94. Спинной мозг, его строение и топография. Оболочки спинного мозга.

Спинной мозг— орган ЦНС позвоночных, расположенный в позвоночном канале. Принято считать, что граница между спинным и головным мозгом проходит на уровне перекрёста пирамидных волокон (хотя эта граница весьма условна). Внутри спинного мозга имеется полость, называемая центральным каналом. Спинной мозг защищён мягкой, паутинной и твёрдой мозговыми оболочками. Пространства между оболочками и спинномозговым каналом заполнены спинномозговой жидкостью. Пространство между внешней твёрдой оболочкой и костью позвонков называется эпидуральным и заполнено жиром и венозной сетью.

Спинной мозг состоит из серого и белого вещества.

Белое вещество представляет собой сложную систему различной протяжённости и толщины миелиновых и отчасти безмиелиновых нервных волокон и опорной нервной ткани — нейроглии, а также кровеносных сосудов, окружённых незначительным количеством соединительной ткани. Нервные волокна в белом веществе собраны в пучки.

Белое вещество одной половины спинного мозга связано с белым веществом другой половины очень тонкой, поперечно идущей впереди центрального канала белой спайкой.

Борозды спинного мозга, за исключением задней промежуточной борозды, разграничивают белое вещество каждой половины на три канатика спинного мозга. Различают:

передний канатик — часть белого вещества, ограниченная передней срединной щелью и переднелатеральной бороздой, или линией выхода передних корешков спинномозговых нервов;

боковой канатик— между переднелатеральной и заднелатеральной бороздами;

задний канатик) — между заднелатеральной и задней срединной бороздами.

Серое вещество спинного мозга состоит главным образом из тел нервных клеток с их отростками, не имеющими миелиновой оболочки. В нём различают две боковые части, расположенные в обеих половинах спинного мозга, и поперечную часть, соединяющую их в виде узкого мостика, — центральное промежуточное вещество. Оно продолжается в боковые части, занимая их середину, как латеральное промежуточное вещество.

95. Черепномозговые нервы и зоны их иннервации.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ (nervi craniales; син. черепные нервы) - нервы, отходящие от головного мозга или входящие в него. Имеется 12 пар Ч. -м. н., которые иннервируют кожу, мышцы, органы головы и шеи, а также ряд органов грудной и брюшной полостей.

Выделяют двигательные нервы (III, IV, VI, XI и XII пары); смешанные нервы (V, VII, IX и X пары), содержащие все функциональные проводники; нервы органов чувств - I и II пары, к-рые объединяют в отдельную группу чувствительных нервов. К этой группе относят также VIII пару, к-рая обеспечивает специфическую иннервацию органа слуха и равновесия. Все Ч. -м. н., за исключением I и II пар, связаны с мозговым стволом, в к-ром расположены их двигательные, чувствительные и вегетативные ядра (см. Вегетативная нервная система). С этим же отделом мозга связаны места выхода Ч. -м. н. из головного мозга или входа в него (рис. 1).

Нарушение функций Ч. -м. н. при разных уровнях их поражения проявляется четкой симптоматикой, анализ к-рой играет важную роль в постановке топического диагноза заболеваний нервной системы. Помимо синдромов изолированного поражения отдельных Ч. -м. н. существуют синдромы, при к-рых одновременно поражаются ядра и волокна Ч. -м. н. и расположенные рядом в мозговом стволе проводники двигательной, чувствительной, экстрапирамидной и вегетативной систем, - так наз. перекрестные синдромы (см. Альтернирующие синдромы). Симптомокомплексы сочетанного поражения корешков и стволов языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов как внутри, так и вне полости черепа носят название бульбарного паралича, а поражения, вызванные двусторонним нарушением связей между корой полушарий головного мозга и ядрами Ч. -м. н., расположенными в продолговатом мозге, - псевдобульбарного паралича.

I пара, обонятельный нерв (п. olfactorius). Рецепторные обонятельные клетки рассеяны в эпителии слизистой оболочки обонятельной области полости носа. Тонкие центральные отростки этих клеток собираются в обонятельные нити, к-рые и являются собственно обонятельным нервом. Из полости носа нерв проникает в полость черепа через отверстия решетчатой пластинки решетчатой кости основания черепа и заканчивается в обонятельной луковице. От клеток обонятельной луковицы начинаются центральные обонятельные пути к корковой зоне обонятельного анализатора в височной доле головного мозга.

II пара, зрительный нерв (п. opticus), образована аксонами нейронов ганглионарного слоя сетчатки глаза, к-рые через решетчатую пластинку склеры выходят из глазного яблока единым стволом зрительного нерва. Он проникает через костный канал зрительного нерва в полость черепа. На основании головного мозга в области турецкого седла волокна зрительных нервов сходятся с обеих сторон, образуя зрительный перекрест (хиазму зрительных нервов) и зрительные тракты. Последние продолжаются до наружного коленчатого тела и подушки таламуса, затем к коре головного мозга (затылочная доля) идет центральный зрительный путь. Неполный перекрест волокон зрительных нервов в хиазме обусловливает наличие в правом зрительном тракте волокон от правых половин, а в левом зрительном тракте - от левых половин сетчаток обоих глаз.

III пара, глазодвигательный нерв (п. oculomotorius), образована волокнами, идущими от ядер, к-рые расположены в центральном сером веществе, под сильвиевым водопроводом (водопроводом мозга). Выходит на основание между его ножками, проходит в стенке пещеристого синуса, затем через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу и иннервирует наружные, за исключением верхней косой и наружной прямой, мышцы глаза, а также мышцу, поднимающую верхнее веко. Содержащиеся в нерве парасимпатические волокна иннервируют гладкую мускулатуру глаза. Поражение III пары в основном характеризуется опущением верхнего века (птозом), расходящимся косоглазием, экзофтальмом и расширением зрачка (мидриазом).

IV пара, блоковый нерв (п. trochlearis), начинается от ядра, расположенного под водопроводом мозга на уровне нижних бугорков четверохолмия. Выходит на поверхность мозга в области верхнего мозгового паруса, совершает здесь полный перекрест, огибает ножку мозга и через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу. Иннервирует верхнюю косую мышцу глаза. При изолированном поражении нерва отмечается диплопия - двоение предметов при взгляде вниз, реже - непостоянное косоглазие.

V пара, тройничный нерв (п. trigeminus), являясь смешаннным нервом, имеет в стволе мозга двигательные и чувствительные ядра, а на основании мозга - двигательные и чувствительные корешки и ветви. Чувствительные волокна тройничного нерва начинаются от клеток тройничного узла, расположенного на передней поверхности пирамиды височной кости. Дендриты клеток этого узла образуют три периферические ветви - глазничную, верхнечелюстную и нижнечелюстную. Эти ветви иннервируют кожу передней части волосяного покрова головы, кожу лица, зубы, десны, конъюнктиву глаз, слизистые оболочки полостей носа, придаточных пазух носа, ротовой полости, язык, а также мозговые оболочки. В состав нижнечелюстной ветви входят вкусовые волокна, идущие к слизистой оболочке передних двух третей языка. Аксоны чувствительных клеток тройничного узла образуют чувствительный корешок тройничного нерва, к-рый входит в головной мозг в области варолиева моста (моста головного мозга). Далее проводники чувствительности подходят к различным ядрам мозгового ствола, причем проводники болевой и температурной чувствительности заканчиваются в одних ядрах, а суставно-мышечной - в других. При поражении чувствительной части тройничного нерва могут появляться резкие боли в области иннервации всех или отдельных его ветвей (см. Невралгия), различные нарушения чувствительности, трофические расстройства (кератит и др. ), расстройства потоотделения и вазомоторных реакций на лице и др. Это вызвано тем, что к периферическим ветвям тройничного нерва присоединяются волокна от вегетативных узлов, расположенных в области головы.

VI пара, отводящий нерв (п. abducens), начинается от клеток ядра, расположенного в варолиевом мосту, выходит на основание мозга на границе варолиева моста и продолговатого мозга, проходит по основанию мозга вперед до верхней глазничной щели, через к-рую проникает в глазницу. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза, отводящую глазное яблоко кнаружи. Отводящий нерв поражается при многих внутричерепных патол. процессах, а также при инф. болезнях, интоксикациях. Одностороннее поражение нерва обусловливает сходящееся косоглазие (невозможность поворота глазного яблока кнаружи), диплопию.

VII пара, лицевой нерв (п. facialis), образуется отростками клеток двигательного ядра в варолиевом мосту. Ход волокон лицевого нерва сложен: сначала они поднимаются в стволе к дну IV желудочка головного мозга, огибая ядро IV нерва, затем спускаются к основанию мозга и выходят в так наз. мостомозжечковом углу (между продолговатым мозгом и варолиевым мостом). Далее ствол нерва следует к внутреннему слуховому отверстию, через к-рое входит в канал лицевого нерва пирамиды височной кости и выходит из полости черепа через шилососцевидное отверстие. Пронизав околоушную железу, нерв разделяется на конечные ветви, к-рые иннервируют мимические мышцы лица и нек-рые другие мышцы головы и шеи (подкожную мышцу шеи, шилоподъязычную и др. ). В начале лицевого нерва от его ствола отходит веточка, иннервирующая стременную мышцу во внутреннем ухе.

VIII пара, преддверно-улитковый (слуховой) нерв (п. vestibulocochlearis), состоит из двух частей - улитковой и преддверной. Улитковая часть проводит импульсы от органа слуха и состоит из аксонов и дендритов клеток спирального узла, лежащего в костной улитке. Преддверная часть, несущая вестибулярные функции, отходит от вестибулярного узла, расположенного на дне внутреннего слухового прохода. Обе части нерва соединяются во внутреннем слуховом проходе в общий преддверно-улитковый нерв, входящий в мозг между варолиевым мостом и продолговатым мозгом, рядом с лицевым и промежуточным нервами. Волокна улитковой части оканчиваются в улитковых ядрах покрышки варолиева моста, а волокна преддверной части - в ядрах, расположенных в ромбовидной ямке. При поражениях волокон улитковой части снижается слух, при нарушениях вестибулярной части возникают головокружение, пошатывание при ходьбе, тошнота, нистагм, вегетативные нарушения.

IX пара, языкоглоточный нерв (п. glossopharyngeus), содержит двигательные, чувствительные, вкусовые и секреторные волокна. Имеет тесные анатомические связи с системой блуждающего нерва, промежуточным нервом. Многие ядра языкоглоточного нерва, расположенные в продолговатом мозге, являются общими с X и XII парами нервов. Волокна IX пары нервов выходят из продолговатого мозга несколькими корешками, объединяются в общий ствол, к-рый покидает полость черепа через яремное отверстие. Языкоглоточный нерв является чувствительным вкусовым нервом для задней трети языка и неба; чувствительным нервом среднего уха и глотки (вместе с X парой); двигательным нервом (вместе с X парой), иннервирующим мышцы глотки; секреторным нервом, иннервирующим околоушную железу. Изолированное одностороннее поражение нерва клинически выявляется при специальных исследованиях вкуса и чувствительности. Практическое значение имеет в основном одновременное поражение IX и X пар нервов.

X пара, блуждающий нерв (п. vagus), имеет многообразные функции. Ствол нерва начинается несколькими корешками в области продолговатого мозга, общий ствол выходит из черепа через яремное отверстие. Блуждающий нерв иннервирует поперечнополосатые мышцы глотки (вместе с IX парой), мягкого неба, гортани, надгортанника, гладкие мышцы трахеи, бронхов, пищевода, желудка, тонкой кишки и верхней части толстой кишки. Чувствительные волокна блуждающего нерва иннервируют мозговые оболочки (затылочную область), наружный слуховой проход, глотку, гортань, трахею, бронхи, легкие, пищеварительный тракт и другие органы брюшной полости; его секреторные волокна идут к желудку, поджелудочной железе; парасимпатические волокна - к сердцу, вазомоторные волокна иннервируют сосуды. При одностороннем поражении блуждающего нерва наблюдается односторонний паралич мышц мягкого неба (оно свисает на стороне поражения), паралич голосовой связки (голос становится хриплым), снижается глоточный рефлекс на пораженной стороне. При двустороннем неполном поражении X пары отмечаются нарушения сердечного ритма, дыхания, других вегетативно-висцеральных функций, возникают поперхивание при приеме жидкой пищи, расстройства глотания и др. Полное двустороннее выпадение функций блуждающего нерва несовместимо с жизнью.

XI пара, добавочный нерв (п. accessorius), состоит из двух частей: верхней, идущей от двигательного ядра, лежащего в продолговатом мозге, и нижней, идущей от ядра, находящегося в передних рогах верхних сегментов спинного мозга. Корешки нижней части входят в полость черепа через большое затылочное отверстие и присоединяются к корешкам верхней части нерва. Из полости черепа нерв выходит вместе с X парой. Часть волокон XI пары переходит в состав блуждающего нерва. Добавочный нерв иннервирует трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы. При его поражении появляются паралич и атрофия этих мышц: голова повернута в здоровую сторону, несколько запрокинута назад, плечевой пояс на стороне паралича опущен, поднимание руки выше горизонтального уровня ограничено.

XII пара, подъязычный нерв (п. hуроglossus). Ядро нерва располагается в нижнем отделе продолговатого мозга. Выйдя из полости черепа, нерв делится на конечные ветви, иннервирующие мышцы языка. При поражении нерва обнаруживаются ограничение движений языка вперед и отклонение его в пораженную сторону, атрофия мышц половины языка, фибриллярные подергивания, боли в корне языка. Такое одностороннее поражение мышц языка обычно не вызывает заметных изменений, однако двустороннее поражение вызывает нарушение речи (дизартрию или даже анартрию), затруднение при приеме пищи.