bilety / БИЛЕТЫ ПО ТРАВМЕ / 24_Bilet

Билет № 24

1.Классические переломы луча в типичном месте. Механизм, клиника, осложнения. Лечение

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧ­НОМ МЕСТЕ составляет 15—25% всех переломов. Возникает от действия непрямой силы — падение на руку с опорой на ладонь или удар в ладонь (разги-бательный тип перелома, перелом Коллеса), реже падение на тыльную поверхность кисти (сгибательный тип перелома, пере­лом Смита); может сочетаться с переломом костей запястья, чаще ладьевидной.

При разгибательном переломе периферический отломок ча­сто смещается в лучевую и тыльную стороны; при сгибатель-ном — в лучевую и ладонную. Возможно небольшое ротацион­ное смещение дистального отломка. У детей плоскость излома проходит обычно по метафизу. У старших детей и подростков нередки эпифизеолизы (остеоэпи-физеолизы); они могут сопровождаться надломом или переломом нижнего метафиза локтевой кости, а у взрослых — отрывом шиловидного отростка локтевой кости.

Клиника: Боль, кровоизлияние, припухлость, штыкообразная деформация при смещении отломков в нижней трети предплечья; резкая болез­ненность при пальпации, нарушение функции. При переломах без смещения, вколоченном или неполном переломе клиничес­кие проявления скудные Необходимо исследовать чувствитель­ность и подвижность пальцев, помня о возможности нарушения нервов и сухожилий. Возможны и повреждения костей запястья и разрыв дистального лучелоктевого сочленения. Рентгенография уточняет диагноз.

Лечение:

1. Выполняют анестезию области перелома 15— 20 мл 2% раствора новокаина. При переломе шиловидного отро­стка необходима анестезия и этой зоны. При переломах без сме­щения предплечье фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья в положении, среднем между пронацией и супинацией, на 2—3 нед. Кисти придается положение небольшого тыльного сгибания. Через 2—3 сут после травмы назначают УВЧ на область перелома (3— 4 сеанса). После прекращения иммобилизации проводятся более активные реабилитационные мероприятия — тепловые процеду­ры, массаж, ЛФК и др. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.

2. При переломах со смещением для репозиции верхнюю конеч­ность укладывают ладонной поверхностью вниз (перелом Кол-леса) или вверх (перелом Смита) таким образом, чтобы место перелома находилось над краем стола, покрытого полотенцем, тонкой подушкой. Конечность в локтевом суставе сгибают под прямым углом. Помощник производит противовытяжение за плечо, а хирург удерживает одной рукой кисть больного за II, III, IV пальцы, другой — за I палец и осуществляет вытяжение по длине. Затем при переломах Коллеса хирург сгибает кисть в ладонную сторону и отклоняет ее в направлении локтевой кос-Т.И, а дополнительно пальцами другой руки смещает перифери­ческий отломок в ладонно-локтевую сторону. При переломах Смита после растяжения по длине периферический отломок смещают в тыльно-локтевую сторону.

3. После репозиции все внимание обращают на сохранение сопоставления костных фрагментов при наложении гипсовой повязки.При переломах Коллеса кисть фиксируют в положении не­большого (до 20°) ладонного сгибания и локтевого отведения, при переломах Смита кисти придают положение разгибания и локте­вого отведения в тех же пределах. Лонгета должна охватывать Уг окружности предплечья и кисти от основания пальцев до локте­вого сгиба. При неустойчивом, склонном к соскальзыванию ди-стальном отломке лонгету накладывают до середины плеча.

4. После репозиции и иммобилизации больной должен нахо­диться под наблюдением хирурга для контроля за состоянием конечности и сопоставления отломков. В сомнительных случаях осуществляют рентгеновский контроль (обычно через 7—8 дней). Через 2—2 Уг нед от начала иммобилизации кисть переводят в среднефизиологическое положение. Фиксация конечности осу­ществляется 4—6 нед в зависимости от характера перелома (сро­ки для детей уменьшаются до 2—3 нед). Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед в зависимо­сти от профессии больного и характера травмы.

О с л о ж н е н и я : 1) пятнистый посттравма­тический остеопороз (острая трофоневротическая костная атро­фия Зудека), характеризующийся развитием отека, напряжени­ем тканей кисти и пальцев. Кожа становится пурпурной, блестящей, холодной на ощупь. Пальцы отечны и выпрямлены, движения в суставах ограничены и болезненны. Рентгенологи­ческая картина типична, определяется пятнистый остеопороз ди-стальных отделов предплечья и костей кисти. Течение заболе­вания длительное. Лечение: новокаиновые блокады (см. Блокады лечебные), ЛФК, механофизиотерапия; 2) неврит срединного нерва (болезнь Турнера) — возникает вследствие травмы или ущемления нерва рубцовой тканью. Проявляется постоянным болевым синдромом и атрофией мышц возвышения большого пальца и межпальцевых промежутков. Лечение этиопатогенети-ческое (анальгетики, дибазол, прозерин, витамины, физиотера­пия, ЛФК, массаж). При длительном упорном течении показа­на операция (освобождение срединного нерва).

2.Оперативное лечение сколиоза. Показания и цель операции. Послеоперационное введение больных.

Показаниями для оперативного лечения больных со сколиозом являют­ся: неэффективность консервативного лечения и прогрессирование де­формации; сколиозы на почве полиомиелита; сколиозы, вызванные ано­малиями развития позвоночника; тяжелые формы сколиоза, сопровожда­ющиеся болями; сдавление спинного мозга вследствие перекручивания позвоночника; резко выраженный реберный горб.

1)Подготовительные операции. Не являясь самостоятельными, эти опера­ции позволяют исправить или уменьшить деформацию позвоночника и подготовить его к следующему основному этапу операции. Л. И. Шулутко предложил тенолигаментокапсулотомию - пересечение сухожилий, связок, фасций и вскрытие суставных сумок на вогнутой стороне искривления.

2) Лечебно-профилактические операции направлены на создание условий цля прекращения увеличения деформации за счет задержки роста по выпуклой стороне асимметрично растущих позвонков. Эти операции вы­полняют у детей (10-15 лет) с продолжающимся ростом позвоночника. При грудном сколиозе делают операцию Рофа или Л. К. Закревского -множественную клиновидную резекцию грудных позвонков с эпифизиодезом. При поясничном сколиозе Я. Л. Цивьян предложил выполнять передний \ или переднебоковой эпифизиоспондилодез.

3) Стабилизирующие опера­ции. Цель — зафиксировать максимально исправленную де­формацию позвоночника. На­иболее распространенной операцией является задний спондилодез.

4) Корригирующие операции. Для исправления деформации позвоночника II—IV степени А. И. Казьмин разработал двухэтапное оперативное вмешательство. Первым этапом исправляют поясничную кривизну при помощи дистракто-ра и заднего спондилодеза. Вторым этапом выполняют дискотомию в грудном отделе при сколиозе II—IV степени или клиновидную резекцию тел позвонков при сколиозе ГУ степени. Достигнутую коррекцию фиксируют задним спондилодезом.

5) Неотложные операции. Выполняют при осложненном течении сколи­отической болезни спинальным синдромом - болью и нарастающими спастическими парезами и параличами вследствие сдавления и перекру­чивания спинного мозга при грудных сколиозах IV степени. В подобных случаях показана операция транспозиции спинного мозга.

6) Косметические операции. Показаны для устранения реберного горба при IV фикси­рованной степени сколиоза или после ра­нее выполненного спондилодеза. Суперпозиция заключается в резекции ре­бер по выпуклости горба с сшиванием концов. При транспозиции делают паравер-тебральную резекцию 5-6 ребер у самого позвоночника, скусывают остистые и по-\ перечные отростки, участвующие в обра­зовании реберного горба. Дистальные кон­цы подшивают к мягким тканям, прибли­жая их к дужкам позвонков.

3.Условия для наложения первичных ранних и первичных отсроченных швов. Виды швов.

Виды швов:

— противозорные — накладываются при первичной обра­ботке, затягиваются через 2—4 дня;

— первичные — до появления общих и местных признаков воспаления;

— первичные отсроченные — до появления грануляций;

— вторичные — после появления грануляций;

а) ранний вторичный (первые 15 дней);

б) поздний вторичный (при наличии рубцовой ткани).

Показания и противопоказания к первичному шву:

Недопустимо:

—раны стопы, промежности, ягодицы;

— раны, загрязненные землей;

— раны с большой отслойкой кожи;

— укушенные раны;

— отравление БОВ.

Обязательно:

— лицо, уши, веки, губы, волосистая часть головы;

— проникающие ранения черепа;

— открытый пневмоторакс;

— проникающие ранения суставов;

— грудная железа;

— раны мошонки, полового члена, вульв.

Условия:

1)отсутствие признаков инфицирования раны и загрязнения ее землей

2)выполнение радикальной хирургической обработки раны с удалением всех некротизированных тканей и инородных тел

3)отсутствие повреждений магистральных кровеносных сосудов и нервов

4)отсутствие значительного дефекта тканей, позволяющие сблизить края раны без натяжения

5)удовлетворительное общее состояния раненного

Условия для первичного отсроченного шва: отсутствие признаков микробного воспаления до развитии грануляции.