bilety / БИЛЕТЫ ПО ТРАВМЕ / 20_Bilet

Билет 20

1. Травматический вывих бедра. Клиника, диагностика, лечение.

ВЫВИХ БЕДРА составляет 4—6% общего числа травматичес­ких вывихов. Вывих бедра возникает от действия очень большой, чаще непрямой силы. Встречаются задние и передние вывихи. Зад­ние по смещению головки бедра могут быть подвздошными и седалищными, передние — запирательными и надлобковыми. Вид вывиха зависит от степени сгибания, приведения или от­ведения, а также от ротации бедра кнутри или кнаружи в мо­мент травмы. Наиболее часты задние вывихи, при которых иногда наблюдается перелом края вертлужной впадины. Если вывих сопровождается переломом дна вертлужной впадины, его относят к передомовывиху бедра (центральный вывих).

Клиника. Для каждого вида вывиха характерна определенная деформация нижней конечности: для задних вы­вихов — сгибание, приведение и внутренняя ротация, для пере­дних — сгибание, отведение и наружная ротация. При задних вывихах отмечаются укорочение конеч­ности и лордоз. Большой вертел стоит выше линии Розера—Не-латона (прямая линия, соединяющая передневерхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром). Сзади и кверху от вертлужной впадины иногда пальпируется сместившаяся голов­ка бедра. При передних вывихах укорочение ноги незначитель­ное, в некоторых случаях (при запирательных вывихах) она кажется удлиненной. Под паховой связкой или в области запи-рательного отверстия виден выступ, иногда прощупывается го­ловка бедра, которая при надлобковых вывихах может сдавить сосуды. Активные движения отсутствуют, пассивные — ограни­чены и сопровождаются пружинящим сопротивлением. Рентгено­логическое исследование уточняет вид вывиха.

Л е ч е н и е : наркоз (по возможности с миорелаксан-тами). Чаще используют рычагообразный способ Кохера—Кефера и метод Джанелидзе. Первый применяют при вправлении всех не­свежих вывихов бедра, а также свежих передневерхних выви­хов, второй — при вправлении свежих задних и передненижне-го (запирательного) вывихов.

1)Способ Кохера—Кефера. Больного укладывают на пол на спину, помощник фиксирует таз двумя руками. Хирург сгибает конечность больного под прямым углом в тазобедренном и ко­ленном суставах и постепенно приводит, производя медленно нарастающее вытяжение по оси бедра в течение 15—20 мин. В момент максимальной тракции он делает легкий поворот бедра кнаружи и его отведение. Происходит вправление головки потому же пути, по которому она вышла. При надлобковом выви­хе конечность вначале выпрямляют, усиленно отводят и пово­рачивают кнаружи с последующим переходом в положение сги­бания и поворотом внутрь. Фиксированные запирательные вывихи следует устранять тягой за большой вертел, лучше все­го при помощи чрескостной спицы.

2)Способ Джанелидзе. Больного следует уложить на стол на живот так, чтобы поврежденная нога свисала со стола. Пере-дневерхние ости должны плотно прилегать к столу (для более прочной фиксации подкладывают два небольших мешочка с песком); помощник нажимает на крестец больного в течение 15—20 мин. Затем поврежденную ногу сгибают в тазобедренном суставе и устанавливают под углом 90° к плоскости стола. Хи­рург сгибает ее в коленном суставе, несколько отводит, ротиру­ет кнаружи, затем надавливает своим коленом на голень боль­ного и производит несколько плавных ротационных движений. В результате головка сдвигается в вертлужную впадину с харак­терным щелкающим звуком.

Невправимые вывихи (чаще седалищные) лечат опе­ративно путем передней артротомии тазобедренного сустава. После отделения от крыла подвздошной кости пе-риостально-мышечного лоскута и оттягивания его кзади и кна­ружи определяют верхний край вертлужной впадины. Расширяют место разрыва капсулы сустава, вводят элеватор и освобождают головку от фиксации захлестнутыми мышцами (чаще внутренней залирательной, мышцами-близнецами) и, производя рычагооб-разные движения, добиваются вправления. Рану зашивают.

Застарелые невправимые вывихи. Выполняют открытую или закрытую тенотомию или дезинсерцию (отслоение от места прикрепления) сгибате­лей и приводящих мышц бедра, затем поперечную подвертель-ную остеотомию бедра с незначительным укорочением (до 1— 1,5 см), очищение вертлужной впадины от патологических элементов, репозицию проксимального конца бедренной кости и внутрикостный металлоостеосинтез бедра.

К осложнениям относятся: перелом края суставной впадины (чаще заднего); повреждение седалищного нерва при заднениж-них вывихах; сдавление бедренных сосудов и запирательного нерва при передненижних вывихах; асептический некроз голов­ки бедра (наиболее часто возникает в связи с травмой питаю­щих сосудов); оссифицирующий миозит (особенно часто при позднем вправлении, а также грубых манипуляциях, приводя­щих к кровоизлияниям).

2.Сколиоз. Этиология и патогенез заболевания.

Сколиоз - это боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости. Реберный горб, который при этом наблюдается, образует деформацию с выпуклостью вбок и кзади - кифосколиоз.

Этиология:

1) врожденные сколиозы;

2) диспластические: возникают на фоне спондилодисплазии, миело-лисплазии, сирингомиелии, нейрофиброматоза, миопатии;

3) неврогенные сколиозы: после полиомиелита; менингоэнцефалита или детского церебрального паралича; болевые нейрорефлекторные;

4) дистрофические и дисобменно-гормональные сколиозы-Дистрофические сколиозы наблюдаются у детей, перенесших остеохондропатию тел позвонков (б лезнь Шойермана-Мау). Из обменных нарушений у больных сколиозом чаще встречается cсиндром Марфана- нарушения обмена в соединительной ткани, снижают ее прочность.

5) идиопатические сколиозы;

6) сколиозы, возникшие от различных причин: торакогенные, после травмы, рахита, туберкулезного спондилита, опухолей позвоночника.

Патогенез:

Для возникновения и прогрессирования сколизa необходимо сочетание трех факторов:

1) первичного патологического фактора, нарушающего нормальный рост позвоночника (диспластические изменения в спинном мозге, позвонках, дисках; первичный фактор может быть и приобретенным);

2) фактора, создающего общий патологический фон организма и обусловливающего проявление первичного фактора в целом сегменте позвоночника (обменные или гормональные нарушения);

3) статико-динамических нарушений — фактора, который приобретает особое значение в период формирования структурных изменений позвонков.

3.Объем помощи на Омедб первой и второй очереди.

В Омедб производиться квалифицированная помощь.

При срочности выполнения мероприятия квалифицированной хирургической помощи разде­ляются на две группы: 1) неотложные, отсрочка которых неминуемо ведет к смерти раненого; 2) мероприятия которые вынужденно могут быть отсрочены. Мероприятия 2-й группы в свою очередь подразделяются на две подгруппы: 1) отказ от выполнения неотложных мероп­риятий не ведет к гибели раненого, но может вызватм развитие тяжелых осложнений; 2) без выполнения неотложных мероприятий не развиваются тяжелые осложнения.

Первая группа мероприятий(по жизненным показаниям):

-борьба с асфиксией разного происхождения;

-неотложные операции по поводу кровотечения;

-комплексная терапия шока, острой постгеморра­гической анемии, синдрома длительного раздавливания;

-чревосечение при повреждениях органов живота;

- некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди, шеи, конечностей, вызывающих нарушения дыхания и кровообращения;

-торакотомия при ранениях и закрытых травмах груди продолжающимся массивным кровотечением;

-ушивание открытого пневмоторакса;

-плевроцентез при напряженном пневмотораксе;

-операции по поводу анаэробной инфекции;

-трепанация черепа при нарастающем сдавлении головного мозга.

Вторая группа_мероприятий, первая подгруппа:

-ампутация по первичным показаниям (необратимая ишемия конечности);

-наложение надлобкового свища при повреждении уретры и внебрюшинном ранении мочевого пузыря;

- сигмостомия при повреждении внебрюшинного отдела прямой кишки; - первичная хирургическая обработка ран, зараженных отравляющими веществами (ОВ), а также ран со значительным разрушением мягких тканей и сильным загрязнением их землей;

- туалет ожоговых ран, зараженных ОВ и загрязненных землей.

Вторая подгруппа включает хирургические вмешательства, которые могут быть отсрочены. Опасность развития инфекционных осложнений можно сни­зить применением антибиотиков. Фактически в эту группу входят первичная хирургическая обработка неосложненных ран и туалет загрязненных ожогов.