Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
203
Добавлен:
15.04.2015
Размер:
54.78 Кб
Скачать

Билет 41

1Синдромы дисгармонии личности, варианты, военно-психиатрическая экспертиза, профилактика и реабилитация. Дисгармония личности. Наиболее емкое и широкое понятие, включающее как патологические развития личности (психопатии), так приобретенные в результате психического заболевания дефекты. Характеризуется формальной сохранностью задатков и способностей. Однако они теряют свою социальную значимость в силу выраженной диспропорции между отдельными компонентами темперамента, характера, потребностей и мотивов деятельности личности. Это может проявляться чрезмерно повышенной ранимостью, эмоциональной возбудимостью, сенситивностью, лабильностью темпа реакций личности, часто сочетающимися с утрированной экстраверсией и ригидностью. Мышление становится аффективным. В других случаях может отмечаться снижение количественных параметров темперамента, что обычно сочетается с подчеркнутой интроверсией. Значительно нарушаются целостность, глубина, сила, устойчивость, пластичность свойств характера, что внешне проявляется в изменении ранее присущих человеку отношений к самому себе, людям, коллективу, труду, вещам. Снижаются уровень и выраженность потребностей, наблюдается регресс мотивов деятельности. Объективно падает социальная активность и продуктивность. Дисгармонию личности при непрерывно прогредиентной и шубообразной шизофрении нередко называют шизоидизацией. Для нее характерны патологическая рефлексия, нелюдимость (аутизм), снижение духовной связи с людьми, интереса к общественной жизни, эмоциональная хрупкость, ранимость (симптом “дерева и стекла”). Нарастают стереотипность поведения, его ригидность, иногда утрированная педантичность, подчиняемость, схематичность мышления. Нарушается интерированность высших и низших влечений, от регресса мотивов деятельности до эгоистическиутилитарных или гедонических. Может измениться система ценностных ориентаций (мировоззрение), например, внезапная религиозность, увлечение мистикой, изобретательством.1. Нажитая шизоидизация — оторванность от окружающего, эгоцентризм, рефлексия, интравертированность, парадоксальность эмоциональных реакций и поведения; обеднение эмоциональности, сочетающееся с хрупкостью чувств («дерево и стекло»), утрата эмоционального резонанса, невозможность адекватной реакции на события; схематичность мышления, его отрыв от реальности; однообразие поведения, парадоксальная педантичность, отсутствие гибкости, падение активности и пассивная подчиняемость. Иногда имеется парадоксальное сочетание бездеятельности и пассивности с незаурядными достижениями в каких-либо областях благодаря своеобразию и оригинальности мышления и идей. 2. Постоянное чувство недовольства окружающим, раздражительность, чрезмерная истощаемость; беспричинно подавленное настроение; снижение продуктивности мышления; легкость и поверхностность в суждениях, эгоцентризм, сужение круга интересов. Незначительные жизненные затруднения вызывают у больных затяжные состояния растерянности, беспомощности. 3. Психопатоподобные изменения личности могут клинически проявляться также стойким повышенным настроением с эйфорией, беспечностью, бездеятельностью, чрезмерной, часто неуместной и не соответствующей ситуации, общительностью, фамильярностью, утратой чувства дистанции.

Статья 18. Расстройства личности. Предусматривает специфические, в том числе транзиторные расстройства, и другие расстройства личности и поведения. А) резко выраженные, со склонностью к повторным длительным декомпенсациям и пат реакциям -Д (не годен) Б) умеренно выраженные с неустойч компенсацией В (ограниченно годен) В) Со стойкой компенсацией- Б (годен с ограничениями)

2. Расстройства, связанные с физиологическими нарушениями (нервная анорексия, нервная булимия, расстройства сна и др.), клиника, течение, прогноз.

Нервная (психическая) анорексия — заболевание, выражающее­ся в сознательном ограничении в еде с целью похудания, в возни­кающих вторичных соматоэндокринных расстройствах и нарас­тающем физическом истощении'Нервная (психическая) анорексия свойственна-подросткам и молодым девушкам, хотя иногда мо­жет встречаться и улиц мужского пола пубертатного или юноше­ского возраста Выражается в чрезвычайно упорном стремлении к похуданию путем целенаправленного, длительного самоограни­чения в еде, иногда сопровождаемого интенсивными физически­ми упражнениями или приемом больших доз слабительного.При невозможности выдержать длительное голодание боль­ные прибегают к такому методу, как вызывание искусственной рвоты после каждого приема пищи.Нервная булимия — заболевание, проявляющееся в чрезмерном, несдерживаемом аппетите с поглощением очень большого коли­чества пищи и последующей искусственно вызываемой рвотой

Клиническая картина и течение Нервная анорексия чаще всего связана с другой патологией пубертатного и юношеского возраста — дисморфоманией.

Болезненная убежденность в собственной «излишней полно­те», чаще всего носящая характер навязчивой, сверхценной или бредовой идеи, постепенно приводит больных к мысли о необхо­димости «коррекции» этого мнимого или чрезвычайно переоце­ненного физического недостаткаВ настоящее время большинство авторов считают нервную анорексию классическим примером психосоматической патологии

Одной из довольно типичных особенностей этих больных яв­ляется стремление при собственном постоянном самоограниче­нии в еде перекармливать других членов семьи и особенно млад­ших братьев и сестер. Не удовлетворяясь только самоограничением в еде, боль­ные очень активно начинают заниматься различными физичес­кими упражнениями, иногда по специальной, продуманной ими системе. Кроме того, нередко принимают слабительные средства, подчас в огромных количествах (при длительном голодании при­ем слабительных обусловливается также такой причиной, как за­поры, весьма упорные вследствие атонии кишечника).Одной из клинических разновидностей нервной анорексии яв­ляется стремление больных достичь желаемого результата путем регулярного вызывания искусственной рвоты. Выбор методов «коррекции» во многом определяется преморбидными особенностями личности. Подростки с истерическими чертами характера чаще пользуются не столь тягостно переноси­мыми методами похудания (искусственная рвота, слабительные, клизмы), в то время как больные психастенического склада счи­тают такие методы «неэстетическими» и прибегают главным об­разом к постоянному значительному самоограничению в еде и интенсивным физическим упражнениям Необходимо отметить, что если на первом этапе, условно называемом дисморфоманичес-ким, у больных могут иметь место идеи отношения и подавленное настроение, то на втором этапе — в периоде активной «коррекции излишней полноты», или аноректическом, идеи отношения уже полностью исчезают и депрессивные переживания становятся все менее выраженными. Через 1,5—2 года после начала болезни на­ступает третий этап — кахектический, характеризующийся уже

выраженными соматоэндокринными нарушениями, постепенно нараставшими в течение второго этапа. К этому времени больные теряют, как правило, от 20 до 50% прежней массы тела и обнару­живают все признаки дистрофии. Наряду с исчезновением под­кожной жировой клетчатки самым типичным проявлением изме­нений со стороны соматического статуса является аменорея, ино­гда возникающая сразу, иногда — после периода олигоменореи. У больных истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелуша­щейся, цианотичнои, возможно образование пролежней и трофи­ческих язв. Имеют место повышенная ломкость ногтей, выпаде­ние волос, кариес и выпадение зубов. Отмечаются обычно также дистрофия миокарда, брадикардия и гипотония, общий энтероп­тоз, анацидный гастрит, атония кишечника. Характерным явля­ются низкое содержание сахара в крови, изменение сахарной кривой, следы белка в моче, признаки анемии в картине крови. Самоограничение в еде нередко вызывает чрезмерное чувство голода — булимию (волчий голод).В настоящее время имеется тенденция разграничивать нерв­ную анорексию и нервную булимию как два разных варианта заболевания. Однако многолетнее изучение этой патологии (Коркина М.В., Цивилько М.А. и др.) показало, что это не ва­рианты, а стадии одного заболевания. При этом собственно са­моограничение в еде может иметь очень короткий (всего в не­сколько дней) период и пройти незаметно для окружающих, сменившись затем выраженным булимическим поведением. Иногда встречается и сосуществование нервной анорексии и нервной булимии, когда больные какое-то время резко ограни­чивают себя в еде, а затем не могут удержаться от поглощения очень большого количества пищи.

С течением времени эти гиперфагии с обязательной последу­ющей искусственно вызываемой рвотой нередко принимают ха­рактер навязчивого влечения, часто с гедонистическими пережи­ваниями. К числу других психических нарушений при нервной анорексии (нервной булимии как второй стадии) относятся аф­фективные колебания, чаще в виде депрессий, реже — эйфории, ипохондрические переживания.

ЛЕЧЕНИЕ: Независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии прежде всего необходимо провести общеукрепляющее лечение, направленное на улучшение соматического состояния (сердечно-сосудистые средства с одновременным введением до­статочного количества жидкости, витаминотерапия). Заметный результат дает применение таких витаминных препаратов, как карнитин и кобамамид. С первых же дней больным необходимо назначать дробное 6—7-разовое питание небольшими порциями с последующим постельным режимом не менее 2 ч. В дальнейшем (при продолжении дробного частого питания) терапия должна проводиться дифференцированно в зависимости от нозологичес­кой принадлежности нервной анорексии. При нервной анорек­сии в виде самостоятельного заболевания круга пограничных рас­стройств особенно показана психотерапия в различных вариантах в зависимости от преморбидных особенностей больных, а также транквилизаторы и нейролептики с мягким спектром действия в небольших дозах.

Больным шизофренией с аноректическим синдромом показано лечение, применяемое при этом заболевании. При определении доз препаратов необходимо учитывать массу тела больных и сте­пень выраженности вторичных соматоэндокринных нарушений.

ПРОГНОЗТечение нервной анорексии вариабельно. Долгосрочный прогноз ее таков: примерно половина больных набирают нормальный вес, у 20% вес остается недостаточным, еще у 20% сохраняется анорексия, 5% набирают избыточный вес; в 6% случаев исход летальный. У двух третей больных даже в стадии прибавки веса продолжаются приступы обжорства с искусственной рвотой и злоупотреблением слабительными . Смерть наступает обычно в результате голодания (основной механизм - нарушение сердечного ритма) или самоубийства.

Плохие прогностические признаки нервной анорексии: позднее начало, большая продолжительность заболевания, наличие приступов обжорства или искусственной рвоты, крайнее истощение, выраженная депрессия.

Длительных исследований нервной булимии мало. Долгосрочный прогноз при ней хуже, чем при нервной анорексии, поскольку сильнее выражены психические расстройства (следовательно, выше риск самоубийства) и более вероятны соматические осложнения переедания. После 18 мес лечения симптомы булимии сохраняются у 40% больных; у двух третей выздоровевших в течение года после выздоровления возникает рецидив. По данным одного из исследований, после 5 лет лечения симптомы булимии сохраняются примерно у половины больных.

3. Понятие о принудительном лечении психически больных, правовые вопросы.

По статье 21 Уголовного кодекса РФ не подлежат уголовной ответственности лица, которые во время совершения обществен­но опасного действия находились в состоянии невменяемости, т.е. не могли осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, либо руководить ими вследствие хро­нического психического расстройства, временного расстройства психической деятельности, слабоумия или иного психического состояния.Статья 22 УК РФ – Уголовная ответственность лиц с психическими расстройствами, не исключающими вменяемость. Лицу, совершившему общественно опасные действия и при­знанному невменяемым по решению суда, назначается принуди­тельное лечение: в амбулаторных условиях, в психиатрической больнице на общих основаниях, в специализированной психиат­рической больнице и в специализированной больнице с интен­сивным наблюдением. Вопрос о характере медицинского учреж­дения для проведения принудительного лечения решается судом. Отменяется принудительное лечение судом.При проведении судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе используются понятия правоспособность и дееспособность.Под правоспособностью понимается право граждан в соответ­ствии с законом иметь имущество в личной собственности, на­следовать и завещать имущество, иметь авторские права и др.Гражданская дееспособность — это способность гражданина приобретать и осуществлять свои права, создавать для себя граж-данские обязанности и выполнять их. Гражданская дееспособ­ность осуществляется по достижении 18 лет, т.е. совершеннолетия.По гражданскому кодексу дееспособность предусматривает у граждан такое психическое состояние, при котором он понимает значение своих действий и может руководить ими, т.е. находить­ся в здравом уме и твердой памяти.Понятие «дееспособность» включает медицинский и юриди­ческий критерии. Медицинский — это наличие психического расстройства. Юридический отражает глубину и характер психи­ческих расстройств, т.е. способность или неспособность лица по­нимать значение своих действий или руководить ими. Для при­знания человека недееспособным оба критерия должны иметь место. Решающее значение придается юридическому критерию, так как он отражает выраженность психических расстройств, ко­торые приводят к неспособности понимать значение своих дейст­вий и руководить ими.

Соседние файлы в папке все билеты по псих