V. Микроангиопатическая гемолитическая анемия.

Термин «микроангиопатическая гемолитическая анемия» (МАГА), предложенный Симмерсом в 1952 году, используется для обозначения гемолитического синдрома, в основе которого лежит фрагментация эритроцитов во время их циркуляции по измененным мелким сосудам.

Наиболее часто МАГА наблюдается иммунокомпетентной патологии и синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), обусловливающих развитие:

• гемолитико-уремического синдрома;

• тромботической тромбоцитопенической пурпуры;

• синдрома острой дефибринации при преждевременной отслойке плаценты, эмболии околоплодными водами и других заболеваниях.

Этиология и патогенез.

Поражение мелких сосудов (в основном артериол) при иммунокомплексной патологии и ДВС состоит в нарушении целостности сосудистого эндотелия и внутрисосудистом отложении фибрина. Эритроциты, проходя через небольшие отверстия между нитями фибрина или контактируя с отростками клеток поврежденного эндотелия, травмируются, в результате чего они распадаются на отдельные фрагменты (шистоциты) или теряют часть оболочки, принимая форму микросфероцитов. Интенсивность фрагментации эритроцитов зависит от распространенности микроангиопатии и скорости тока эритроцитов через пораженные сосуды. Последняя во многом определяется величиной артериального давления, которое при многих заболеваниях, сопровождающихся иммунокомплексной патологией и синдромом ДВС, оказывается повышенным.

Клиника.

Течение МАГА во многом зависит от основного заболевания.

При гемолитико-уремическом синдроме, наблюдающемся в основном у детей после инфекционных заболеваний и вакцинаций, симптомы гемолитической анемии (слабость, повышенная утомляемость, бледность и желтушность кожных покровов) сочетаются с признаками быстро нарастающей почечной недостаточности (отсутствие аппетита, рвота, боли в поясничной области, олигурия и анурия).

При тромботической тромбоцитопенической пурпуре, которая чаще встречается в возрасте 30-40 лет и характеризуется более распространенными сосудистыми поражениями, в клинической картине преобладает геморрагический синдром, являющийся следствием глубокой тромбоцитопении, и неврологические нарушения: потеря сознания, делирий, афазия, атаксия и др.

При острой дефибринации, развивающейся при сепсисе, преждевременной отслойке плаценты, эмболии околоплодными водами и некоторой другой акушерской патологии, в клинике доминируют профузные кровотечения, обусловленные полной потерей способности крови к свертыванию. Поскольку гемолиз при МАГА, сопровождающей эти состояния происходит в основном внутрисосудистого, селезенка и печень, как правило, не увеличены.

Лабораторные данные.

Выраженность анемии при МАГА зависит от распространенности сосудистых поражений. При просмотре мазка крови обращает на себя внимание присутствие большого количества фрагментов эритроцитов (шистоцитоз). Отмечается также микросфероцитоз, наличие нормобластов, полихромазия и умеренный ретикулоцитоз. Число лейкоцитов увеличено за счет нейтрофилов. В большинстве случаев наблюдается тромбоцитопения вследствие потребления кровяных пластинок в процессе ДВС.

Наиболее выраженная тромбоцитопения наблюдается при тромботической тромбоцитопенической пурпуре и острой дефибринации.

Проба Кумбса отрицательная, продолжительность жизни эритроцитов укорочена.

В костном мозге – эритроидная гиперплазия и некоторое увеличение числа мегакариоцитов за счет молодых форм.

Увеличение уровня свободного гемоглобина сыворотки, низкая концентрация гаптоглобина и умеренная гипербилирубинемия свидетельствуют о внутрисосудистом характере гемолиза.

При развитии почечной недостаточности в плазме повышается содержание остаточного азота, азота, мочевины и креатинина. При острой дефибринации наблюдается удлинение протромбинового и тромбинового времени, снижение концентрации факторов V,VIII, фибриногена и повышение содержания продуктов деградации фибрина (ПДФ).

При хроническом ДВС, который наблюдается при гемолитико-уремическом синдроме и тромботической тромбоцитопенической пурпуре, концентрация в крови свертывающих факторов, включая фибриноген, может быть нормальной или даже повышенной. Однако, содержание ПДФ, как правило, увеличено, а уровень антитромбина IIIснижен.

Диагностика.

В диагностике МАГА ведущее значение имеет обнаружение шистоцитоза в мазках крови и признаков ДВС: прогрессирующей тромбоцитопении, фибриногенопении, повышенного содержания ПДФ, наличия активированных факторов X,XIIи снижения уровня антитромбинаIII.

Лечение.

Лечение МАГА включает:

1. Терапию основного заболевания, вызвавшего развитие ДВС,

2. Терапию ДВС с помощью гепарина в дозе 25-30 ед/кг/ч, переливаний плазмы (источник антитромбина III), альбумина, реополиглюкина и введения антифибринолитических препаратов (контрикал, трасилол и др.),

3. Обменные переливания крови и плазмаферез,

4. При значительной анемизации – заместительные гемотрансфузии.

Прогноз.

Прогноз при МАГА целиком зависит от основного заболевания. Так, если при гемолитико-уремическом синдроме погибают 5% больных, то при тромботической тромбоцитопенической пурпуре смертность в первые три месяца достигает 80%, а менее 10% больных живут более одного года.

ПРИЛОЖЕНИЕ I.

Нормальные гематологические показатели здорового человека.

Показатель	Пол	Пределы нормальных колебаний	Единицы измерения
Гемоглобин (Hb)	Мужчины	133-177	г/л
	Женщины	117-157
Эритроциты (RBC)	Мужчины	4,6-6,5	х1012/л
	Женщины	3,8-5,8
Гематокрит (HCT)	Мужчины	0,4-0,54	%
	Женщины	0,37-0,49
Средний объем эритроцита (MCV)		80-100	фл*
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)		27-32	пг*
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)		310-370	г/л
Ретикулоциты		2-10	‰
Лейкоциты (WBC)		4,0-8,0	х109/л
нейтрофилы палочкоядерные		1-6	%
		0,04-0,3	х109/л
нейтрофилы сегментоядерные		45-70	%
		2,0-5,5	х109/л
лимфоциты		20-45	%
		1,5-4,0	х109/л
моноциты		2-9	%
		0,08-0,60	х109/л
эозинофилы		1-6	%
		0,04-0,4	х109/л
базофилы		<1	%
		<0,1	х109/л
Тромбоциты (PLT)		150-400	х109/л
Сывороточное железо	мужчины	9-28	ммоль/л
	женщины	7-26
Общая железосвязывающая способность		45-70	мкмоль/л
Ферритин сыворотки	мужчины
	женщины
Шиллинг-тест	>10% дозы, выделенной с суточной мочой
Фолаты сыворотки		2,5-20,0	мкг/л
Фолаты эритроцитов		160,0-640,0	мкг/л
Скорость оседания эритроцитов, СОЭ (Erythrocytesedimentationrate,ESR)		< 10 мм в течение первого часа	мм/ч
Масса циркулирующих эритроцитов	мужчины	25-35	мл/кг
	женщины	20-30	мл/кг
Объем плазмы		40-50	мл/кг
Период полураспада эритроцитов		25-30 дней
Гемоглобин А2		1,5-3,2	% общего Hb
Гемоглобин F		0,5-0,8	% общего Hb
	*Примечание: пг – пикограмм (10-12г) фл – фентолитр (10-15л)

Оглавление.

Глава I. Нормальная и патологическая физиология эритропоэза.
Эритропоэз.
Гемоглобин.
Железо, витамин В12, фолаты и ферменты эритроцитов.
Иммунология эритроцитов.
Морфофизиология эритроцитов.
Глава II. Анемии (основные симптомы, классификации).
Глава III. Анемии вследствие преимущественного нарушения продукции эритроцитов.
Апластические анемии.
Миелодиспластический синдром.
Хроническая железодефицитная анемия.
Мегалобластные анемии.
Глава IV. Гемолитические анемии.
Мембранопатии.
Наследственные мембранопатии.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафа-Микели).
Энзимопатии.
Гемолитическая анемия вследствие дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Гемоглобинопатии.
Качественные (структурные) гемоглобинопатии.
Серповидно-клеточная анемия
Гемоглобинопатия С
Гемоглобинопатия SC
Гемоглобинопатия D
Гемоглобинопатия E
Количественные гемоглобинопатии.
β-талассемии.
α-талассемии.
H-гемоглобинопатия.
Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА).
АИГА с неполными тепловыми агглютининами.
АИГА с полными холодовыми агглютининами.
АИГА с двухфазными гемолизинами (пароксизмальная холодовая гемоглобиноурия).
Глава V. Микроангиопатическая гемолитическая анемия.
Приложение.

в соответствующих главах учебного пособия приводятся подробные классификации анемий этих типов.