bilety / БИЛЕТЫ ПО ТРАВМЕ / 27_bilet
.doc27 билет
1. Клиника, диагностика, лечение переломов костей таза.
Классификация переломов костей таза. По локализации и степени повреждения тазового кольца различают:
1) Переломы костей, не входящих в состав тазового кольца - краевые переломы костей таза; (крылья подвздошных костей, копчик и крестец ниже крестцово-подвздошного сочленения, бугры и бугорки седалищных, лобковых и подвздошных костей)
2) переломы костей таза входящих в состав тазового кольца без нарушения его непрерывности; (изолированные переломы одной ветви лобковой или седалищной костей, но в разных половинах таза)
3) переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца
в переднем отделе – переломы обеих ветвей лобковой или лобковой и седалищной костей с одной или двух сторон таза, разрыв лонного симфиза,
заднем отделе – вертикальный перелом подвздошной кости, разрыв крестцово-подвзошного сочленения, перелом крестца по линии тазовых крестцовых отверстий, вертикальные переломы крестца,
в переднем и заднем отделах – одновременный односторонний перелом переднего и заднего полукольца – перелом Мальгеня аналогичный перелом, но с двух сторон, перелом заднего полукольца с одной стороны, а с переднего с другой и наоборот – диагональные переломы Вуаллемье;
4) переломы вертлужной впадины (перелом крыши, дна, центральный вывих);
5) переломы костей таза с повреждением (ушиб, полный и неполный разрыв) тазовых органов (мочевой пузырь, уретра, прямая кишка, внутр. половые органы).
Диагностика:
-
жалобы (боль, часто больной не может передвигаться)
-
вынужденное положение («поза лягушки» – уравновешиваются тонус мышц-антагонистов, умен. болевой синдром)
-
симптом «заднего хода» - при отрыве верхней передней ости подвздошной кости. Снятие тонуса мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, уменьшение боли)
-
осмотр – признаки прямого механизма травмы – ссадины, отек, кровоподтеки, м.б. деформация таза (истинная и ложная), укорочение конечности на стороне перелома, дефект между лонными костями.
-
определение истинной деформации – измерить расстояние от мечевидного отростка или от пупка до верхней передней подвздошной ости справа и слева. Расстояние от лобкового симфиза до остей.
-
пальпация – резкая болезненность в месте перелома, крепитация в доступных местах (крыло подвздошной кости, седалищный бугор, лонные кости) и отломков. Болезненность при пальпации через прямую кишку.
-
симптом Габая – больные щадят поврежденную конечность при перемене положения тела в постели, перекладывании на каталку, подхватывая ее стопой здоровой ноги
-
симптом «прилипшей пятки» - при переломе верхней ветви лонной кости. При попытке поднять разогнутую в коленом суставе ногу напрягается подвздошно-поясничная мышца и давит на поврежденную лонную кость, вызывая боль. Больной, сгибая ногу в коленном и тазобедренном суставах, волочит пятку по постели.
-
симптом осевой нагрузки – при сжатии таза во фронтальной и саггитальной плоскостях – боль в области перелома, а не в месте давления. Боль при сжатии крыльев подвздошных костей – симптом Вернейля, при их разведении – симптом Ларрея.
-
при переломах 3 группы клиника травматического шока, осложненного забрюшинным кровотечением из поврежденных костей.Явление перитонизма при раздражении кровью брюшины. Забрюшинное кровотечение: устойчивое АД, отсутствие свободной жидкости в брюшной полости по данным аускультации и перкуссии.
-
при переломах 4 гр. (вертлужной впадины) – боль в тазобедреннос суставе, ограничение движения, укорочение конечности.
-
при переломах 5 гр. – нарушение целостности внутр. органов (мочевой пузырь, уретра) Внебрюшинные разрывы, внутрибрюшинные разрывы. Симптом Зельдовича – при внутрибрюшинном разрыве при катетеризации мочевого пузыря получают большой объем жидкости (1-6 л) – смесь мочи и экссудата с большим количеством белка и крови. Диагностика – ретроградная цистография.
-
повреждение уретры – задержка мочи, уретроррагия, промежностная гематома. Восходящая уретрография.
-
Обзорная рентгенография.
Лечение
-
остановка кровотечения (тампонада, зажим), наложение асептической повязки, анальгетик, укладка на щит, доску в положении по Волковичу (лягушки)
-
блокада по Школьникову-Селиванову. 0,25% р-р новокаина 400-500 мл, по внутреннему краю крыла подвздошной кости.
-
консервативное (1,2,3 гр. без смещения). см. выше + ЛФК, гимнастика. срок постельного режима: 1 гр. – 4 нед., 2 гр. – 6 нед., 3 гр. – 8 нед.
-
лечение переломов 3 гр. со смещением: скелетное вытяжение за надмыщелки бедра и пяточную кость на стороне поражения, груз 9 и 3 кг. срок- 10-12 нед. запрещается сидеть до 12-18 нед.
-
лечение разрыва лобкового симфиза: сжатие таза в гамаке – 6-8 ед. Оперативное: остеосинтез лобковых костей мет. пластинами, проволокой. бандаж 1-2 мес. трудоспособность восстанавливается через 2,5-3 мес.
2. Остеохондропатия. Этиология. Патогенез.
Остеохондропатии объединяют группу заболеваний различной локализации, но имеющих общие признаки: единство происхождения и развития патологического процесса, цикличность заболевания, общность патолого-рентгенологических и клинических проявлений.
Патологическое изучение кости, пораженной остеохондропатией, подтвердило, что в основе заболевания лежит асептический некроз кости и костного мозга.
Но чаще остеохондропатии возникают в результате наслаивания хронических микротравм или такой однократной травмы, которая не вызывает грубых анатомических изменений. Факторы: 1. функциональные перегрузки. При этом в кости изменяются биохимические и биофизические процессы, что ведет к нарушению обмена (главным образом, белкового), накоплению продуктов распада, изменению усвояемости питательных веществ, в тканях развивается гипоксия. В таком случае кость теряет свои свойства и уже не в состоянии выдерживать не только повышенную, но и привычную нагрузку.
2. функционально неполноценные участки кости (врожденные дефекты развития). В этих условиях не только грубая травма, но и обычная функциональная нагрузка и повторные мелкие травмы (прыжки, падения и пр.) могут быть причиной асептических некрозов.
3. нарушение функции желез внутренней секреции. (инфантилизм, недоразвитие половых органов, ожирение).
4. авитаминоз, алиментарные дистрофии, инфекционные заболевания.
Патогенез.
I ст. - некроз. Происходит подхрящевой некроз губчатого вещества кости и костного мозга. Обнаруживают значительные изменения, в основном в коллагеновых фибриллах, влияющих на прочность кости. Макроскопически деформации кости не видно.
II ст. — импрессионный перелом. Он происходит от сдавления кости, потерявшей механическую прочность. Костные балки спрессовываются, образуя сплошную массу («костную муку»). Кость деформируется. Суставной и эпифизарный хрящи частично узурируются.
III ст. - рассасывание. Костные обломки подвергаются медленному рассасыванию за счет остеокластической реакции. Вглубь мертвых участков прорастают соединительнотканные тяжи с новообразованными кровеносными сосудами. От суставного хряща и эпифизарного хрящевого диска отшнуровываются и внедряются в омертвевшее поле хрящевые островки. Отдельные некротические массы окружены со всех сторон остеокластическим валиком.
IV ст. - репарация. Соединительнотканные элементы и хрящевые островки, вросшие в омертвевшие участки, метапластически превращаются в костную ткань, восстанавливая внутреннюю архитектонику пораженных участков. Нередко на этой стадии развития болезни могут образовываться костные кисты различных размеров.
V ст. - конечная. Может быть два исхода болезни. Первый - сохранение формы и полное восстановление внутренней структуры кости. Возможен при диагностике болезни на I стадии. Важен возраст, в котором начался асептический некроз. В раннем детском возрасте имеются большие потенциальные возможности для более полного восстановления формы за счет окружающей костное ядро эпифизарной ростковой зоны. Второй исход наиболее частый. После импрессионного перелома восстанавливается структура кости, но форма остается нарушенной, что приводит к развитию вторичной деформации, а в дальнейшем - деформирующему артрозу.
3. Общая гнойная инфекция. Классификация сепсиса. Клиника, диагностика, лечение.
Раневой сепсис - это острый инфекционный процесс, утративший свою зависимость от гнойного очага.
Течение неблагоприятное. Даже полное удаление местного гнойного очага не приводит к выздоровлению. Чаще сепсис возникает при огнестрельных ранениях таза, тазобедренного сустава, бедра, коленного сустава.
Классификация сепсиса:
Клинико-анатомическая — сепсис без метастазов; -сепсис с метастазами.
Клиническая — острый (2—15 дней), подострый (до 2 мес); хронический (более 2 мес).
Бактериологическая: стафилококковый, пневмококковый, стрептококковый, гнойный.
Клиника: лихорадка, ознобы, поты, истощение, пролежни, отеки, атрофия мышц, желтушность кожи, анемия, гипопротеинемия, гемморагии, метастазы.
Местно — раны бледные, сухие, грануляций нет или они вялые, отделяемое скудное.
Лечение сепсиса:
— поздняя ПХО, ВХО или ампутация;
— антибиотики целенаправленного действия (при стаф. сепсисе — метициллин, оксациллин, ампициллин); в/в — гентамицин, цепорин, олеоморфоциклин, каиамицин, оксициллин;
— повышение иммунологической реактивности — антистаф, плазма, анатоксин (1 раз в 3 дня 0,1—0,5—1,0—1,5—2,0 мл);
- прямые переливания крови;
— сульфаниламидные препараты, протеолитические ферменты;
— кровь, белковые препараты, электролиты, плазма, сыворотки, витамины;
— гипероксибаротерапия.