attachments_16-09-2012_18-14-58 / Форма Н - 1

Форма 2

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

__________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы работодателя}

^{(его представителя)}

«____»____________20___г

М.П.

АКТ №__________

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

^{(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,}

__________________________________________________________________________________

^{(количество полных часов от начала работы)}

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

__________________________________________________________________________________

^{(наименование, место нахождение, юридический адрес, ведомственная и отраслевая}

__________________________________________________________________________________

^{принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –}

__________________________________________________________________________________

^{физического лица)}

Наименование структурного подразделения_____________________________________________

__________________________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника________________________________________________

__________________________________________________________________________________

^{(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)}

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, должности и место работы)}

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________

пол (мужской, женский)_____________________________________________________________

дата рождения______________________________________________________________________

профессиональный статус____________________________________________________________

профессия (должность)______________________________________________________________

стаж работы, при выполнении________________________________________________________

которой произошел несчастный случай_________________________________________________

^{(число полных лет и месяцев)}

в том числе в данной организации_____________________________________________________

^{(число полных лет и месяцев)}

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж________________________________________________________________

^{(число, месяц, год)}

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии

^{(нужное подчеркнуть)}

или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

__________________________________________________________________________________

^{(число, месяц, год)}

Стажировка: с «____» ________________200__г. по «____» ___________________200__г.

_____________________________

^{(если не проводилась – указать)}

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___» ______________200___г. по «___» ____________200__г.

__________________________________________________________________________________

^{(если не проводилась – указать)}

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай________________________________________________________

^{(число, месяц, год, № протокола)}

7. Характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

__________________________________________________________________________________

^{(описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных}

__________________________________________________________________________________

^{факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)}

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

__________________________________________________________________________________

^{(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)}

8. Обстоятельства несчастного случая

__________________________________________________________________________________

^{( изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий}

__________________________________________________________________________________

^{и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,}

__________________________________________________________________________________

^{установленные в ходе расследования)}

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________________________________

__________________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

__________________________________________________________________________________

^{(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением}

__________________________________________________________________________________

^{по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)}

8.4. Очевидцы несчастного случая ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)}

9. Причины несчастного случая _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

^{(указать основную и сопутствующие причины}

__________________________________________________________________________________

^{несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных}

__________________________________________________________________________________

^{нормативных правовых актов)}

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

__________________________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,}

__________________________________________________________________________________

^{иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих}

__________________________________________________________________________________

^{их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9}

__________________________________________________________________________________

^{настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать}

__________________________________________________________________________________

^{степень его вины в процентах)}

__________________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

__________________________________________________________________________________

^{(наименование, адрес)}

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ____________ _____________________________

^{(подписи) (фамилии, инициалы)}

____________ _____________________________

____________ _____________________________

____________ _____________________________

___________________________

^(дата)