Глава 18 Народонаселение, здоровье и проблемы старения_________

Известный биолог Пол Эрлих, вспоминая о своей первой поездке в Индию, писал:

Что такое демографический взрыв, умом я понимал уже давно, но эмоционально смог это понять только несколько лет назад в Дели в одну из жарких ночей. Мы с женой и дочерью возвращались в отель на допотопном такси. Сиденья кишели блохами. В машине работала только третья скорость. Вдруг на нашем невыносимо медленном, долгом пути возникли трущобы. Температура была под 40° С, в воздухе стояла пыльная мгла. Улицы бурлили людьми, жующими, спящими, моющимися, совершающими туалет, спешащими в гости, спорящими, визжащими. Людьми, сующими руки в окна машины за подаянием. Людьми, облепившими автобусы, словно пчелы. Людьми, пасущими животных. Везде люди, люди, люди. Мы медленно, постоянно сигналя, пробирались сквозь толпу... Пыль, шум, жара и огни очагов, на которых готовилась пища, придавали сцене что-то адское. Доберемся ли мы до отеля? Откровенно говоря, все мы были очень напуганы. Казалось, может случиться все что угодно, однако, конечно же, ничего не случилось. Старики будут только смеяться над нашими реакциями. Мы были просто слишком привилегированными туристами, не привыкшими к звукам и запахам Индии. Наверное, в ту ночь я не только узнал, что такое перенаселение. Я это почувствовал.¹⁾

За исключением распространения ядерных вооружений и угрозы глобальной экологической системе (хотя и этих проблем уже достаточно!), рост населения является самой насущной проблемой, ставшей сегодня перед человечеством. Богатые страны располагают большими продовольственными запасами, чем им необходимо, и в большинстве из них темпы роста населения низки либо даже отрицательны. Однако в большинстве других стран рост населения совершенно ошеломителен, что создает большую нагрузку на имеющиеся ресурсы.

Многие из нас, живущих в индустриальных странах, могут считать, что демографический взрыв в странах третьего мира не “наша” проблема и что общества, затронутые этой проблемой, должны решать ее самостоятельно и делать для этого все, что в их силах. Подобный взгляд оправдать трудно не только с точки зрения того, что безразличие к судьбе трех четвертей мирового населения неэтично. Если население мира будет продолжать расти современными темпами, то мы все окажемся перед угрозой глобальной катастрофы. Напряженное положение с ресурсами может спровоцировать острейшие конфликты, а они в свою очередь приведут к войнам. Человечество должно решить уже в ближайшие десятилетия три проблемы — угроза ядерного конфликта, экологический кризис и рост населения. Все они взаимосвязаны. 544

Почему так быстро растет мировое население? Каковы последствия этого роста? В этой главе мы попытаемся дать ответ на такие вопросы, причем наш анализ затронет две связанные проблемы: здоровье и болезнь с одной стороны и последствия старения населения в индустриальных странах с другой.

Рост численности населения в мире

Сегодня в мире проживает более пяти миллиардов человек. Согласно оценкам, “пятимиллиардный ребенок” родился 11 июля 1987 года, правда, никто не знает, когда и где произошло это событие. Еще в 1960-х годах Эрлих подсчитал, что если современный темп прироста населения сохранится, то через 900 лет (а это для мировой истории не такой уж большой период) на поверхности земли окажется 60000000000000000 человек. На каждый квадратный метр, включая сушу и море, будет приходиться более 100 человек. Физик Дж. Фремлин оценил, что для размещения всего этого населения потребуется колоссальный 2000-этажный дом, покрывающий всю площадь планеты. Но даже в этом огромном сооружении на каждого человека будет приходиться площадь не более 3-4 квадратных метров²⁾.

Эта картина — не более чем кошмарная фантазия, она помогает нам представить катаклизмы, к которым приведет непрекращающийся рост населения. Реальный вопрос состоит в том, что будет через 30-40 лет, поскольку, если тенденции роста народонаселения не изменятся, население мира вырастет до невыносимых размеров. Возможно, отчасти потому, что в свое время правительства прислушались к предостережениям Эрлиха и других и приняли программы контроля над ростом населения, сейчас появились основания предполагать, что темпы роста населения в мире понемногу снижаются. Проведенные в 1960-х годах предварительные подсчеты населения мира к 2000 году недавно были пересмотрены в сторону снижения. Сегодня мировой банк оценивает возможную численность населения в 6,5 миллиардов человек, а не в 8,4, как раньше. Однако если учесть, что сто лет назад в мире было лишь 1,5 миллиарда человек, то предполагаемые темпы роста по-прежнему выглядят ошеломляюще. Более того, факторы, обуславливающие рост населения, не всегда предсказуемы, и поэтому все прогнозы следует принимать очень осторожно.

Анализ народонаселения: демография

Изучение проблем народонаселения называется демографией. Этот термин появился около полутора веков назад, когда государства начали проводить официальный статистический учет структуры населения и его размещения. Задачи демографии — определить размеры населения, объяснить его рост или сокращение. Структура населения определяется тремя факторами: рождаемостью, смертностью и миграционными процессами. Демографию принято считать одной из ветвей социологии, поскольку факторы, влияющие на уровень рождаемости, смертности и на миграцию населения, в значительной мере являются социальными и культурными.

Демографическая работа в большинстве своем является статистической. Сегодня все индустриальные страны получают статистические данные о своем населении в ходе переписей (систематических опросов, призванных собирать информацию о населении данной страны). Однако, сколь бы ни были тщательны методы сбора 545 информации, полученные в ходе проведения переписи, данные не вполне истинны. В Великобритании всеобщие переписи проводятся каждые десять лет, а выборочные еще чаще. И все же многие люди в официальную статистику не попадают, и, вероятно, их не менее полумиллиона. Это нелегальные иммигранты, бродяги, люди без определенных занятий, все те, кто по той или иной причине желают избежать регистрации.

В странах третьего мира, особенно там, где темпы роста населения высоки, демографическая статистика еще более отрывочна и ненадежна. Так, демографы подсчитали, что в Индии количество официально зарегистрированных рождений и смертей составляет примерно 3/4 от реальных показателей, а в Центральной Африке официальная статистика еще менее точна³⁾.

Правительства этих стран испытывают большие сложности с получением точной картины населения; многие жители сами не знают своих персональных данных, той информации, которой владеет каждый в индустриальных странах. Все мы знаем дату своего рождения и, следовательно, свой возраст, но это не было обычным явлением до ликвидации безграмотности; и сегодня в странах третьего мира многие не знают, сколько им лет. В традиционных обществах “возраст” зачастую измеряется не по годам, а в зависимости от жизненного опыта и обстоятельств: о человеке говорят, что он “молодой человек”, или “женат и имеет маленьких детей”, или “дедушка”, а не что ему 21 год, 30 лет или 60.

Основные демографические понятия

Наиболее важными понятиями демографии являются, фертильность, биологическая плодовитость и общий уровень смертности, обычно выражают как число новорожденных на 1000 человек в год. Уровень называют общим потому, что этот показатель носит общий характер и не дает, например, информации о половом составе населения или о его возрастной структуре (о доле молодых людей и людей старшего возраста). Если статистические данные рождаемости или смертности относятся к определенным группам населения, то демографы говорят о специальном уровне, а не об общем. Так, возрастные уровни смертности означают смертность в каждой возрастной группе в год.

Для детального изучения структуры и тенденций изменения населения обычно требуется информация, которую можно получить, используя специальные коэффициенты рождаемости. Что касается общих уровней, то они оказываются полезны при сравнительных исследованиях различных обществ и регионов в целом. Так, в Британии в 1985 году составил 13,1 рождений на 1000 жителей. В других индустриальных странах он варьировался от низшего уровня, 10 на 1000 (Западная Германия и Дания), до самого высокого, 20 на 1000 (СССР, Польша, Ирландия). Во многих других регионах мира значительно выше. Так, в Индии в том же году он составил 33 на 1000, а в Кении 54 на 1000.

Уровни рождаемости отражают фертильность женщин. Понятие “фертильность” обозначает количество рожденных живыми детей, которое может иметь среднестатистическая женщина. Фертильность определяется путем довольно сложного подсчета. Это количество детей, которое могла бы родить среднестатистическая женщина в данном обществе при условии, что она доживает до конца своего репродуктивного периода и рожает детей с такой же продуктивностью, что и в среднем женщины, находящиеся в той же возрастной группе. Коэффициент фертильности 546 в Великобритании в 1985 году составил 1,8, что типично для индустриальных стран в целом. Если взять для сравнения ту же Индию и Кению, то там этот коэффициент равнялся соответственно 4,5 и 7,8. Нужно учесть, что эти показатели средние, и в действительности в этих странах имеется много семей, где детей значительно больше, несмотря на то, что выживает отнюдь не каждый рожденный ребенок.

Фертильность следует отличать от понятия биологической плодовитости, означающего количество детей, которое женщина способна иметь биологически. Нормальная женщина может рожать ребенка каждый год на протяжении всего периода, в течение которого она способна к зачатию. Вариации биологической плодовитости зависят от возраста созревания и менопаузы (у женщин разных стран, также как и среди разных женщин, они различны). В то время как имеются семьи, где женщины рождают по 20 детей и даже более, однако в реальности коэффициент фактической плодовитости всегда ниже биологической, так как социальные и культурные факторы ограничивают размножение.

Общий уровень смертности подсчитывается так же, как уровень рождаемости, т.е. количество смертей на 1000 человек в год. И здесь наблюдаются различия между странами, однако во многих странах третьего мира этот показатель упал до уровня, сравнимого с западом. Так, в Великобритании уровень смертности в 1985 году составил 12 на 1000. Таким же он был в Индии, а в Кении — 13 на 1000. Существует лишь немного стран, в которых эти показатели существенно выше. К ним относится, например, Сьерра Леоне, где уровень смертности — 25 на 1000. Так же как и, общий уровень смертности дает лишь очень общую картину, более точную информацию содержат специальные уровни смертности. Важнейшим аспектом показателей смертности в целом является уровень младенческой смертности. Уровень младенческой смертности — это количество младенцев, умерших до достижения годовалого возраста, на каждую тысячу рожденных живыми в год. Одной из причин демографического взрыва было снижение уровня младенческой смертности.

Снижение уровня младенческой смертности является важнейшим фактором, влияющим на показатель средней продолжительности жизни, т.е. количество лет, которое проживает средний человек. В 1900 году средняя продолжительность жизни в Британии была примерно сорок лет. Сегодня она возросла почти до 74 (72 у мужчин и 77 у женщин). Это, однако, не означает, что в начале века большинство людей, достигнув сорока лет, немедленно умирали. Там, где умирает большее количество новорожденных, средняя продолжительность жизни, являющаяся, конечно же, статистическим средним, снижается. Если подсчитывать среднюю продолжительность жизни только тех людей, которые благополучно пережили годовалый период, то средний человек в 1900 году мог рассчитывать на 58 лет. Другими факторами, влияющими на продолжительность жизни, являются заболевания, плохое питание и стихийные бедствия. Среднюю продолжительность жизни следует отличать от максимальной продолжительности, то есть максимально возможного количества лет, которое может прожить представитель данного вида. Если средняя продолжительность жизни в большинстве обществ возросла, то максимальная осталась без изменений. Сегодня до 100 и более лет по-прежнему доживает очень незначительная часть людей.

Динамика изменения народонаселения

Темпы роста или сокращения численности населения измеряются путем вычитания количества смертей из количества рождений, эти коэффициенты вычисляются обычно за год. В некоторых европейских странах прирост населения отрицательный, 547 т. е. население уменьшается, и практически во всех индустриальных странах он ниже 0,7%. В XVIII и XIX веках коэффициент прироста населения был высок в Европе и Соединенных Штатах, но сейчас он сравнялся с другими странами. В большинстве стран третьего мира коэффициент прироста составляет от 2 до 3%. На первый взгляд, разница по сравнению с индустриальными странами несущественна, однако фактически она огромна. Прирост населения является степенным, т.е. он идет с ускорением. Есть древний персидский миф, который помогает понять, о чем в данном случае идет речь. Один придворный попросил правителя, чтобы тот, награждая его за услуги, удваивал каждый раз количество зерен риса. Король положил зернышко на первую клетку шахматной доски и с легким сердцем приказал открыть кладовые. К двадцать первой клетке кладовая была пуста, а к сороковой потребовалось 10 миллиардов зерен⁴⁾. Иными словами, если начать с единицы, затем ее удваивать, потом удвоить этот результат и так далее, то можно быстро прийти к огромным цифрам: 1; 2; 4; 8; 16; 32; 64; 128 и т.д. Через семь операций произошло увеличение в 128 раз. По такому же принципу растет и население. Данный эффект характеризуется “временем удвоения”, то есть периодом времени, необходимым для удвоения численности населения. При одном проценте роста населения в год удвоение происходит через 70 лет, при 2% — через 35 лет, а при 3% — через 23 года.

Мальтузианство

Для того чтобы предугадать тенденции будущего развития и, по возможности, повлиять на них, было предпринято много попыток осмысления как демографических процессов, происходящих в мире, так и изменений внутри обществ. Одной из первых была теория Томаса Мальтуса, разработанная им около двух столетий назад. По стандартам современного индустриального мира в древних обществах уровни рождаемости были очень высоки. Однако вплоть до XVIII века прирост населения оставался низким, поскольку количество рождений компенсировалось количеством смертей. Общая тенденция рождаемости была восходящей, иногда наступали периоды заметного роста населения, но они сменялись периодами увеличения смертности, В средневековой Европе, например, в неурожайные годы свадьбы, как правило, откладывались, число зачатий падало, а число смертей увеличивалось, В результате число ртов, которые надо было кормить, сокращалось. Ни одно “доиндустриальное” общество не избежало подобной саморегуляции⁵⁾.

С началом промышленного развития многие ожидали, что придет новая эра, в которой нищета и нужда станут явлениями прошлого. Предполагалось, что развитие современной индустрии увенчается эрой изобилия. В своей работе “Опыт о законе народонаселения”, опубликованной в 1798 году, Томас Мальтус выступил с критикой подобных взглядов; тем самым он положил начало дискуссиям о связях между населением и продовольственными ресурсами. Эти дискуссии не прекращаются и по сей день. Книга Мальтуса вышла в то время, когда население Европы росло очень быстро. Мальтус показал, что в то время как население растет по экспоненциальному закону, производство продовольствия фиксировано и зависит от ресурсов, которые могут быть увеличены только путем обработки новых земель. Таким образом, рост населения опережает производство средств поддержания жизни, неизбежным результатом этого является голод, который, наряду с войнами и эпидемиями, становится естественным ограничителем роста населения, Голод и нищета — неизбежный удел 548 человечества до тех пор, пока оно не приучит себя к “моральному обузданию”, под которым Мальтус подразумевал строжайшее ограничение половых отношений (использование контрацептивов Мальтус считал “порочным”).

В течение некоторого времени мальтузианство отвергалось, поскольку тенденции изменения народонаселения в западных странах были совершенно иными, чем он предсказывал. Действительно, в XIX-XX веках коэффициенты роста населения снизились, а в 1930-х годах возникли опасения по поводу уменьшения населения индустриальных стран. В то время некоторые эксперты предсказывали, что население Великобритании в течение 50 лет может сократиться до 35 миллионов человек⁶⁾.

Резкое повышение темпов роста населения в нынешнем веке снова возродило интерес к идеям Мальтуса, хотя сейчас мало кто согласен с их первоначальной формулировкой. Рост населения в странах третьего мира, по-видимому, действительно превосходит ресурсы этих стран.

Рост населения в третьем мире

Фактически во всех современных индустриальных странах уровни рождаемости и смертности сегодня низки в сравнении с теми, которые наблюдались на протяжении истории этих государств, а также по сравнению со странами третьего мира. В большинстве стран третьего мира уровень смертности существенно снизился, но уровень рождаемости остается по-прежнему высоким. Из-за достаточно быстрого внедрения современной медицины и гигиены в странах третьего мира демографические изменения, которые заняли на Западе более 200 лет, в этих странах совершились менее чем за полстолетия.

Рост населения в Азии, Африке и Латинской Америке серьезно ограничивает возможности экономического развития этих регионов. При нулевом росте населения (как в большинстве западных стран) для того, чтобы увеличить на 1% доход на душу населения, требуется инвестировать от 3 до 5% национального дохода. Там, где население увеличивается на 3% в год, для обеспечения такого же роста жизненного уровня необходимо инвестировать около 20% национального дохода. Поскольку регионы, в которых идет бурный рост населения, относятся к беднейшим в мире, подобные инвестиции им не под силу, и потому эти страны отстают от индустриальных все дальше и дальше (см. главу 16, “Глобализация социальной жизни”).

Резкое снижение смертности в сочетании с почти неизменным уровнем плодовитости привело к тому, что в странах третьего мира наблюдается совершенно иная возрастная структура, чем в индустриальных странах. Так, в Мексике 45% населения составляют дети моложе 15 лет. Для сравнения, в индустриальных странах к этой возрастной группе относится лишь около четверти населения. “Удлиненная возрастная пирамида” усугубляет и без того тяжелое социально-экономическое положение стран третьего мира. Молодежь нуждается в поддержке и образовании, в этот период она экономически непродуктивна. В развивающихся странах многие дети, как правило, либо заняты на постоянной работе, либо живут на улице и перебиваются подаянием. Когда же они взрослеют, большинство из них оказывается либо без работы, либо без дома, либо без того и другого⁷⁾.

Даже если уровень рождаемости вдруг упадет, население с высокой долей молодежи будет продолжать расти. Даже если фактическая продуктивность снизится 549 до уровня простого воспроизводства — одно рождение на каждого из живущих, — рост населения прекратится только через 75 лет⁸⁾.

Демографический переход

Начиная с ХГХ века для описания динамики соотношения рождаемости и смертности в индустриальных странах ученые используют термин демографический переход. Уоррен С. Томпсон впервые использовал этот термин для описания состоящего из трех стадий процесса, при котором один тип популяционной стабильности заменяется другим⁹⁾.

Первая стадия этого процесса характерна для большинства традиционных обществ, в которых одинаково высоки уровни рождаемости и смертности, и особенно велик уровень младенческой смертности. В подобном случае население практически не растет, т. к. количество рождений уравновешивается количеством смертей. Вторая стадия, в которую Европа и Соединенные Штаты вступили в начале ХГХ века (проявлявшаяся по-разному в разных регионах) характеризуется снижением уровня смертности при сохранении высокой фертильности. Таким образом, это фаза четко выраженного роста населения. Затем наступает третья стадия, когда с развитием индустриализации уровень рождаемости падает до такого уровня, что рост населения снова становится достаточно стабильным.

Демографы не пришли к общему мнению, каким образом интерпретировать данную последовательность и как долго может длиться третья стадия. На протяжении последних ста лет фертильность в западных странах не была совершенно стабильной. Кроме того, она также варьируется в зависимости от нации, а также от классов и регионов внутри наций. Тем не менее, общепризнанно, что последовательность указанных стадий точно отражает принципиальную трансформацию демографических характеристик современных обществ.

Вероятные перспективы стран третьего мира

Повторится ли демографический переход в третьем мире? Ясного ответа на этот вопрос пока нет. Во многих развивающихся странах рождаемость остается высокой, поскольку сохраняются традиционные взгляды на размеры семьи. Большие семьи приветствуются в первую очередь как источник рабочей силы. Некоторые влиятельные религии этих стран либо осуждают контроль над рождаемостью, либо поощряют желание иметь много детей. Контрацепция подвергается осуждению исламскими лидерами некоторых стран, а также католической церковью, чей авторитет велик в Латинской Америке. Даже политики не торопятся влиять на снижение рождаемости в своих странах. Так, в 1974 году в Аргентине были запрещены противозачаточные средства. Запрет был частью программы скорейшего увеличения в два раза населения страны, необходимого, как считалось, для укрепления ее военной и экономической мощи.

И все-таки появились основания думать, что феноменальные темпы роста населения последних десятилетий начинают замедляться. По крайней мере в нескольких крупнейших странах третьего мира уровень рождаемости снизился. Примером может служить Китай, население которого насчитывает сейчас около миллиарда человек, это почти пятая часть мирового населения. Китайское правительство приняло одну из самых продуманных в мире программ контроля за рождаемостью. Ее целью была стабилизация численности населения страны на фиксированном уровне. Согласно политике правительства, каждая пара может иметь не более одного ребенка. Для поощрения таких семей разработана система льгот (лучшее обеспечение жилплощадью, бесплатное образование и медицинское обслуживание). В свою очередь, для семей, имеющих более одного ребенка, предусмотрены различные ограничительные меры (так, когда в семье появляется третий ребенок, родителям снижают зарплату).

Рис. 19. Распределение населения Британии по возрасту и полу в 1985 году.

Источник: Social Trends. London, 1987. P. 35

Очевидно, что эта политика дала значительный эффект, несмотря на то, что она встретилась с нежеланием людей признавать “родителей и одного ребенка” как “семью”¹⁰⁾. Однако для внедрения подобной программы необходим высокий уровень централизации власти, который в большинстве развивающихся стран либо недостижим, либо неприемлем. В Индии, например, пытались внедрить множество разного рода схем — от планирования семьи до применения контрацептивов — однако почти безуспешно. В 1985 году население Индии составляло 765 миллионов человек. Среднегодовой рост с 1975 по 1985 год равен 2,3%. Предполагается, что за два десятилетия (с 1980 по 2000) он снизится до 1,8%. Однако даже если коэффициент прироста действительно будет уменьшаться, численность населения все-таки будет расти; в 2000 году в стране будет жить около 1 миллиарда человек.

Технологический прогресс непредсказуем, и никто не может утверждать с полной уверенностью, какое население Земля способна содержать. Однако даже при современном уровне населения глобальных ресурсов явно недостаточно для того, чтобы создать в странах третьего мира уровень жизни, сравнимый с индустриальными странами. Запад потребляет неизмеримо больше энергии, сырья и других благ, чем любой другой регион мира. Этот уровень потребления отчасти поддерживается за счет ресурсов, привлекаемых из третьего мира. В Соединенных Штатах на душу населения расходуется в 32 раза больше энергии, чем в средней африканской стране. До тех пор, пока в мировой структуре энергопотребления не произойдет принципиальных изменений, таких как крупномасштабное использование солнечной энергии или энергии ветра, не представляется возможным распространить такой же уровень обеспечения энергией каждого живущего на планете. Известные на сегодня ресурсы не позволяют это сделать.

551

Население Великобритании

В последние годы население Великобритании постепенно увеличивается. С 1981 по 1986 год оно возросло на 441100 и составило 50075400 человек, хотя в 1981-1982 наблюдалось сокращение на 32000; с 1985 по 2001 год также ожидается рост. Однако одно из самых важных изменений в этом веке касается возрастной структуры населения. Число лиц старше 65 лет относительно уровня 1901 года увеличилось более чем в три раза: тогда их было менее 6%, сейчас 18%.

Другим важным изменением по сравнению с началом века явилось снижение фертильности. Однако надо заменить, что в течение этого периода наблюдались колебания. После Второй мировой войны рождаемость резко возросла, наступил так называемый “беби-бум”. В то время как в начале 1930-х уровень рождаемости был 17 на 1000, в конце 1950-х он вырос до 22 на 1000. “Беби-бум” не есть следствие тенденции к образованию больших семей — доля семей с тремя и более детьми увеличилась незначительно. Он объясняется заметным снижением доли бездетных семей и семей с одним ребенком.

Для демографов полной неожиданностью был и “беби-бум”, и возврат к низкой продуктивности в начале 1970-х. И все же, несмотря на такой поворот, в целом население страны продолжает расти. Выражаясь опять-таки образно, можно сказать, что “беби-бум” породил “горб” на кривой возрастного распределения населения. Сейчас поколение “беби-бума” выросло и обзавелось собственными детьми. Вследствие того, что доля людей детородного возраста в течение следующих двадцати лет останется высокой, уровень рождаемости будет выше, чем смертности.

Если прежний низкий уровень продуктивности сохранится, то по мере старения поколения “беби-бума” в стране возникнет ситуация нулевого роста населения. Многие демографы предполагают, что к концу 1980-х нулевой рост населения будет наблюдаться в 40 странах. В таком случае доля пожилых людей в этих странах будет еще большей, чем сейчас. Поскольку, однако, в прошлом прогнозы демографов, особенно краткосрочные, не отличались особой точностью, такая модель развития не обязательно является неизбежной.

Последствия “беби-бума” дают представление о том, какое влияние колебания рождаемости оказывают на социальные институты. В первые годы для этого поколения потребовалось увеличение количества детских врачей, производства детских товаров и расширение системы социального обеспечения. Затем понадобилось увеличение персонала и количества школ, которые не были готовы к такому наплыву. Теперь они вышли на рынок труда, усиливая проблемы трудоустройства.

Когда это поколение достигнет пенсионного возраста, особая нагрузка ляжет на систему социального обеспечения и медицинских услуг для пожилых. Так как на смену “беби-буму” пришла эпоха “беби-ноль” 1970-х годов, последующее поколение будет по численности значительно меньше. Это приведет к необходимости перестройки системы образования, в частности, уменьшатся потребности в учителях начальной школы, со временем возникнут и другие дисбалансы.

Здоровье и болезнь

Проблемы народонаселения тесно связаны с проблемами здоровья и болезни. Сколько рождается детей, какая доля из них выживает, какова средняя продолжительность жизни, каковы наиболее распространенные причины смерти — все это связано с состоянием здоровья. В свою очередь, социальные факторы также влияют на 552 здоровье и болезнь. Они определяют не просто ожидаемую продолжительность жизни, но и шансы индивида столкнуться с серьезным заболеванием, а также виды получаемой им медицинской помощи.

Лечение заболеваний в прошлом

Понятия физического здоровья и болезни имеются во всех культурах, однако то, что мы сейчас называем медициной, связано с развитием западных обществ в течение последних двух—трех веков. До этого семья или клан родственников являлись основным институтом, где происходила борьба с болезнями и недугами. Во все времена были люди, которые специализировались в “целительстве”, используя смесь терапевтических и магических средств; многие методы исцеления, существовавшие в традиционных обществах, сохранились в незападных культурах до сих пор. Так, более 2000 лет в Индии практикуется аюрведическая медицина, основанная на теории равновесия психической и физической природы человека, дисбаланс которой лечится лекарственными травами и диетой. Китайская народная медицина также исходит из концепции гармонии человеческой личности, используя травы и другие средства, а также иглоукалывание.

В традиционных культурах болезнь обычно рассматривалась как часть общего психологического и социального состояния человека, подобные взгляды существовали до XVIII века и в Европе. Большинство школ европейской медицины берет свое начало в системах лечения античной Греции, где болезнь объяснялась общим психическим и физическим состоянием человека¹¹⁾. Врачевание в это время не считалось особой “профессией”, врачей обычно нанимали для лечения аристократии и дворян. Как было отмечено в главе 5, “Конформность и девиантное поведение”, больницы в их современном смысле и в достаточном количестве появились лишь в XIX веке. До того времени, а в некоторых местах и гораздо позже, лечение проводилось с помощью народных средств, магии и молитвы.

Развитие современной медицины

Современная медицина предложила новый взгляд на болезнь, в соответствии с которым причины болезни имеют физическую природу и поддаются научному объяснению. Научный подход при определении диагноза и выборе метода лечения является важнейшей особенностью современного здравоохранения. Среди других важных черт можно назвать возникновение больниц — специальных учреждений, в стенах которых проводится анализ и лечение серьезных заболеваний, а также превращение медицины в профессию, объединяющую людей, ей занимающихся, в группу, придерживающуюся определенного этического кодекса и обладающую существенным социальным влиянием. Эти три аспекта медицины тесно связаны друг с другом. Научный подход к болезни потребовал длительной систематической медицинской подготовки, деятельность лекарей-самоучек исключалась. Хотя профессиональная медицинская практика не ограничивалась только больницами, однако, именно они являли собой ту среду, в которой врачи впервые в истории могли одновременно обследовать и лечить большое количество пациентов в условиях концентрации медицинской технологии.

553

В эпоху средневековья самыми опасными были заболевания инфекционного характера: туберкулез, холера, малярия и чума. В 1348 году, во время эпидемии “черной смерти”, чумы, разносимой блохами, паразитирующими на черных крысах, погибла четверть населения Англии, опустели многие области континентальной Европы. Сегодня в развитых странах инфекционные болезни редко являются причиной смерти, а некоторые из них практически побеждены и в других регионах мира. Наиболее частыми причинами смерти в индустриальном мире являются сердечнососудистые заболевания и рак. И если в прошлом наиболее высоким был уровень смертности у детей и новорожденных, то теперь этот уровень увеличивается по мере старения.

Несмотря на то, что медицина завоевала громадный авторитет, развитие здравоохранения лишь в малой степени объясняет снижение уровня смертности в ХГХ веке. Решающими факторами были улучшение санитарных условий, гигиены, изменение питания, совершенствование системы канализации. Их воздействие сказалось на снижении уровня младенческой и детской смертности. Новые лекарства, антибиотики, прогресс хирургии в целом не отражались на показателях смертности почти до середины нынешнего века. Антибиотики стали использоваться для лечения инфекций лишь в 1930-40-х годах, а прививки от болезней, например, от полиомиелита, появились еще позднее.

Третий мир

Колониализм и распространение болезней

В колониальную эпоху вслед за экспансией Запада по миру распространялись и его болезни, прежде в других частях света неизвестные. Оспа, корь и сыпной тиф не были известны коренному населению Центральной и Южной Америки до испанского нашествия. В Северную Америку их принесли английские и французские колонисты. Некоторые из этих болезней вызвали эпидемии, которые уничтожили огромные массы местного населения, так как оно не обладало достаточной сопротивляемостью к таким болезням. Есть серьезные основания думать, что племена охотников и собирателей обеих Америк не были так подвержены инфекционным заболеваниям, как европейские общества того периода. Многие возбудители инфекций развиваются лишь при плотности населения большей, чем та, которая была в обществах охотников и собирателей. Оседлые сообщества подвергаются риску заражения воды отходами их жизнедеятельности, в то время как кочующим племенам удается этого избежать.

Исследования показывают, что, несмотря на крайне низкий технологический уровень, рацион питания охотников и собирателей в благоприятной окружающей среде превосходил питание жителей более крупных сообществ. Питание, опирающееся на злаки (что было связано с появлением закрепленных участков земли) снижало качество и разнообразие рациона по сравнению с питанием охотников и собирателей.

В Африке и субтропических частях Азии инфекционные заболевания были распространены издавна. Условия тропиков и субтропиков оказались особенно благоприятны для малярии, которую распространяют комары, и сонной болезни, переносчиком которой является муха цеце. Однако до прихода европейцев инфекционные заболевания были, по всей видимости, не столь опасны. Угроза эпидемий, засухи и других стихийных бедствий существовала всегда, однако колониализм вызвал существенные изменения во взаимоотношениях человека со средой его обитания, что пагубно сказалось на здоровье населения. Европейцы принесли 554 новые способы хозяйствования, разрушив при этом экологию целых регионов. Так, громадные пространства Восточной Африки стали непригодны для скотоводства из-за распространения мухи цеце. До прихода европейцев африканцы весьма успешно пасли там громадные стада.

Самым ощутимым следствием колониальной системы было ее влияние на структуру питания (и, следовательно, на уровень сопротивляемости к заболеваниям) в результате вовлечения в производство для мирового рынка. После того, как производство экспортных культур возобладало, качество рациона в некоторых районах Африки понизилось¹²⁾.

Этот процесс, однако, не был односторонним. С развитием колониализма резко изменилась и западная диета, причем влияние этих перемен на здоровье оказалось противоречивым. С одной стороны, западные диеты улучшились, поскольку к ним добавились ранее неизвестные продукты, такие, как бананы, ананасы, грейпфруты и др. С другой стороны, ввоз табака, кофе и сахара-сырца, который сейчас используется для приготовления почти любой пищи, привел к серьезным последствиям. Высокое содержание сахара в западных рационах, а также распространение курения способствуют предрасположенности к раку и сердечно-сосудистым заболеваниям.

Инфекционные болезни сегодня

Несмотря на то, что в странах третьего мира удалось добиться значительных успехов в борьбе против инфекционных заболеваний, а некоторые из них совершенно искоренены, эти заболевания распространены там гораздо шире, чем на Западе. Примером почти полностью искорененной болезни является оспа, бывшая некогда бичом Европы и других районов мира. Кампания против малярии оказалась гораздо менее успешной. Когда началось производство инсектицида ДДТ, появилась надежда, что с его помощью удастся уничтожить основного носителя малярии — москитов, и вначале действительно был достигнут значительный прогресс; однако потом он замедлился, поскольку некоторые популяции москитов выработали устойчивость к препарату.

В большинстве стран третьего мира по-прежнему отсутствуют элементарные атрибуты современной медицины. Больницы и квалифицированный персонал есть, как правило, только в городах, а их услугами пользуется в основном богатое меньшинство. В большей части стран третьего мира существуют правительственные организации, подобные Национальной службе здравоохранения, но предоставляемые ими услуги ограничены. Богатые обращаются к частным врачам, а если требуется более сложное лечение, едут на Запад. Во многих городах, особенно застроенных лачугами, борьба с инфекционными заболеваниями затрудняется условиями жизни, поскольку во многих районах трущоб такие услуги, как водопровод, канализация и уборка, отсутствуют практически полностью.

Исследования Всемирной организации здравоохранения показывают, что более двух третей городских жителей в странах третьего мира пользуются водой из источников, не отвечающих минимальным санитарным требованиям. Подсчитано, что 17 из 25 основных “водных” заболеваний, распространенных в этих странах, удалось бы сократить наполовину, или даже полностью искоренить, только за счет простого обеспечения населения чистой водой¹³⁾. Лишь четверть горожан имеет 555 водную канализацию, а 30% не имеет вообще никаких санитарных услуг. Подобные условия предоставляют исключительно питательную почву для таких заболеваний, как холера¹⁴⁾.

Здоровье и болезнь в развитых странах

Структура и основные типы болезней

В индустриальных странах наблюдаются поразительные различия в распределении основных заболеваний. Около 70% случаев смерти в западном мире связано с четырьмя болезнями. Это — рак, сердечно-сосудистые заболевания, инсульты и легочные заболевания. Достигнут определенный прогресс в понимании причин этих болезней, в отдельных случаях на болезнь удается влиять, но до сих пор ни одно из этих заболеваний не поддается эффективному лечению. Поскольку эти заболевания по-разному распространены в зависимости от страны, региона и класса, то, по-видимому, это связано с особенностями питания и образа жизни. Люди, занимающие высокое социально-экономическое положение, в среднем здоровее, выше ростом, сильнее и дольше живут, чем те, кто находится ниже на социальной шкале. Более всего эта разница проявляется в показателях детской и младенческой смертности, однако, представители низшего сословия в любом возрасте подвержены большему риску умереть, чем состоятельные люди (см. рис.).

Почему это происходит? Люди из богатых слоев общества, как правило, лучше питаются, им доступно лучшее медицинское обслуживание, и они пользуются им более регулярно. Условия труда также оказывают прямое влияние на предрасположенность к заболеваниям и вероятность смерти. Тем, кто работает в офисах или дома, удается избежать различных потенциально опасных воздействий. Что касается распространения профессиональных заболеваний, сложно оценить точно их масштабы, поскольку не всегда можно определить, вызвана ли болезнь условиями труда или другими причинами. Однако есть производственные болезни, которые описаны полно; например, легочные, распространенные среди шахтеров и связанные с высоким уровнем запыленности. Работы, связанные с асбестом, повышают риск заболевания некоторыми видами рака.

Общепризнанно, что предрасположенность к сердечным болезням повышается При высоком содержании животных жиров в рационе, недостатке физических упражнений и курении. Свидетельства такого рода в основном косвенные, они связаны с наличием корреляций между уровнем сердечных заболеваний и различными гастрономическими пристрастиями, а также с занятием физическими упражнениями. Двадцать лет назад в Соединенных Штатах был самый высокий в мире уровень сердечно-сосудистых заболеваний, но за последние два десятилетия этот уровень упал. По-видимому, это явилось результатом изменений в структуре питания, роста популярности физической культуры, а также совершенствования Средств оказания скорой помощи людям, пострадавшим от сердечного приступа.

В Великобритании показатели смертности от сердечных заболеваний по-прежнему высоки, и снижения не наблюдается. Однако кампании против курения имели некоторый успех после появления в 1960-х годах первых сообщений о том, что курение тесно связано с раком. Число курильщиков среди мужского населения упало с 50 до 30%. К сожалению, доля молодых курильщиков практически не изменилась, а регулярно курящих женщин стало даже больше. По сравнению с другими странами Запада, Британия является самой курящей страной. Предполагается, что если бы мир совершенно перестал курить, смертность от рака снизилась бы на 20%.

Рис. 20. Уровень смертности среди замужних женщин в Великобритании в возрасте от 20 до 59 лет, мужья которых принадлежат к разным социальным классам. Данные 1979-1980 и 1982-1983 годов. Стандартный коэффициент смертности (СКС) — это уровень смертности в данном социальном слое по сравнению со средним уровнем по всему населению и с учетом возрастных групп. СКС для группы всех мужчин и женщин составляет 100, СКС меньше 100 свидетельствует о смертности ниже средней; больше 100 — о смертности выше средней. Смертность среди всех возрастных групп неквалифицированных рабочих выше, чем у квалифицированных специалистов, по крайней мере в два раза. Социальный класс I — состоятельные люди, а класс V — самые бедные. Источник: В. D. Сох et al. The Health and Lifestyle Survey. London, 1986

Здравоохранение в Великобритании

Системы здравоохранения, распространенные в индустриальном мире, весьма разнообразны. Например, в Советском Союзе и странах Восточной Европы очень развито государственное здравоохранение. Большая часть медицинских услуг оказывается бесплатно, хотя имеющихся мощностей не хватает, и для получения многих видов лечения необходимо ждать в очереди. Государственная медицинская служба имеется в принципе практически во всех развитых странах, за исключением Соединенных Штатов. Так, в 1948 году в Великобритании была основана Национальная служба здравоохранения (НСЗ), главный принцип деятельности которой состоит в том, что доступ к медицинской помощи должен зависеть от потребности в ней, а не от платежеспособности¹⁵⁾.

557

Финансирование НСЗ осуществляется государством за счет средств, собираемых как часть налогов. Посещение врача общей практики и стационарное лечение бесплатно для всех. Лекарства, выдаваемые по рецепту, вначале были бесплатными, но впоследствии правительство ввело систему частичной оплаты. Под давлением медиков (и по другим соображениям) при учреждении Службы было решено наряду с государственной системой медицинских услуг сохранить и частное здравоохранение. Большинство врачей общей практики работают исключительно в НСЗ, тогда как значительная часть узких специалистов имеет и частную практику. Существуют также частные больницы, где работает персонал, занятый исключительно в частном секторе. Однако сфера частной медицины охватывает незначительное меньшинство населения.

Врачи общей практики выполняют роль основного фильтра на пути пациентов к специализированным медицинским услугам. Средний гражданин Великобритании бывает у врача общей практики примерно 4 раза в год¹⁶⁾. Такой врач способен лечить около 90% болезней; ему отводится список “зарегистрированных” за ним пациентов (вплоть до максимума, установленного Службой). Пациенты, посещающие врача общей практики, не имеют права обращаться к специалисту без его заключения. В связи с тем, что специалисты не могут рекламировать свои услуги, даже платную консультацию частного специалиста без одобрения врача общей практики получить непросто.

Среди упреков в адрес Национальной службы здравоохранения часто фигурирует то, что для получения консультации специалиста и последующего лечения приходится подолгу ждать очереди. Однако исследование состояния системы здравоохранения, проведенное специальной королевской комиссией, показало, что этот упрек в общем необоснован. 26% пациентов попадали на прием в течение семи дней, а 60% не позднее, чем через 3 недели¹⁷⁾. Однако с тех пор прошло уже немало времени, и сроки существенно увеличились. Более тото, Национальная служба неоднократно демонстрировала свою слабую восприимчивость к пожеланиям клиентов, ведь если пациент не имеет возможности выбрать и купить то, что ему нравится, он не может рассчитывать и на то, что возможные претензии к качеству полученных им услуг возымеют действие.

Здравоохранение в Соединенных Штатах

В Соединенных Штатах на медицину расходуется больше средств, чем в любой другой стране. Американская система здравоохранения существует в основном за счет частного страхования, а также государственной поддержки престарелых и бедных, и является одной из самых неоднородных в мире. Так, больницы в Америке могут принадлежать федеральному правительству или правительству штата, городским властям или властям графства, частным организациям или общественным некоммерческим объединениям. Врачей общей практики в Соединенных Штатах гораздо меньше, чем в Британии. Нуждающиеся в медицинской помощи обычно обращаются прямо к специалистам. На больничные счета в США приходится большая доля медицинских расходов, чем в Британии и в большинстве западных стран.

Американская система здравоохранения заметно изменилась за последние двадцать лет. В 1968 году Томас Ф. Фрист, врач из Нэщвилла, и Джек К. Мэсси, бизнесмен, основавший в Америке сеть ресторанов “Цыпленок по-кентуккийски”, 558 организовали первую сеть чисто коммерческих больниц. Клиника Фриста “Парк Вью” капитал для своего развития получила от Американской корпорации больниц, основателями которой стали они же. Впоследствии Корпорация приобрела другие клиники, и сегодня она является крупнейшей медицинской организацией такого типа в стране. До открытия первой клиники Фриста и Мэсси большинство частных медицинских служб были некоммерческими организациями и содержались за счет местных общин либо религиозных организаций. Сегодня коммерческие организации существуют во многих отраслях здравоохранения и включают разнообразные клиники, консультации и специализированные медицинские центры.

Медицина всегда ассоциировалась с отзывчивостью, заботой и благотворительностью. Каким образом на эти идеалы повлияло коммерческое здравоохранение? Разве можно управлять медициной так же, как сетью “фаст-фуд”? Ответу на эти вопросы был посвящен ряд работ, включая серьезное исследование, проведенное Институтом медицины Национальной академии наук¹⁸⁾. В результате ученые опровергли утверждение, что коммерческие больницы более эффективны и предлагают лучшую цену, чем некоммерческие. В среднем оплата за услуги коммерческих больниц гораздо выше.

Качество медицинского обслуживания сравнивать труднее. По-видимому, возможности коммерческих организаций больше, чем обычных медицинских учреждений, для тех, кто способен заплатить. Однако среди клиентов коммерческих больниц лишь немногие не имеют страховки или живут на пособие, так что фактически роль этих организаций сводится к тому, чтобы свалить основную тяжесть заботы о здоровье нации на другие секторы системы здравоохранения. Их влияние, по-видимому, состоит в повышении общей стоимости медицинских услуг, снижении доли расходов на обучение и исследования; они приводят к “снижению стоимости” за счет экономии на необходимых услугах¹⁹⁾.

Несмотря на богатство страны и огромные суммы, расходуемые на индустрию здоровья. Соединенные Штаты — не самая здоровая страна в мире. Она отстает по общим важнейшим показателям физического благополучия нации: средней продолжительности жизни и уровню детской смертности. Подсчитано, что в США около 20 миллионов людей не имеют медицинской страховки и, следовательно, доступа к медицине.

Логика системы здравоохранения Соединенных Штатов базируется на идее конкуренции, которая удешевит производство, а потребителям даст возможность выбирать. Слабости этой позиции общеизвестны. Во-первых, больной не имеет возможности ходить и выбирать, и чаще всего он не обладает соответствующей квалификацией для этого. Во-вторых, люди, стесненные в средствах, имеют весьма ограниченный доступ к медицинским услугам, обслуживание высокого качества доступно только богатым. В-третьих, население, полностью охваченное медицинским страхованием, лишено стимулов для поиска более дешевого обслуживания. В результате система получается очень дорогой при скромном 'уровне успехов и серьезных недостатках в медицинском обеспечении населения.

Американский опыт имеет прямое отношение к нынешним дебатам о здравоохранении в Великобритании. За последние десять лет позиции частных медицинских учреждений в Британии заметно укрепились; кроме того, все больше людей 559 рассматривает Национальную службу здравоохранения как неэффективную, бюрократическую и невосприимчивую к нуждам отдельных пациентов. Критики хотят заменить ее на мощную частную систему, подобную американской. Но, как видим, есть основания относиться к подобным предложениям с осторожностью. Оценить сравнительную эффективность различных национальных систем здравоохранения очень трудно, однако факты говорят о том, что демонтаж Службы создаст больше проблем, чем решит, и практически наверняка усугубит существующее неравенство в доступе к медицинскому обслуживанию.

Таблица 14. Доля врачей в структуре населения 22 стран, 1984 год
Число врачей на 100000 человек		Число врачей на 100000 человек
СССР	357	Франция	172
Италия	294	Великобритания	154
Израиль	270	Япония	128
Венгрия	250	Сингапур	87
Швейцария	244	Багамы	66
Западная Германия	222	Саудовская Аравия	61
Испания	217	Бразилия	59
Швеция	204	Китай	52
США	192	Индия	27
Канада	182	Шри Ланка	14
Австралия	179	Кения	9
Источник: Leslie Watkins and Robert M. Worcester, Private Opinions Public Polls. London, 1986. P. 123.

Репродуктивные технологии

К числу наиболее важных явлений, на которые повлияла современная медицина, относится процесс зачатия и вынашивание ребенка. Выделяются четыре типа медицинского вмешательства в эти процессы²⁰⁾.

1. Предупреждение беременности. Уже много лет на Западе широко доступны контрацептивы. Их появление и постоянное совершенствование означают, что возможность иметь детей находится под непосредственным контролем со стороны пары; ранее такой контроль был просто немыслим.

2. Расширение сферы акушерских услуг на период беременности. В последние годы появились сложные средства контроля внутриутробного развития ребенка на ранних стадиях, вместе с этим стало возможным и раннее лечение.

3. Профессиональное руководство родами. В XX веке прием родов перестал быть уделом семьи, друзей и повивальных бабок и перешел в руки профессиональных врачей.

4. Влияние на способы зачатия. Были развиты новые технологии, позволяющие отказаться от зачатия посредством полового акта и преодолевающие бесплодие. В 1930-х годах появилось искусственное оплодотворение, а через 30 лет были открыты лекарства от бесплодия. С их помощью женщины, ранее неспособные зачать, смогли иметь детей. Такие лекарства, однако, иногда приводят к рождению близнецов.

560

Одно из важнейших открытий последнего времени в области репродуктивных технологий относится к четвертому типу. Был достигнут прогресс в методах искусственного оплодотворения женской яйцеклетки, в том числе и вне тела, появилась возможность прививать донорскую яйцеклетку или эмбрион (от одной женщины к другой), были открыты способы хранения гамет и эмбрионов при низкой температуре. Однако самым важным методом (в силу его простоты) явилось суррогатное родительство. Суть его заключается в том, что женщина соглашается на искусственную имплантацию спермы мужчины из другой супружеской пары и вынашивает ребенка. Когда он рождается, эта супружеская пара его усыновляет.

Одним из последствий возникновения репродуктивных технологий стало то, что роженицы перешли в распоряжение гинекологов и акушеров, большинство из которых — мужчины. До относительно недавнего времени роды обычно происходили дома, и за всеми превратностями беременности и послеродового периода следили повивальные бабки. Сегодня большинство родов происходит в больницах, и гинекология превращается в мужскую профессию.

Появление репродуктивных технологий привело к множеству социальных проблем и противоречий, важность и острота которых углубляются по мере того, как вмешательство в процессы размножения начинает иметь далеко идущие последствия. Один из важнейших вопросов — законодательная неразбериха в определении родительских прав. Кому, например, должны принадлежать права на ребенка, если суррогатная мать, родившая его от чужого мужа и получившая за это деньги, решит вдруг оставить его себе? Этот вопрос бурно дискутируется в судах многих стран, в некоторых из них дело закончилось запретом коммерческого суррогатного материнства.

Здоровье и окружающая среда

Наше здоровье самым тесным образом связано с окружающей средой как локального, так и глобального уровня. Никто точно не знает, в какой степени существующие ныне угрозы нарушения глобальных экосистем связаны с состоянием здоровья и особенностями заболеваний населения, однако некоторые формы необратимого изменения окружающей среды явно опасны для здоровья. Поэтому защита окружающей среды составляет неотъемлемую часть многих программ профилактической медицины.

Возьмем, например, городской смог. В конце 1960-х признанной “смоговой столицей мира” был Лос-Анжелес (хотя позднее другие города, например, Мехико, стали в этом отношении еще хуже). В городе были приняты меры по очистке воздуха, впоследствии они были введены в других городах и странах. Главным источником смога были выхлопные газы автомобилей. В результате принятых программ уровень смога в Лос-Анжелесе резко понизился. Однако к началу 1990-х смог стал еще гуще, чем в 1970-х, из-за увеличения числа автомобилей.

Долгое время считалось, что загрязнение воздуха вредит в основном больным астмой и эмфиземой, особенно детям. Сегодня полагают, что, если качество воздуха становится ниже определенного стандарта, нарушение функций работы легких и другие респираторные расстройства могут появиться у любого взрослого человека. Что здесь можно предпринять? Единственное решение — вырваться из мертвой хватки автомобиля или поголовно перейти на электрический транспорт.

Однако автомобильная и смежные с ней отрасли — ядро современной экономики. Для того чтобы построить более чистую и здоровую окружающую среду, потребуются 561 крупные социальные изменения. Проблема загрязнения воздуха и автомобильного транспорта — лишь одна из большого списка проблем окружающей среды. Согласно известному высказыванию, “за 40 лет, прошедших с начала действительно глобального по своим масштабам периода человеческой деятельности, хрупкому зданию биосферы было нанесено больше ущерба, чем за предыдущие два или три миллиона лет”²¹⁾. Росс Юм Холл считает, что система здравоохранения должна быть неразрывно связана с защитой окружающей среды:

С одной стороны, мы имеем инвайронменталистов, детально фиксирующих нисходящее скольжение земной экологии, с другой — медицинские светила, которые этого скольжения не видят... В настоящий момент мы идем по пути определения отдельного фактора, представляющего опасность для здоровья и соответствующего ему терапевтического действия... С превентивной точки зрения, противоположной этому подходу, не стоит доискиваться до тех или иных причинно-следственных связей. Мы просто говорим, что мы точно не знаем, какие последствия для здоровья имеет тот или иной импульс окружающей среды, поэтому мы не будем устраивать свалку из токсичных отходов или разрушать экосистемы — и точка.²²⁾

Возраст и проблемы старения на Западе Демографические тенденции

Рассмотренные выше в этой главе тенденции привели к значительному увеличению доли пожилых людей в структуре населения индустриальных стран. В то же время в современном обществе социальное положение стариков гораздо менее надежно, чем в традиционных культурах. Там пожилой возраст означал престиж, власть и богатство, причем старики не только пользовались уважением в общине, но и выполняли важные обязанности в семье. В современных обществах практически ничего подобного не осталось²³⁾.

Средний возраст британцев на протяжении последних полутора веков неуклонно растет. В 1800 году средний (медианный) возраст был около 16 лет. К началу XX века он вырос до 23. В 1970 году он составлял 28 лет, а сегодня перешагнул за 30. Если существующие демографические тенденции принципиально не изменятся, этот процесс продолжится и в будущем. К 2000 году средний возраст, вероятно, подойдет к 35 годам, а к 2030 — к 37. В этот момент доля населения старше 65 лет достигнет 11 миллионов человек. Помимо роста числа пожилых людей, возрастет доля глубоких стариков. По некоторым подсчетам, доля населения старше 85 лет вырастет к 2000 году на 50% и составит более 1,2% всего населения²⁴⁾.

Рост числа пожилых людей обуславливают две причины. Первая заключается в том, что люди сейчас в среднем живут дольше. С 1900 года средняя продолжительность жизни возросла для мужчин на 12 лет, а для женщин — на 14. Вторая является следствием “беби-бума”, многочисленные дети которого составляют значительную долю в структуре населения.

562

Таблица 15. Доля населения в возрасте 65 лет и старше (в %}. Сводная таблица по ряду стран (2010 — оценка)
	1988	2010
Великобритания	15,5	15,9
США	12,1	13,9
Дания	15,4	16,7
Франция	13,6	16,9
Германия	15,4	20,5
Италия	13,7	20,2
Ирландия	11,0	12,8
Источник: S. Arber and J. Ginn. Gender and Later Life. 1991.

Что такое “старость””?

Если говорить только о годах, то старость — это настолько же понятие нашего времени, как и детство (см. главу 3, “Социализация и жизненный цикл”). Во все времена старость ассоциировалась с изменением внешнего облика и физических сил индивида, а не с хронологическим возрастом, который, кстати, был чаще всего неизвестен. Сегодня старость — понятие, определенное законом. Оно подразумевает период, когда большинство людей выходят в отставку и могут рассчитывать на различные виды социальной поддержки, в частности, на пенсию.

Отставка

Возраст для выхода в отставку, получения пенсии и других льгот чрезвычайно различен в разных странах и даже внутри одного общества. Еще пятьдесят лет назад основанием для отставки в Британии принято было считать не возраст, а плохое здоровье и упадок сил. В конце 1920-х годов более половины мужчин старше 65 лет работали. Сегодня это положение сохраняется лишь в некоторых сферах деятельности особой социальной значимости: до глубокой старости работают ведущие политики, юристы, люди искусства и представители некоторых других профессий.

В современной Британии возраст обязательного выхода в отставку равняется 65 годам для мужчин и 60 для женщин (несмотря на то, что женщины обычно живут на несколько лет дольше). В Соединенных Штатах фиксированный возраст для выхода в отставку был недавно отменен совсем. Большинство европейских стран успешно движется в противоположном направлении, добиваясь постоянного снижения возраста, при котором человек может уйти на покой. В некоторых странах работники государственного управления и промышленной сферы должны уйти в отставку в 60 лет, опять-таки это чаще всего относится к женщинам, а не к мужчинам. Однако в связи с принятием законодательства о равных правах многие страны объявили эту практику незаконной.

Отставка создает социальные, экономические и психологические проблемы для индивида и, часто, для семьи; она означает переход в принципиально иное качество даже для тех, кто расценивает приобретенное свободное время как находку. Практически всегда отставка связана с уменьшением дохода. Средний доход британских семей, в которых по крайней мере одному из индивидов 65 лет или более, составляет лишь чуть более половины средней заработной платы. Разумеется, доходы пожилых людей неодинаковы, так как в эту категорию попадает сейчас значительная доля 563 населения. Однако многие из них (не менее 15% людей старше 65 лет) живут в условиях, близких к нищете, поскольку государственные пенсии по старости не допускают особой роскоши. Одинокие женщины живут в среднем беднее остальных.

Сегодня пожилые люди уходят в отставку в более раннем возрасте, чем прежде. Если в середине 1970-х около 90% мужчин в возрасте шестидесяти лет работали на полных ставках, то к 1992 году этот показатель упал до 50%²⁵⁾. Что касается женщин, то здесь ситуация более сложная, однако общие тенденции, по-видимому, одинаковы. Отчасти эти изменения отражают стремление оставить работу в относительно раннем возрасте, чтобы испытать себя на каком-либо ином поприще. Однако часто компании используют раннюю отставку как способ сокращения персонала; кроме того, они экономят на пенсиях, поскольку в случае выхода работника в отставку в более позднем возрасте им придется выплачивать пенсии большего размера.

Социальные проблемы в пожилом возрасте

Чаще всего пожилой возраст — это время утраты, если рассматривать его с позиции социальных отношений. Отставка — потеря не только работы, но и контактов с сослуживцами. Дети, как правило, имеют свои семьи, а отношения с друзьями или родственниками прерывает либо смерть, либо расстояние, так как пожилым людям менее свойственно путешествовать. В Британии доля одиноких женщин старше 65 лет значительно больше, чем в возрастной группе от 45 до 65 (в 1985 году соотношение было 32% к 15%). Доля одиноких мужчин в возрастной группе старше 65 лет несколько меньше, чем их же доля в возрастной группе от 45 до 65 лет (9% и 17%). Над стариками довлеет страх насилия, что может очень ограничить их деятельность, особенно тех, кто живет в городах.

Социальное положение пожилых женщин еще более проблематично. Разведенному мужчине или вдовцу проще найти себе новую спутницу, чем женщине найти нового спутника, так как женщины дольше живут, и поэтому старых женщин всегда больше. Кроме того, для мужчин более социально приемлемо показываться в обществе или жениться на женщинах гораздо моложе себя. Пожилым женщинам менее свойственно искать себе компаньонов вне дома и семьи. Для большинства женщин смерть мужа сопряжена с сильнейшим потрясением, депрессией и чувством вины, многие после этого часто сами заболевают²⁶⁾. С другой стороны, есть также незначительное число женщин, для которых смерть мужа стала облегчением. Возможно, им приходилось сидеть с больным мужем дома или постоянно принуждать себя приспосабливаться к его желаниям²⁷⁾.

Физические последствия старения

Сам по себе пожилой возраст не означает болезни или одряхления, хотя с годами проблем со здоровьем прибавляется. Первые систематические попытки отделить физические проявления старения от последствий болезней были предприняты биологами относительно недавно, около 20 лет назад. Однако окончательного мнения относительно того, насколько человеческое тело неизбежно изнашивается с возрастом, нет. Социальные и экономические влияния иногда также нелегко 564 отделить от проявлений физического старения как такового. Потери родственников, друзей, работы, разлука с детьми, которые переехали на другое место, — за все приходится платить здоровьем. И хотя людей, которые чувствуют себя прекрасно и после 65, немало, значительная доля представителей этой группы, согласно американским исследованиям, считает своими самыми серьезными проблемами “плохое здоровье и недостаточно хорошее медицинское обслуживание”²⁸⁾.

Будущее

В обществе, ценящем молодость, подвижность и физическую привлекательность, старики превращаются в тех. кого никто не замечает. Однако в последние годы в отношении к ним наметились некоторые перемены. Представляется маловероятным, что пожилые люди будут пользоваться таким же авторитетом и престижем, как и в традиционных обществах, но по мере того, как их доля в структуре населения увеличивается, растет и их политическое влияние. В США, например, они стали достаточно мощной политической силой; похожие процессы намечаются и в Великобритании.

Появились также группы, цель которых — борьба с эйджизмом и утверждение позитивного отношения к старости и старикам. Эйджизм (дискриминация людей по возрастному признаку) является порочной идеологией, подобно расизму или дискриминации по половому признаку. Относительно пожилых людей бытует не меньшее количество ложных стереотипов, чем относительно других объектов предубеждения. Например, многие думают, что большинство людей, достигших 65 лет, находится либо в больницах, либо в домах престарелых; что значительная доля этих людей является дряхлыми и немощными; что пожилые работники уступают в компетентности более молодым. Все эти представления ложны. 95% британцев старше 65 живут в собственных домах, лишь 7% из них выказывают явные признаки старческого одряхления, а показатели производительности и дисциплинированности у работников старше 60 превосходят показатели представителей более молодых возрастных групп.

В книге Майкла Янга и Тома Шаллера “Жизнь после работы: Пришествие Безвозрастного Общества”, утверждается, что возраст превратился в орудие угнетения, служащее для того, чтобы загонять людей в тесные рамки стереотипных ролей. Многие пожилые люди активно борются с подобным отношением, ищут новые сферы деятельности и новые способы самореализации. Они бросают вызов обществу, ставшему заложником у возраста.

В современных обществах и молодежь, и старики оцениваются прежде всего по возрасту; их занятия, личностные и индивидуальные характеристики имеют второстепенное значение. Эти две группы, считают Янг и Шаллер, должны образовать альянс, чтобы вырваться из плена прикрепления людей к определенным возрастным группам и создать безвозрастное общество. Они станут пионерами не только относительно своей социальной позиции, но и по отношению к большинству работающего населения.

Янг и Шаллер утверждают, что молодежь и старики могут вместе содействовать уходу современного общества от однообразного потребительства. Все большему и большему числу людей, говорят они, цитируя Вирджинию Вульф, удастся, наконец, освободиться от тяжких оков принудительного труда, от необходимости “всегда делать работу, которую не хочешь делать, и делать ее как раб, льстивый и подлый”. Они смогут развить свои неповторимые качества и отдаться своему делу, что когда-то 565 столь эффектно и неподражаемо сделала Вульф. В противном случае ее писательский дар, “небольшой, но милый сердцу обладателя... был обречен померкнуть, а с ним и я сама, моя душа... была обречена пасть, как падает тронутый ржавчиной весенний цветок”. Переоценка вклада пожилых людей могла бы способствовать росту уровня общей социальной терпимости. Социальные блага и права, монополизированные в настоящее время молодежью и людьми среднего возраста, следовало бы в будущем распределять более справедливо. Сегодня представители этих возрастных групп практически безраздельно господствуют в сфере образования, работы, власти и материального вознаграждения. Более равномерное распределение общественного богатства, при котором старики смогли бы им пользоваться так же, как и молодые, более соответствует принципам социальной справедливости.

___________________________________________________________________________________

Краткое содержание

1. Рост населения сегодня — одна из важнейших глобальных проблем. Около четверти мирового населения страдает от недоедания, и ежегодно от голода умирает не менее 10 миллионов человек. Эти несчастья сконцентрированы в основном в странах третьего мира.

2. Изучение населения называется демографией. Значительная часть работы демографа — статистическая, однако, помимо этого демографы занимаются также объяснением протекающих процессов и выявлением тенденций народонаселения. Важнейшими понятиями анализа народонаселения являются уровень рождаемости, уровень смертности, фертильность и биологическая плодовитость.

3. Изменения в структуре населения, характерные для индустриальных стран, принято рассматривать в рамках концепции демографического перехода. До начала индустриализации уровни рождаемости и смертности были высоки. В начальный период индустриализации наблюдался рост населения, поскольку показатели смертности упали, тогда как рождаемость оставалась высокой. И, наконец, в XX веке установился баланс нового типа, при котором низкий уровень смертности уравновешивается низким уровнем рождаемости.

4. Мировые ресурсы являются ограниченными, даже несмотря на то, что ограничения производства постоянно пересматриваются в свете технологических новшеств. Западные страны потребляют неизмеримо большее количество энергии, сырья и иных продуктов, чем другие страны, причем этот уровень потребления поддерживается во многом за счет ресурсов третьего мира. Если бы ресурсы распределялись более равномерно, уровень жизни в западных странах понизился бы существенно.

5. Проблемы народонаселения теснейшим образом связаны с темой здоровья и болезней. Во всех культурах есть понятия здоровья и болезни, но большая часть того, что мы сегодня вкладываем в слово “медицина”, возникло относительно недавно. Имеется в виду, например, существование больниц и использование в лечебных целях научных и технологических новшеств.

6. Подверженность серьезным заболеваниям сегодня в значительной степени определяется социально-экономическим статусом индивида. Как правило, представители 566 состоятельных слоев населения здоровее, выше, сильнее и “долговечнее”, чем их более бедные сограждане.

7. Трудные и противоречивые этические проблемы возникают в связи с появлением репродуктивных технологий, воздействующих на оплодотворение, развитие эмбриона и сам акт рождения. Немало дебатов сегодня ведется вокруг проблемы суррогатного материнства и связанных с ним родительских прав.

8. Отставка создает для индивида (а часто и для семьи) серьезные проблемы социального, экономического и психологического плана. Для большинства людей отставка означает начало нового жизненного этапа, связанного с падением доходов, а нередко и с изменением статуса. Она может дезориентировать человека, поскольку лишает его жизнь привычной упорядоченности и оставляет лицом к лицу с одиночеством.

9. Последние годы отмечены борьбой пожилых людей, составляющих ныне значительную долю населения индустриальных стран, за признание их прав и интересов. Важнейшим аспектом этого процесса является борьба против “эйджизма” (дискриминации людей по возрастному признаку).

Основные понятия

общий уровень рождаемости общий уровень смертности

фертильность демографический переход

Важнейшие термины

демография время удвоения

биологическая плодовитость мальтузианство

уровень младенческой смертности система здравоохранения

средняя продолжительность жизни государственное здравоохранение

максимальная продолжительность жизни частное здравоохранение

степенной рост репродуктивные технологии

суррогатное материнство

эйджизм

Дополнительная литература

D. Coleman. The British Population. Oxford, 1992. Интересный обзор современных демографических тенденций в Великобритании.

Rons Hume Hall. Health and the Global Environment. Cambridge, 1990. Рассматривается необходимость всесторонней переоценки системы здравоохранения; делается акцент на предупреждении заболеваний и защите окружающей среды.

Michael Young and Tom Schuller. Life After Work: The Arrival of the Ageles” Society. London, 1991. Неординарное обсуждение роли пожилых людей в современном обществе.