Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Metod_TsNS / анксиол.-введение.doc
Скачиваний:
21
Добавлен:
20.04.2015
Размер:
73.73 Кб
Скачать

Анксиолитики, или транквилизаторы, – противотревожные средства; делятся на производные бензодиазепина (рис. ) и небензодиазепиновые соединения (буспирон).

Противотревожной активностью обладают антидепрессанты.

В зависимости от величины периода полувыведения среди бензодиазепиновых транквилизаторов выделяют препараты:

1.сверхкороткого действия – мидазолам (дормикум)

2. короткого действия – триазолам

3.средней продолжительности действия – алпразолам, лоразепам, медазепам (мезапам),

оксазепам, темазепам

4. длительного действия – диазепам, нитразепам, феназепам, флунитразепам,

флуразепрам, хлордиазепоксид (хлозепид).

Длительность действия определяется особенностями их фармакокинетики (перераспределением в жировую ткань и скоростью элиминации).

Бензодиазепины элиминируются, метаболизируясь в печени. При этом образуются метаболиты, обладающие психотропной активностью. Исключение – лоразепам, оксазепам, темазепам. Только оксазепам выводится почкой.

Для бензодиазепиновых транквилизаторов характерны следующие эффекты:

анксиолитический (противотревожный), седативный и потенцирующий, снотворный, противосудорожный, миорелаксирующий, амнестический (антероградная амнезия).

Противотревожный (анксиолитический) эффект используют при психических заболеваниях, в основе которых лежит тревога. Эти заболевания носят название тревожных расстройств (раньше назывались неврозами).

Для справки

Тревога – общее беспокойство, напряженное ожидание беды, вызывающее

нарушение поведения. Симптомы тревожных расстройств могут включать

эмоциональные нарушения (страх – фобии, паника; дисфория – чувство

недовольства или внутреннего дискомфорта); неглубокие расстройства

мышления (навязчивые мысли, порождающие тревогу; необоснованные

опасения или фобии) и поведения (избегание социальных контактов,

навязчивые действия – проверка, мытье рук, представляющие тщетную

попытку преодолеть тревогу).

Некоторые тревожные расстройства:

невроз тревоги – состояние, для которого характерны чрезмерные опасения

или тревога в отношении сфер деятельности (учебы, работы) или событий;

паническое расстройство – внезапные эпизоды сильнейшей тревоги или

страха, которые сочетаются с разнообразными соматическими симптомами –

сердцебиением, дрожью, потливостью, болью в груди, дурнотой.

Невроз навязчивых состояний: постоянно повторяющиеся мысли, чувства

или влечения, которые порождают тревогу. Для преодоления тревоги совер-

шаются навязчивые действия (проверка, мытье рук, счет), но попытки

преодолеть тревогу тщетны.

Признаки тревоги и тревожных состояний:

мышечное напряжение,

вегетативные нарушения (тахикардия, потливость, сухость во рту),

психическое возбуждение (взвинченность, нервозность, бессонница,

нарушение концентрации внимания).

В основе тревоги лежит повышение активности нейронов лимбической системы. Тревожная эмоциональная реакция возникает у человека при взаимодействии его с окружающей средой: нервные сигналы направляются по нервным путям ствола мозга (норадренергическим – от нейронов голубого пятна, серотонинергическим – от нейронов ядер шва, от нейронов ретикулярной формации) в кору и проходят через одну или несколько лимбических структур (гиппокамп, миндалину, гипоталамус). Сигналы, исходящие из коры тоже проходят через эти структуры. Анксиолитический эффект связан с торможением активности нейронов лимбической системы.

Главное побочное действие бензодиазепинов при лечении тревожных расстройств - развитие физической зависимости при длительном приеме, особенно транквилизаторов короткого действия, хотя риск ее развития ниже в сравнении с барбитуратами и опиатами (см.). Физическая зависимость – изменение физиологических процессов в организме, при котором внезапное прекращение употребления транквилизаторов вызывает развитие абстинентного синдрома (синдрома отмены) с выраженными соматическими и психическими симптомами. Соматические симптомы – потливость, желудочно-кишечные расстройства, понижение аппетита, головная боль; психические симптомы – возбуждение, раздражительность, бессонница, тревожность.

Развитие физической зависимости сопровождается толерантностью: при многократном введении действие бензодиазепина ослабляется. Достичь того же эффекта можно введением более высокой дозы. Толерантность развивается в результате уменьшения плотности ГАМКа рецепторов, на которые действуют транквилизаторы (см. далее). Толерантность связана и с тем, что бензодиазепины элиминируются в результате печеночного метаболизма. Длительный прием бензодиазепинов повышает активность микросомальных ферментов печени, ускоряется их собственный метаболизм.

После прекращения длительного приема (более 1 месяца) транквилизаторов с коротким t ½ синдром отмены возникает через 24- 48ч; с длительным t ½ - через 7-10 дней и длится несколько недель. Для профилактики абстинентного синдрома их отменяют постепенно: доза снижается на 10% каждые 5 суток при отмене соединений короткого действия, на 10% в сутки – соединений длительного действия. Период отмены может продолжаться до 12 недель. Толерантность и физическая зависимость не развиваются, если бензодиазепины применяются не длительно.

Толерантность к транквилизаторам сопровождается толерантностью к снотворным средствам и этанолу (перекрестная толерантность, или кросс-толерантность). Последние также действуют через ГАМКа-рецепторы, плотность которых уменьшается при их длительном применении. Кроме того бензодиазепины ускоряют элиминацию снотворных и этанола, поскольку они метаболизируются микросомальными ферментами печени, а бензодиазепины повышают активность этих ферментов. Лучшим средством для снятия абстинентного синдрома после отмены бензодиазепинов является фенобарбитал.

Толерантность и физическая зависимость – физиологические реакции на повторное введение бензодиазепинов. Они не свидетельствуют о психической зависимости (пристрастии) и не провоцируют злоупотребления ими. Психическая зависимость – поведение человека, сформированное психоактивным средством; характерно постоянное потребление психоактивного средства несмотря на наносимый им вред. При психической зависимости формируются эмоции, которые закрепляются в долговременной памяти и изменяют поведение человека. Для этого психоактивный препарат должен обладать подкрепляющим действием – желанием повторить эйфоризирующее действие (у бензодиазепинов - анксиолитическое действие). У транквилизаторов подкрепляющее действие не мощное, поэтому их влияние на формирование эмоций не сильное. Из-за этого они вызывают психическую зависимость редко (гораздо реже в сравнении с опиатами, никотином и алкоголем).

Седативный (затормаживающий) эффект сопровождает анксиолитическое действие бензодиазепинов. Проявляется в угнетении психической (больной спокоен, сонлив, подавлены эмоции и воля) и двигательной активности; подавлена реакция на постоянные раздражители. Седативный эффект – результат снижения активности мозга из-за угнетения восходящей активирующей импульсации от нейронов ретикулярной формации ствола мозга, определяющих бодрствование.

Седативное действие транквилизаторов необходимо:

1. при состояниях психического и двигательного возбуждения (психомоторного возбуждения) – острый страх с двигательным возбуждением, маниакальное состояние;

2. при безболезненных и в сочетании с наркотическими анальгетиками болезненных диагностических вмешательствах;

3. для премедикации: перед хирургическими вмешательствами с целью создания спокойных условий для вводной анестезии, целью которой является достижение бессознательного состояния (хирургической стадии наркоза);

4. во время оперативного вмешательства для поддержания общей анестезии.

По перечисленным показаниям чаще всего используют мидазолам, лоразепам, диазепам в инъекционных лекарственных формах. Мидазолам – водорастворимый бензодиазепин в отличие от лоразепама и диазепама, которые не растворимы в воде и для их растворения используют этанол и пропиленгликоль. Последний раздражает стенку вен, вызывая боль.

Побочные эффекты, обусловленные седативным действием длительно действующих бензодиазепинов при лечении тревожности, бессонницы (см.)

1.когнитивные расстройства (нарушение познавательной деятельности и работоспособности) из-за сонливости и заторможенности в течение дня (при приеме в течение дня или при приеме на ночь – на следующий день: эффект последействия) Когнитивные расстройства обусловлены особенностями фармакокинетики. Бензодиазепины перераспределяются в жировую ткань, в которой они неактивны. При однократном приеме перераспределение прекращает действие длительно действующих бензодиазепинов. При повторном приеме на протяжении периода равного приблизительно пяти t ½ достигается стабильная концентрация в крови, потому что жировая ткань полностью насыщена. Это приводит к угнетающему действию на мозг и выраженному нарушению познавательной деятельности и работоспособности.

2. Парадоксальное действие у пожилых и детей: возбуждающий эффект.У пожилых возбуждение сопровождается спутанностью сознания: бред, развязное поведение, гнев, агрессия.

Передозировка транквилизаторов не опасна: седативное действие не переходит в общеанестезирующее (в отличие от барбитуратов и ингаляционных анестетиков). При повышении концентрации в 10 раз наступает сон, из которого пациент легко выходит. Только очень высокие дозы угнетают ЦНС и дыхание.

Транквилизаторы опасны в присутствии других средств, оказывающих тормозящее действие на ЦНС (алкоголь): вызывают общую анестезию, переходящую в кому с последующим угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров.

При подозрении на передозировку бензодиазепинов используется антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил. Его применяют для устранения седативного эффекта после общей анестезии, после диагностических или лечебных вмешательствах. Побочные эффекты включают проявления синдрома отмены у больных с толерантностью и физической зависимостью к бензодиазепинам; судороги, если для лечения эпилепсии применялись бензодиазепины.

Антероградная амнезия - утрата способности приобретать новые знания; больной не помнит о событиях, происходивших в период действия бензодиазепинов. Он не способен перевести информацию из краткосрочной памяти в долгосрочную; из памяти исчезают воспоминания о своих действиях, мыслях, чувствах по мере их свершения и переживания. Амнестический эффект необходим при болезненных диагностических вмешательствах в сочетании с наркотическими анальгетиками, при премедикации, во время оперативных вмешательств (амнезия – одна из составляющих общей анестезии). При лечении тревожных расстройств, бессонницы чаще всего амнезию вызывают высокоактивные транквилизаторы – алпразолам, лоразепам; у пожилых прием единичной дозы вызывает амнезию.

Снотворный эффект транквилизаторов используется при преходящей и кратковременной бессоннице. Снотворное средство должно вызывать сон с нормальной структурой.

Для справки

В нормальном сне выделяют два типа сна: сон с медленными

движениями глаз (МДГ), составляющий 70-75% общей

продолжительности сна и сон с быстрыми движениями глаз (БДГ).

МДГ-сон проходит в 4 стадии,

из которых третья и четвертая стадии – глубокий сон.

Оба вида сна необходимы для восстановления организма.

Бензодиазепины укорачивают глубокий медленный сон, меньше быстрый сон.

Механизмы сна непонятны, поэтому непонятен механизм действия снотворного действия бензодиазепинов. Предполагают, что они снижают уровень активности в активирующей ретикулярной формации ствола мозга, а также изменяют активность серотонинергических нейронов ядер шва и норадренергических нейронов голубого пятна в стволе мозга. Нейроны этих областей имеют такие же обширные проекции как и нейроны ретикулярной формации (достигают многие области мозга) – рис.. Активность голубого пятна обусловливает быстрый сон: падение мышечного тонуса и быстрые движения глаз.

Длительнодействующие бензодиазепины используют в качестве снотворных однократно, а не регулярно, поскольку при повторном введении прекращается их перераспределение в жировую ткань, создается стабильная концентрация в крови и развивается эффект последействия: больной остается сонливым до полудня следующего дня. Из бензодиазепинов средней длительности действия предпочтение отдают липофильным соединениям из-за быстрого эффекта (алпразолам). Триазолам – бензодиазепин короткого действия – используется только как снотворное средство. Но из-за короткой длительности действия (3-4ч) возможно раннее пробуждение и риск рикошетной тревожности после отмены. Из-за опасности привыкания снотворные не назначают пожилым. С возрастом уменьшается продолжительность сна и учащаются ночные пробуждения.

Побочные эффекты, ограничивающие применение бензодиазепинов при хронической бессоннице:

1.длительный прием снижает эффективность (толерантность) и вызывает рикошетный эффект при отмене (усиление бессонницы)

2. изменение структуры сна

3. когнитивные нарушения: при приеме длительнодействующих бензодиазепинов – оглушенность на следующий день; короткого действия – рикошетная тревожность.

Соседние файлы в папке Metod_TsNS