Індивідуальна психологічна карта учня

ЗОШ № __________Клас_________

П.І.Б.______________________________________________________________________________

Дата народження____________________________________________________________________

Відомості про сім’ю (статус):___________________________________________________________

Батько_____________________________________________________________________________ Мати______________________________________________________________________________ Склад сім”ї_________________________________________________________________________

Соціально-побутові умови____________________________________________________________ Взаємини дитини в сім”ї_____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Дані про попередній розвиток дитини / захворювання, психічні травми, зміни в житті/: ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Статус в класному колективі__________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Стосунки з однолітками_______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Наявність конфліктів_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Особливості поведінки________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Особливості навчання________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Плани на майбутнє___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Додаткові дані про дитину _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результати психологічної роботи

Дані отримані під час спостереження____________________________________________________

___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дані отримані під час психодіагностики, консультування, корекційної роботи:

Дата	Зміст роботи та результати

Висновки та рекомендації: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата ____________ Підпис____________