bilety / БИЛЕТЫ ПО ТРАВМЕ / 39_bilet

Билет № 39

1.Патологические переломы. Этиология. Клиника. Лечение. Возрастные омобенности при переломах костей.

Патологические переломы

Патологическим принято называть перелом кости, пораженной каким-либо болезненным процессом и вследствие этого потерявшей свою прочность. Для возникновения патологического перелома обычно не требуется воздействия значительной силы. Наиболее частыми причинами снижения прочности кости являются опухоли, дистрофические и диспластические процессы в ней (остеопороз, фиброзная или хрящевая дисплазия, дистрофическая костная киста, аневризмальная костная киста, врожденная ломкость костей, остеолиз и др. ).

Клинические проявления патологического перелома отличаются несколько меньшей остротой и выраженностью по сравнению с травматическими переломами, значительные смещения отломков бывают редко.

Иногда патологический перелом является первым проявлением заболевания кости, о котором пи больной, ни его родственники до этого события ничего не знали. Рентгенография обязательна: с ее помощью уточняется характер изменений в костях, в том числе вид и характер перелома, степень смещения отломков,

Лечение большей частью консервативное. Остеосинтез не осуществляют из-за деструкции поврежденной кости. В последние годы появились предложения хирургическим путем резецировать локальный участок кости, пораженной патологическим процессом, сопоставить отломки и произвести остеосинтез одним из известных способов. Отдельные авторы допускают возможность образовавшийся дефект замещать аллотрансплантатом, не ожидая сращения отломков. По-видимому, такая тактика наиболее оправдана при метастазах злокачественной опухоли в кость, когда удается радикально убрать основной очаг. Процессы сращения кости при патологическом переломе протекают, как правило, без особых извращений в тот же срок, что и при травматическом переломе кости, исключая, естественно, злокачественный рост в кости.

Особенности переломов костей у детей

В костях ребенка содержится большее количество органических веществ (белка оссеина), чем у взрослых. оболочка, покрывающая кость снаружи (надкостница) толстая, хорошо кровоснабжается. Также у детей существуют зоны роста костной ткани (рис). Все эти факторы определяют специфику детских переломов.

1.Нередко переломы костей у детей происходят по типу «зеленой ветви». Внешне это выглядит так, как будто кость надломили и согнули. При этом смещение костных отломков бывает незначительным, кость ломается только на одной стороне, а на другой стороне толстая надкостица удерживает костные фрагменты.

2.Линия перелома нередко проходит по зоне роста костной ткани, которая расположена вблизи суставов. Повреждение зоны роста может привести к ее преждевременному закрытию и в последующем к формированию искривления, укорочения, или сочетанию этих дефектов в процессе роста ребенка. Чем в более раннем возрасте происходит повреждение зоны роста, тем к более тяжелым последствиям оно приводит.

3.У детей чаще, чем у взрослых, возникают переломы костных выростов, к которым прикрепляются мышцы. По существу данные переломы являются отрывами связок и мышц с костными фрагментами от кости.

4.Ткани костей у детей срастаются быстрее, чем у взрослых, что обусловлено хорошим кровоснабжением е надкостницы и ускоренными процессами образования костной мозоли.

5.У детей младшей и средней возрастных групп возможна самокоррекция остаточных смещений костных отломков после перелома, что связано с я ростом кости и функционированием мышц. При этом одни смещения подвергаются самокоррекции, а другие нет. Знание этих закономерностей является важным для решения вопроса о хирургическом лечении переломов.

Особенности переломов у лиц пожилого и старческого возраста

1. повышенной частотой падения. Пожилые и старые люди нередко падают "на ровном месте" из-за головокружения, общей слабости, неустойчивости походки. Возрастное ослабление силы мышц конечностей, тугоподвижность суставов делают опасными для пожилых и стариков пороги, ступеньки лестниц, ковры, половики, натёртый или мокрый пол. Немаловажное значение приобретает возрастное снижение остроты зрения и слуха, быстроты реакции на опасность.

2. большая частота переломов объясняется так называемым старческим остеопорозом - повышенной хрупкостью и ломкостью костей, ведущей к перелому даже при сравнительно небольшом насилии. Особенно тонкой, разрежённой и хрупкой становится губчатая кость в эпи- и метафизарных отделах длинных трубчатых костей, т.е. вблизи суставных концов.

Этим объясняется высокая частота околосуставных и внутрисуставных переломов костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста. Именно поэтому для людей старших возрастных групп характерны переломы лучевой кости в "типичном месте", хирургической шейки плеча, надмыщелковые переломы и переломы мыщелков плечевой кости, переломы шейки и вертельные переломы бедра, мыщелков большеберцовой кости и лодыжек.

В отличие от больных молодого и среднего возраста у пожилых и старых людей значительно реже наблюдаются вывихи, так как суставная капсула и связки теряют свою эластичность и подвергаются обызвествлению. Если и наступает вывих, то он часто сопровождается переломом кости.

3.У пожилых и старых людей нередко отмечаются варикозное расширение вен и повышение свёртываемости крови. В результате переломов у них могут развиваться тромбозы и эмболии.

Старческие изменения стенок артерий делают их весьма хрупкими и ломкими, поэтому переломы у лиц старческого возраста нередко сопровождаются обширными кровоизлияниями и кровоподтёками, гематомами.

2. Лечебное протезирование и экспресс-протезирование.

Протезирование — специальный вид лечебной помощи больным и инвалидам, предусматривающий частичное или полное восполнение формы и функции органа, пострадавшего в результате травмы, заболевания или порока развития.

Различают анатомическое и лечебное П. Анатомическое П. осуществляют у инвалидов, лишившихся части или всей конечности. Лечебное П. проводят в процессе лечения больных с последствиями травм и заболеваний конечностей, позвоночника, центральной или периферической нервной системы, а также после оперативных вмешательств на органах опоры и движения. К лечебному П. (ортезированию) относят обеспечение больных различными ортопедическими изделиями: корсетами, ортезами, ортопедической обувью , лечебными бандажами, туторами, слуховыми аппаратами, обтураторами, вкладышами в обувь, костылями и тростями.

Различают первичное и повторное П., или ортезирование. Первичное П. осуществляют на 14—21-е сутки после ампутации конечности. При пороках развития конечности его следует проводить в возрасте 1—2 лет. Повторное П., или ортезирование, у взрослых назначают по мере износа изделия; у детей до 7 лет изделие меняют ежегодно, а в последующем — по мере роста ребенка.

В ряде случаев П. нижних конечностей проводилось на операционном столе непосредственно после их ампутации или реампутации (экспресс-протезирование). Этот вид П. не имеет существенных преимуществ перед лечебно-тренировочным (временным) и первично-постоянным П., которые проводят на 3-й неделе после ампутации при первичном заживлении раны и отсутствии воспалительных явлений в тканях культи. В связи с этим экспресс-протезирование не получило широкое распространение и применяется крайне редко.

К абсолютным противопоказаниям к П. относятся сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, тяжелые формы поражения ц.н.с. прогрессирующие формы мышечной дистрофии. Относительными или временными противопоказаниями к П. являются заболевания и пороки культи, контрактуры в суставах, резко выраженные деформации конечностей, которые требуют предварительного консервативного лечения или проведения реконструктивно-восстановительных операций.

3. Ожоговая болезнь. Определение площади ожогов. Периоды ожоговой болезни. Клиника.

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ТЯЖЕСТЬ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Ожоговая болезнь возникает, как правило, при глубоких ожогах более 10% и поверхностных ожогах более 20%.

1. Площадь поражения. 2. Глубина поражения. 3. Другие повреждения. (Комбинир. поражения). 4. Исходное состояние (болезни, переутомление и т. д.). 5. Возраст.

ПРОГНОЗ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

По правилу «сотни» — возраст +% общей площади:

-более 100 — прогноз неблагоприятный,

80—100 — сомнительный,

менее 80 — благоприятный.

Ожог дыхательных путей равен 10%.

Индекс Франка — поверхностный ожог 1% — 1 ед.,

Глубокий ожог 1 % — 3 ед.

ожог дыхательных путей — 30 ед.,

до 30 ед. — легкий ожог,

от 30 до 60 ед. — ожог средней тяжести,

от 60 до 90 ед. — тяжелый ожог,

более 90 ед.- крайне тяжелый ожог.

ПРИЕМЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЛОЩАДИ ОЖОГА

1. «Правило ладони» (около 1%).

2. «Правило девяток»: голова, шея — 9%, рука — 9%, но­га— 18%, туловище спереди—18%, туловище сзади — 18%, промежность— 1%.

3. По Г. Д. Вилявину— штрихование по контуру-силуэту с сеткой.

СТЕПЕНИ ОЖОГОВ (ГЛУБИНА)

1 степень — эритематозная (гиперемия, отек, боль).

2 степень — буллезная (образование пузырей).

3 степень — некротическая.

3а — частичный некроз с сохранением органоидов кожи— сальные и потовые железы, волосяные луковицы

3б — некроз кожи во всю толщу.

4 степень — некроз клетчатки, фасций, мышц, костей. Присоединение инфекции, придавливание ожоговой раны к постели, нарушение микроциркуляции в результате шока и общая гипоксия способствуют появлению вторичного некро­за, т. е. углубляют степень ожога.

ДИАГНОСТИКА ОЖОГОВ

В диагноз вносят: чем вызван ожог, глубину (степень) ожога, площадь, локализацию, наличие ожога дыхательных путей, наличие шока (или другой фазы течения ожоговой болезни).

Точность диагноза зависит от сроков, особенно для диф­ференцирования За и 36 степеней.

Признаки ожога дыхательных путей:

- ожог получен в закрытом помещении, - опаление волос в носовых ходах, - осиплость голоса, - отек легких.

ФАЗЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

1. Шок (3 суток).

2. Токсемия (от 3 до 15 суток).

3. Септикотоксемия (наслаивается на токсемию с 4—5 дня и продолжается до заживления раны).

4. Реконвалесценция или ожоговое (раневое) истощение.

ОЖОГОВЫЙ ШОК (ОСОБЕННОСТИ)

—эректильная фаза до нескольких часов,

— торпидная фаза до 3 суток,

— тяжесть пропорциональная площади глубокого ожога,

— гемолиз эритроцитов и гиперкоагуляция,

— плазмопотеря, приводящая к гиповолемии и гемоконцентрации,

— нарушение функции почек вне зависимости от артери­ального давления.

Тяжелый шок может быть при достаточ­ном уровне АД,

— олигурия, гемоглобинурия, альбуминурия, азотомия,

— нормальная температура.

Признаки тяжелого шока:

— диурез менее 15—20 мл в час, — гематкрия.

Признаки крайне тяжелого шока:

— площадь глубокого ожога более 40%,

— анурия (суточный диурез до 100 мл),

— моча темнокоричневого цвета с осадком (гемоглобину­рия).

ОЖОГОВАЯ ТОКСЕМИЯ

— начало с повышения температуры (восстанавливается микроциркуляция),

— нарастает интоксикация,

— возбуждение, апатия; рвота, кома; поносы, динамиче­ская непроходимость; желудочно-кишечные кровотечения (диапедезные, эрозивный гастрит, язвы Курлинга); острые про­бодные язвы; гепатиты,

— нефриты и пиелиты (иногда с олигурией),

— пневмонии (особенно при ожогах дыхательных путей),

— гипопротеинемия, анемия, гиповитаминоз.

ОЖОГОВАЯ СЕПТИКОТОКСЕМИЯ

— начало с нагноения (неизбежно при глубоких ожогах). Проявления: — интоксикация бактериальная,

— нарастает гипопротеинемия, потеря веса,

— лихорадка (иногда гектическая),

— бактериемия, гнойные метастазы, сепсис.

РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ

— с момента полной эпителизации ожоговых ран. Проявления: — патология внутренних органов,

— похудание,

— нарушение кроветворения,

— рубцовые контрактуры.

При незаживающих ранах развивается раневое истощение, часто приводящее к смерти.