра, токсико-септическое течение. Двусторонняя пневмония. Менингит. Анемия железодефицитная, тяжёлой степени.

5. Инфузионная терапия, антибактериальная терапия в/в, в/м, в/суставно, противосудорожная терапия (седуксен, дроперидол), жаропонижающие. Пункционное ведение артрита, при необходимости – дренирование суставов.

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ

III этап – итоговое собеседование

Факультет Педиатрический Специальность 060103 «Педиатрия»

Ситуационная задача № 2

Ребенок от I беременности, I срочных родов в тазовом предлежании с массой тела 3800 г, длиной 52 см. Применялось пособие по Цовьянову. Родился в состоянии умеренной асфиксии с оценкой по шкале Апгар 4-6 баллов. Проведены реанимационные мероприятия. На 2-е сутки на коже в естественных складках обнаружены петехии. Состояние ребенка к утру 3-х суток ухудшилось. Стал адинамичным, развилась мышечная гипотония, физиологические рефлексы не вызываются. Кожные покровы резко бледные, с "мраморным" рисунком. Тоны сердца глухие, АД снижено, PS - 190 в 1 мин., нитевидный. Анорексия, рвота, частый жидкий стул. Олигурия. Живот вздут. Бимануальная пальпация выявила с обеих сторон опухолевидные образования 3x4 см, мягкой консистенции. К концу 3-х суток развилась кома.

Общий анализ крови: НЬ - 115 г/л, Ег - 3,5 x 10¹²/л, ц. п. - 0,89, лейкоциты - 15 x 10⁹/л, п/я - 13%, с/я - 48%, лимфоциты - 30%, эозинофилы - 4%, моноциты - 5%.

Биохимический анализ крови: глюкоза -1,2 ммоль/л, калий - 10 ммоль/л, натрий - 130 ммоль/л.

УЗИ почек показало увеличение надпочечников с обеих сторон.

Задание:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какие факторы привели к развитию данного заболевания?

3. Оцените результаты клинического и биохимического анализов крови.

4. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

5. В консультации каких специалистов нуждается этот ребенок?

6. Какое лечение необходимо ребенку?

7. Каков прогноз у этого ребенка?

Зав. кафедрой госпитальной педиатрии с ЛФК и ВК,

Д.м.н. Т.Т. Бораева

Зав. кафедрой хирургических болезней детского возраста,

Д.м.н. И.Ш. Джелиев

Зав. кафедрой поликлинической педиатрии с

детскими болезнями лечебного факультета, профессор З.Д. Калоева

Зав. кафедрой детских инфекционных болезней

с пропедевтикой детских болезней, Д.м.н. В.В. Лазарев

Ответы

1. Острая надпочечниковая недостаточность. Кровоизлияние в надпочечники.

2. Пособия в родах из-за тазового предлежания.

3. Анемия, эозинофилия, моноцитопения, гипогликемия, гиперкалиемия, умеренная гипонатриемия.

4. КТ почек, надпочечников, уровень гормонов надпочечников.

5. Эндокринолога, детского хирурга.

6. Дотация гормонов надпочечников, симптоматическая терапия.

7. Серьезный.

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ

III этап – итоговое собеседование

Факультет Педиатрический Специальность 060103 «Педиатрия»

Ситуационная задача № 3

Мальчик П., 9 лет, поступил в хирургическое отделение в связи с болями в животе. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Вялый, лежит в вынужденной позе с поджатыми к животу коленями. На коже нижних конечностей, ягодицах, мочках ушей мелкоточечная, местами сливная красновато-синюшная геморрагическая сыпь, слегка выступающая над поверхностью кожи. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации, печень, селезенка не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул скудный, небольшими порциями, кашицеобразный, цвета "малинового желе". Мочится хорошо, моча светлая.

Общий анализ крови: НЬ - 110 г/л, Эр - 3,5х10¹²/л, Ц.п. - 0,9, Тромб -435х10⁹/л, Лейк - 10,5х10⁹/л, юные - 1%, п/я - 5%, с - 57%, э - 2%, л - 28%, м - 7%, СОЭ - 25 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 71 г/л, мочевина -3,7 ммоль/л, креатинин - 47 ммоль/л, билирубин общий - 20,2 мкмоль/л, ACT - 25 Ед, АЛТ - 20 Ед.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, относительная плотность -1012, белок отсутствует, эпителий - 0-1 в п/з, лейкоциты - 2-4 в п/з, эритроциты, цилиндры отсутствуют.

Задание

1. Предположительный диагноз.

2. План обследования.

3. Дифференциальный диагноз.

4. План лечения.

Зав. кафедрой госпитальной педиатрии с ЛФК и ВК,

Д.м.н. Т.Т. Бораева

Зав. кафедрой хирургических болезней детского возраста,

Д.м.н. И.Ш. Джелиев

Зав. кафедрой поликлинической педиатрии с

детскими болезнями лечебного факультета, профессор З.Д. Калоева

Зав. кафедрой детских инфекционных болезней

с пропедевтикой детских болезней, Д.м.н. В.В. Лазарев

Ответы к задаче № 3

1. Диагноз: Геморрагический васкулит, кожно-абдоминальная форма.

2. Дополнительные методы исследования:

• определение свертываемости;

• длительность кровотечения;

• консультация хирурга, инфекциониста, аллерголога.

3. С острым аппендицитом, с аллергической сыпью.

4. План лечения:

• госпитализация и постельный режим (минимум 3 недели);

• гипоаллергенная диета;

• гепарин 300 ЕД/кг, в/в капельно через каждые 6 часов;

преднизолон по 0,5 мг/кг/сут;

• трентал;

• свежезамороженная плазма;

• реополиглюкин, гемодез, физиологический раствор и глюкоза.

При отсутствии эффекта плазмоферез.

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранении Российской Федерации

ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ

III этап – итоговое собеседование

Факультет Педиатрический Специальность 060103 «Педиатрия»

Ситуационная задача № 4

Больной О., 6 лет, доставлен в приемное отделение с места аварии. Жалобы на слабость, тошноту, множественные ссадины и гематомы, боли и ограничение движений в правом коленном суставе. Обстоятельства травмы не помнит.

Из анамнеза известно, что с раннего возраста у мальчика после ушибов появляются обширные подкожные гематомы, несколько раз в месяц отмечаются кровотечения из носа.

При поступлении состояние ребенка тяжелое, на ногу наступить не может. Кожные покровы бледные, на конечностях и на лбу крупные гематомы. После снятия повязок ссадины продолжают кровоточить. Правый коленный сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, болезненный, движения в нем ограничены.

Общий анализ крови: НЬ - 100 г/л, Эр - 3,0х10¹²/л, ретик - 3%, тромб -300х109/л, лейк - 8,Зх10⁹л, п/я - 3%, с - 63%, э - 3%, л - 22%, м - 9%, СОЭ - 12 мм/час. Длительность кровотечения по Дьюку - 2 мин 30 сек. Время свертывания крови по Ли-Уайту более 15 мин.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза и каких специалистов привлечь.

3. Назначьте лечение больному.

4. Основные положения диспансерного наблюдения такого ребенка в поликлинике.

Зав. кафедрой госпитальной педиатрии с ЛФК и ВК,

Д.м.н. Т.Т. Бораева

Зав. кафедрой хирургических болезней детского возраста,

Д.м.н. И.Ш. Джелиев

Зав. кафедрой поликлинической педиатрии с

детскими болезнями лечебного факультета, профессор З.Д. Калоева

Зав. кафедрой детских инфекционных болезней

с пропедевтикой детских болезней, Д.м.н. В.В. Лазарев

Ответ к задаче № 4

1. Политравма. Сотрясение головного мозга. Гемофилия. Гемартроз левого коленного сустава.

2. Консультации нейрохирурга, гематолога, травматолога, генетика.

а) УЗИ внутренних органов и суставов, мягких тканей в области имеющихся ссадин,

б) определение VIII и IX факторов свёртываемости,

в) время рекальцификации плазмы,

г) рентгенография коленного сустава,

д) эхография головного мозга,

3. Лечение.

а) Заменное переливание VIII фактора 10-20 ЕД/кг, при его отсутствии: криопреципитат 10-15 ЕД/кг внутривенно струйно.

б) Обеспечение физиологического покоя, седативные, мочегонные+калийсберегающие препараты.

в) Иммобилизация сустава на 2-3 дня, компресс с димексидом на пораженный сустав, с 5-8-го дня – фонофорез с дексаметазоном, электрофорез с кальция хлоридом, лидазой, трипсином, 5-10 сеансов, лазеротерапия; В случае резкой боли – аспирация крови из суставной сумки с введением гидрокортизона из расчета 1-1,5 мг на 1 кг массы тела.

г) ЛФК, физиотерапия (массаж противопоказан).

4. Осмотр педиатра – 1 раз в месяц, гематолога – 1 раз в месяц. Отоларинголог, стоматолог, ортопед – по необходимости, Целесообразным является периодическое обследование (1-2 раза в год) на ВИЧ-инфекцию, гепатит В. Освобождение от физкультуры.

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ

III этап – итоговое собеседование

Факультет Педиатрический Специальность 060103 «Педиатрия»

Ситуационная задача № 5

К участковому педиатру обратилась мать двухлетней девочки, у которой в течение 2-х дней отмечается повышение температуры тела до 38-38,6°С, кашель, слизисто- гнойные выделения из носа.

Из анамнеза: у ребенка с момента рождения неоднократно отмечались немотивированные подъемы температуры тела до высоких цифр. При УЗИ мочевой системы выявлена умеренная дилатация ЧЛС с обеих сторон и ^н/₃ мочеточников.

В ан. крови - лейкоцитоз до 11,5х10⁹/л, п/я-8%, СОЭ-25мм/ч, НЬ-82г/л. В ан. мочи - лейкоцитурия, бактериурия.

1. Предварительный диагноз.

2. Тактика участкового педиатра.

3. План обследования и лечения, последовательность их.

4. Консультация каких специалистов требуется.

5. Лечебная тактика.

Зав. кафедрой госпитальной педиатрии с ЛФК и ВК,

Д.м.н. Т.Т. Бораева

Зав. кафедрой хирургических болезней детского возраста,

Д.м.н. И.Ш. Джелиев

Зав. кафедрой поликлинической педиатрии с

детскими болезнями лечебного факультета, профессор З.Д. Калоева

Зав. кафедрой детских инфекционных болезней

с пропедевтикой детских болезней, Д.м.н. В.В. Лазарев

Ответ:

1. Осн: двусторонний ПМР. Осл: Вторичный пиелонефрит, фаза активного воспаления. Соп: ОРВИ, анемия II степени.

2. Направить больную на стац. лечение и обследование.

3. Госпитализировать в респитаторное отделение. После купирования ОРВИ перевести в урологическое отделение, продолжить противовоспалительное лечение по поводу обострения пиелонефрита затем провести рентгенурологическое обследование (в/в урография, МЦУГ), б/х анализ крови, посев мочи.

4. Педиатра, инфекциониста, ЛОР-врача, уролога, нефролога.

5. Комплексная консервативная терапия, при отсутствии эффекта -оперативное лечение (открытое или эндоскопическое).

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ

III этап – итоговое собеседование

Факультет Педиатрический Специальность 060103 «Педиатрия»

Ситуационная задача № 6

У новорожденного на 2 сутки после рождения появились срыгивания желудочным содержимым, затем зеленью. Появилось вздутие живота и стул со слизью и зеленью. Перистальтика кишечника угнетена. Отмечается гипертонус мышц, одышка. Выслушивается грубый систолический шум. Из анамнеза: Ребенок родился преждевременно, на 34 неделе беременности массой тела 1800г. Беременность протекала с токсикозом II половины. Перенесла за время беременности дважды ОРВИ.

1. Предварительный диагноз.

2. Тактика врача род. дома.

3. Какие дополнительные методы обследования необходимы.

4. Консультация каких специалистов требуется.

5. Лечебная тактика.

Зав. кафедрой госпитальной педиатрии с ЛФК и ВК,

Д.м.н. Т.Т. Бораева

Зав. кафедрой хирургических болезней детского возраста,

Д.м.н. И.Ш. Джелиев

Зав. кафедрой поликлинической педиатрии с

детскими болезнями лечебного факультета, профессор З.Д. Калоева

Зав. кафедрой детских инфекционных болезней

с пропедевтикой детских болезней, Д.м.н. В.В. Лазарев

Ответ:

1. Осн: Некротический язвенный энтероколит Иб-Ша стадия. Соп: Недоношенность II степени. Перинатальное поражение ЦНС. ВПС.

2. Перевести ребенка в специализированный стационар - отделение реанимации новорожденных.

3. Зондирование желудка, исключить пероральное питание, УЗИ брюшной полости, ЭхоКГ, ЭКГ, R-графия брюшной полости, Эхо-СГ.

4. Неонатолога, невролога, кардиолога, хирурга.

5. Инфузионная терапия для коррекции водно-электролитных нарушений, наблюдение в течение 2-4 часов, при отсутствии положительной динамики со стороны ЖКТ показана экстренная операция.

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ

III этап – итоговое собеседование

Факультет Педиатрический Специальность 060103 «Педиатрия»

Ситуационная задача № 7

Мальчик С., 13 лет. В течение 1,5 лет у ребенка наблюдаются периодические приступы болей в околопупочной области и области левого подреберья с иррадиацией в спину, реже – опоясывающего характера. Боли сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной, жирной пищей. Настоящий приступ развился в течение последних суток и характеризуется сильными болями в околопупочной области с иррадиацией в спину, многократной рвотой, не приносящей облегчения, учащенным кашицеобразным стулом обычного цвета.

Из генеалогического анамнеза известно, что у матери ребенка диагносцирован хронический гастрит, у бабушки по линии матери – хронический холецистит, хронический панкреатит, сахарный диабет 2 типа.

При осмотре: масса тела 26 кг, рост 136 см., кожные покровы бледные, чистые, сухие. Со стороны органов дыхания патологии не выявлено. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 88 уд в мин. Живот умеренно вздут в верхних отделах, болезненный в эпигастральной области, в зоне Шоффара, в точке Мейо-Робсона. Печень пальпируется у края реберной дуги, край безболезненный. Пальпация в области желчного пузыря слегка болезненна.

Данные обследования:

ОАК: гемоглобин 124 г/л, эритроциты 4,2х10/л, ЦП 0,88. Лейкоциты 6,6х10/л, п/я нейтрофилы 4%, с/я нейтрофилы 51%, лимфоциты 36%, моноциты 6%, эозинофилы 3%, СОЭ 12 мм/час

Б/х крови: общий белок 78 г/л, альбумин 52%, α1-глобулины 5%, α2-глобулины 14%, β-глобулины 13%, γ-глобулины 16%, АлАТ 45 Ед/л, АсАТ 60 Ед/л (норма до 40), ЩФ 150 Ед/л (норма до 140), амилаза 240 Ед/л (норма до 120), билирубин общий 16 мкмоль/л, прямой 5 мкмоль/л

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, контуры ровные, паренхима однородная, эхогенность обычная, желчный пузырь – с перегибом в области шейки, толщина стенок до 2 мм (норма до 2 мм), в просвете осадок; поджелудочная железа - паренхима эхонеоднородная с гиперэхогенными участками, головка -22 мм (норма до 18), тело – 18 мм (норма до 15 мм), хвост – 26 мм (норма до 18 мм).

Задания:

1. Сформулируйте диагноз

2. Дайте обоснование диагноза

3. Требуются ли дополнительные обследования? Какие?

4. Каковы основные принципы лечения?

5. Показания к хирургическому лечению в случае необходимости.

Зав. кафедрой госпитальной педиатрии с ЛФК и ВК,

Д.м.н. Т.Т. Бораева

Зав. кафедрой хирургических болезней детского возраста,

Д.м.н. И.Ш. Джелиев

Зав. кафедрой поликлинической педиатрии с

детскими болезнями лечебного факультета, профессор З.Д. Калоева

Зав. кафедрой детских инфекционных болезней

с пропедевтикой детских болезней, Д.м.н. В.В. Лазарев

Ответ:

1. Диагноз: хронический панкреатит, обострение, средней тяжести.

2. Подтверждает диагноз характерная клиническая картина (опоясывающий характер болей, провоцируемый пищевыми погрешностями, диспептический синдром в виде многократной рвоты, не приносящей облегчения, неустойчивым стулом,), данные осмотра (отставание в физическом развитии, симптомы интоксикации – бледность кожных покровов, тахикардия; болезненность при пальпации в точках проекции поджелудочной железы), отягощенный наследственный анамнез и длительность заболевания более 6 мес, что говорит о хроническом течении. При обследовании подтверждает диагноз: повышение фракции α2-глобулинов (белки острой фазы воспаления), амилаземия; увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность ее паренхимы. Сопутствующей патологией является дискинезия желчевыводящих путей на фоне перегиба желчного пузыря, на что указывает болезненность при пальпации и данные УЗисследования.

3. В качестве дополнительных методов исследования можно использовать:

• Определение уровня липазы в крови

• УЗИ поджелудочной железы в динамике с дуплексным исследованием

• Лапароскопия при наличии симптомов перитонита

4. В плане лечения необходимо использовать:

• Диета №5

• Препарат соматостатина

• Антациды

• Антисекреторные препараты

• Препараты панкреатических ферментов

5. Признаки панкреонекроза: наличие симптомов раздражения брюшины, выраженная интоксикация, на УЗИ - жидкость в свободной брюшной полости.

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ

III этап – итоговое собеседование

Факультет Педиатрический Специальность 060103 «Педиатрия»

Ситуационная задача № 8

При диспансерном осмотре школьным врачом у девочки 11 лет выявлена экстрасистолия. Девочка жалоб не предъявляет, давность возникновения аритмии неизвестна. С рождения отмечается прогрессирующее западение грудины и прилежащих частей ребер. Последние 2 года стала менее подвижной, больше устает. Средостение смещено умеренно влево, сердечные тоны приглушены.

Из анамнеза: Росла и развивалась в соответствии с возрастом. До трехлетнего возраста часто болела ОРВИ. Кардиологом не наблюдалась.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение-правильное. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Подкожно-жирой слой развит избыточно. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Визуально определяется западение грудины. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - III ребро, левая - на 0,5 см. кнутри от средне-ключичной линии. При аускультации тоны сердца слегка приглушены, в положение лежа выслушивается 6-7 экстрасистол в минуту. В положении стоя тоны сердца ритмичные, экстрасистолы не выслушиваются, при проведении пробы с физической нагрузкой (десять приседаний) количество экстрасистол уменьшилось до 1 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены.

Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л, Лейк - 7,0 х 10%, п/я - 5 %, с - 60 %. л - 31%, м - 4 %, СОЭ - 7 мм/час.

Биохимический анализ крови: АЛТ - 40 Ед/л, ACT - 35 Ед/л, СРВ отрицательный.

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 64 уд/мин., горизонтальное положение электрической оси сердца. Суправентрикулярные экстрасистолы. Высокий зубец Т в грудных отведениях. В положении стоя экстрасистолы не зарегестрированы.

ЭхоКГ: полости, толщина, экскурсия стенок не изменена. Пролапс митрального клапана без регургитации. Фракция выброса 64 %.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Какие еще обследования необходимо провести данной больной?

3. Какова тактика лечения больной?

4. Какова тактика ведения данной больной в поликлинике?

Зав. кафедрой госпитальной педиатрии с ЛФК и ВК,

Д.м.н. Т.Т. Бораева

Зав. кафедрой хирургических болезней детского возраста,

Д.м.н. И.Ш. Джелиев

Зав. кафедрой поликлинической педиатрии с

детскими болезнями лечебного факультета, профессор З.Д. Калоева

Зав. кафедрой детских инфекционных болезней

с пропедевтикой детских болезней, Д.м.н. В.В. Лазарев

Ответы:

1. Диагноз основной: функциональная кардиопатия (суправентрикулярная экстрасистолия, пролапс митрального клапана); сопутствующий: воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК).

2. Необходимо еще провести следующие методы обследования: а) АД, б) ФКГ, в) дуоденальное зондирование, г) УЗИ органов брюшной полости, д) рентгенография груди в боковой проекции, д) спирометрия.

3. Функциональные кардиопатии специальной терапии не требуют. Достаточно нормализовать режим дня, обеспечить максимальное пребывание на свежем воздухе. Использование психо-, гидро-, иглорефлексотерапию. ЛФК Для восстановления сердечного ритма можно назначим, седативную терапию. Если есть очаги хронической инфекции - провести их санацию. Операции при I и II степени ВДГК, как правило, направлены только на устранение косметического дефекта, т.к. функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вызванных искривлением ребер и грудины, чаще всего нет. III и IV степень ВДГК неизбежно сопровождается функциональными расстройствами внутренних органов грудной полости, и хирургическое вмешательство у этой группы больных одновременно направлено на коррекцию косметического дефекта и на нормализацию сердечно-легочной деятельности.

4. В поликлинике данная больная должна наблюдаться педиатром, ревматологом и хирургом 1 раз в 6 месяцев.

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ

III этап – итоговое собеседование

Факультет Педиатрический Специальность 060103 «Педиатрия»

Ситуационная задача № 9

Больная А., 5 месяцев, поступила в клинику с жалобами матери на усиливающуюся одышку, приступообразный кашель, субфебрильную температуру.

Ребенок от II беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, вторых срочных родов. Безводный промежуток составил 10 часов. На первом месяце жизни – упорный конъюнктивит.

Из анамнеза известно, что девочка заболела примерно 2 месяца назад, когда на фоне нормальной температуры возник кашель. Постепенно кашель стал приступообразным, появилась и стала нарастать одышка. Неоднократно лечилась без эффекта антибиотиками (пенициллин, кефзол, гентамицин), что и явилось причиной госпитализации.

При поступлении состояние ребенка расценено как тяжелое. Одышка смешанного типа, с втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, ЧД до 58 в 1 мин. Кашель частый, приступообразный с высовыванием языка. В легких перкуторно легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно жесткое дыхание, выслушиваются ассиметричные (больше справа) рассеянные влажные мелко- и средне-пузырчатые хрипы, единичные сухие хрипы.

У больной на левой боковой стенке живота имеется красное пятно 1,8х2,5см незначительно возвышающееся над поверхностью кожи, при надавливании бледнеет.

Общий анализ крови: Hb – 115 г/л, эр – 4,0х10¹²/л, лейк – 19х10⁹/л, п/я – 5%, с/я – 58%, э – 6%, л – 24%, м – 7%, СОЭ – 18 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция – кислая, относительная плотность – 1018, белок – нет, эпителий – ед. плоский, лейкоциты – 1-2 в п/зр, эритроциты – нет.

Кровь на антитела к хламидиям: обнаружены специфические антитела класса IgM – 1:8, IgG – 1:128.

Рентгенография органов грудной клетки: определяются двусторонние диссеминированные очаги малой интенсивности до 2 – 4 мм в диаметре на фоне диффузного усиления легочного рисунка.

Задание:

1. Сформулировать и обосновать диагноз.

2. План обследования.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4. Назначьте лечение.

Зав. кафедрой госпитальной педиатрии с ЛФК и ВК,

Д.м.н. Т.Т. Бораева

Зав. кафедрой хирургических болезней детского возраста,

Д.м.н. И.Ш. Джелиев

Зав. кафедрой поликлинической педиатрии с

детскими болезнями лечебного факультета, профессор З.Д. Калоева

Зав. кафедрой детских инфекционных болезней

с пропедевтикой детских болезней, Д.м.н. В.В. Лазарев

Ответ

1. Острая, внебольничная интерстициальная (хламидийная) пневмония, затяжное течение. ДН II степени. Капиллярная гемангиома брюшной стенки.

2. Биохимический анализ крови; УЗИ новообразования брюшной стенки.

3. Обструктивный бронхит. Коклюш. Пигментный невус. Сосудистая дисплазия.

4. Антибиотики. Биопрепараты. Мукорегуляторные средства: облегчающие эвакуацию мокроты (отхаркивающие) и разжижающие мокроту (муколитические) средства. Витаминотерапия.

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ

III этап – итоговое собеседование

Факультет Педиатрический Специальность 060103 «Педиатрия»

Ситуационная задача № 10

Мальчик 2 лет. В течение 6 месяцев у ребенка разжиженный учащенный со слизью до 5 - 6 раз в день стул, в последние 2 месяца в кале появились прожилки крови, редко сгустки крови, за последние 3 недели примесь крови и кале стала постоянной. Беспокоят боли в животе, часто перед дефекацией, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура. Амбулаторное лечение курсами антибиотиков, бактериофагом и пробиотиками без стойкого эффекта.

Ребенок доношенный, 1 в семье, на естественном вскармливании до 6 месяцев. С 1 года атопический дерматит, пищевая аллергия на морковь, цитрусовые, белок коровьего молока. Мать 27 лет, здорова. Отец 32 года, здоров. Бабушка (по матери) – гастрит, колит, лактазная недостаточность.

Осмотр: рост 85 см., масса 11,5 кг. Бледность кожных покров и слизистых, на коже лица и голеней участки гиперемии, расчесов, корочек. Сердце - ЧСС 116 в минуту, тоны звучные, мягкий систолический шум в V т. Боткина, не связанный с тоном, экстракардиально не проводится. Живот вздут, болезненный при пальпации ободочной кишки, петли сигмы и слепой спазмированны. Печень + 1,5; + 2 см. в/3, плотновата, симптомы Мерфи, Кера положительны.

Общий анализ крови: НЬ - 96 г/л; Ц.п. - 0,8; Эр - 3,7 х 10¹²/л, ретикулоциты - 18 %; Лейк - 12,0 х 10%; п/я - 7 %, с/я - 43 %, э - 5 %, л - 36 %, м - 9 %; СОЭ -18 мм/час, Тр - 330 х 10⁹/л.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, прозрачная; рН - 5,5; плотность 1018; белок - нет, сахара - нет; лейкоциты - 2 - 3 в п/зр., эритроциты - нет.

Биохимический анализ крови: общий белок-68 г/л, АлАТ- 40 Ед/л, АсАТ-36 Ед/л, ЩФ - 162 Ед/л. (норма 70 - 140), амилаза - 45 Ед/л. (норма 10 - 120), тимоловая проба - 3 ед., общий билирубин 13 мкмоль/л, из них связ. - 0 мкмоль/л., железо - 7 мкмоль/л, ОЖСС - 79 мкмоль/л. (норма 36 - 72). СРБ (++).

Копрограмма: кал полужидкой консистенции, коричневого цвета с красными вкраплениями, мышечные волокна непереваренные в умеренном количестве, нейтральные жиры - нет, жирные кислоты - немного, крахмал внеклеточный довольно много. Резко положительная реакция Грегерсона. Л - 12 - 15 - 30 в п/з., Эр. - 30 - 40 - 50 в п/з., слизь - много.

Колонофиброскопия: осмотрены ободочная и 30 см. подвздошная кишки Слизистая подвздошной кишки бледно-розовая, очагово гиперемирована. отечна, со смазанным сосудистым рисунком, множественным и кровоизлияниями, линейными язвами до 0,6 см. на стенках восходящей и поперечной кишок. Выражена контактная кровоточивость. Слизистая сигмовидной и прямой кишки бледно-розовая, очагово-гиперемирована. выражена контактная кровоточивость. Лестничная биопсия.

Гистология фрагментов слизистой ободочной кишки: интенсивная лимфо-ретикулезная и эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя с лейкостазами, уменьшение в эпителии Крит бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы.

Задание.

1. Сформулируйте диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3. Современные представления об этиопатогенезе заболевания.

4. Обоснуйте основные принципы лечения.

5. Какие характерные осложнения для данного заболевания?

Зав. кафедрой госпитальной педиатрии с ЛФК и ВК,

Д.м.н. Т.Т. Бораева

Зав. кафедрой хирургических болезней детского возраста,

Д.м.н. И.Ш. Джелиев

Зав. кафедрой поликлинической педиатрии с

детскими болезнями лечебного факультета, профессор З.Д. Калоева

Зав. кафедрой детских инфекционных болезней

с пропедевтикой детских болезней, Д.м.н. В.В. Лазарев

Ответы:

1.Неспецифический язвенный колит, тотальный, активная фаза, среднетяжелая форма. Осложнение: постгеморрагическая анемия, легкая форма.

2. Дифференцируют с острой дизентерией, кампилобактериозом, амебиазом, балантидиазом, болезнью Крона, туберкулезом кишечника, с полипами, анальными трещинами, с геморроем и т. д.

3. Установлено что имеется генетическая предрасположенность, которая реализуется на уровне иммунной системы слизистой оболочки толстой кишки. Главную роль в инициации и усилении воспаления играет активация Т-лимфоцитов, особенно NK - клеток. Важным является снижение продукции интерферона, что способствует недостаточной активации макрофагов. Все это приводит к невозможности закончить острое воспаление, в результате оно переходит в хроническое. Аутоагрессия лежит в основе неуклонного прогрессирования процесса. В реализации местных воспалительно-деструктивных изменений в слизистой оболочке толстой кишки играют медиаторы воспаления: интерлейкины, фактор некроза опухолей, простагландины, кинины. Это приводит к увеличениию проницаемости сосудов, отеку и образованию очагов некроза.

4. Диетотерапия - диета полноценная, высококалорийная (превышение белка на 15-20 %). Медикаментозная терапия: противовоспалительное, иммунокорригирующее, антидиарейное, антибактериальное и местное лечение. Диета - стол № 4; дополнительно с целью дотации белка дают отварное мясо или рыбу, яйца; исключают грубую клетчатку, молочные продукты, кроме масла и сыра, ограничить углеводы, пряности и приправы. Противовоспалительные препараты: 5-аминосалициловая кислота: иммуномодуляторы: интерферон; антидиарейные: имодиум; антибактериальные: метронидазол.

При тяжелых и среднетяжелых формах, при отсутствии эффекта от лечения препаратами 5-АСК в течение 2 недель. Длительность лечения минимум 12 месяцев.

2. Перфорация, токсический мегаколон, массивное кровотечение злокачественное перерождение.

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ

III этап – итоговое собеседование

Факультет Педиатрический Специальность 060103 «Педиатрия»

Ситуационная задача № 11

Больной Г., 2 г. 6 мес, поступил в хирургическое отделение по поводу фимоза. Затрудненное мочеиспускание наблюдается с рождения.

Из анамнеза: выяснено, что амбулаторно проводилось лечение фимоза: бужерование. марганцовые ванночки, однако, эффекта не было.

В анализе мочи: отмечались патологические изменения. Шесть месяцев назад находился на лечении по поводу пневмонии, тогда же обследовался по поводу заболевания почек, анализ мочи был без патологии. После выписки из стационара амбулаторно не наблюдался, т. к. временно выезжал.

При обследовании в хирургическом отделении состояние средней тяжести: бледеность, тени под глазами, кожные покровы бледны, слизистые суховатые.

Со стороны внутренних органов: без патологии. Суточный диурез до 2 литров. Общий анализ крови без патологии.

Общий анализ мочи: прозрачность полная, белок 0,4 гр/л., лейк. 10-15-12-10 в/з, эритр. 3-4-2-3 в п/з, плотность мочи колеблется от 1010 до 1013. Содержание креатинина 127 мкмоль/л, мочевины 9,2 ммоль/л, калия 5 ммоль/л, клубочк. фильтр. 45 мл/мин реабсорб. воды 98,5 %. Содержание белка в суточной моче до 1 гр.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Клиническое подтверждение диагноза?

1. Какие еще лабораторные методы обследования необходимо провести?

4. Какие инструментальные методы исследования надо провести?

5. Диетотерапия

6.Тактика лечения.

Зав. кафедрой госпитальной педиатрии с ЛФК и ВК,

Д.м.н. Т.Т. Бораева

Зав. кафедрой хирургических болезней детского возраста,

Д.м.н. И.Ш. Джелиев

Зав. кафедрой поликлинической педиатрии с

детскими болезнями лечебного факультета, профессор З.Д. Калоева

Зав. кафедрой детских инфекционных болезней

с пропедевтикой детских болезней, Д.м.н. В.В. Лазарев

Ответы:

1. Вторичный пиелонефрит, ХПН.

2. Бледность тени под глазами, сухость слизистых.

3. Посев мочи на стерильность, активные лейкоциты, степень бактериурии. Содержание кальция, оксалаты в суточной моче. Экскреторную урографию.

4. УЗИ почек и в/венную урографию, ЭКГ.

5. Диета с ограничением белка до 2 - 2,5 гр., соли, витамины, пить 5 % раствор глюкозы, соки, шелочные минеральные воды.

6. Коррекция водно-электролитного баланса, антибактериальная и симптоматическая терапия.