Фонокардиографическое исследование

Фонокардиография - метод графической регистрации юнов и шумов сердца и их диагностической ингерпрсыции. Он не чаменя-ет аускультации сердца, а является ее сущее i ценным дополнением, т.к. позволяет регистрировать звуки, которые иногда не воспринимаются или плохо воспринимаются ухом, например III и IV гоны, низкочастотные шумы.

При фонокардиографии звуковые колебания, возникающие и сердце, регистрируются в виде кривой - фонокардиограммы (ФКГ) с помощью специального аппарата - фонокардиографа. Он состоит из микрофона, усилителя, системы частотных фильтров и регистрирующего устройства. Микрофон воспринимает звуковые колебания и преобразует их в электрические сигналы, которые усиливаются и передаются на систему частотных фильтров, позволяющих отдельно регистрировать звуковые колебания разной частоты: низко-, средне- и высокочастотные. Затем колебания определенной частоты передаются в регистрирующее устройство, где они записываются в виде кривой на фотобумаге.

Фонокардиограмма записывается синхронно с ЭКГ на верхушке и основании сердца, регистрирует колебания, отражающие I и II тоны сердца, между которыми располагается прямая линия, соответствующая систолической (после I тона) и диастолической (после II тона)паузам.

Изучите I тон на ФКГ.

Характеристика I тона:

• Возникает после зубца Q синхронно записываемой ЭКГ.

• Состоит из трех основных групп осцилляции:

а) начальные колебания - низкой амплитуды, связанные с систолой предсердий;

б) высокоамплитудныс колебания закрыгых атриовентрикулярных клапанов на уровне зубца S (центральная часть ФКГ);

в) дополнительные, низкоамплитудные колебания, обусловленные мышечным и сосудистым компонентами I тона.

• Амплитуда I тона определяется по основной (центральной) части.

• Над верхушкой сердца амплитуда I тона больше амплитуды II тона в 1,5-2 раза, над аортой и легочной артерией амплитуда II тона больше амплитуды I тона в 1,5-2раза.

• Если амплитуда I тона над верхушкой сердца превышает амплитуду II тона более чем в 2 раза, говорят об усилении I тона, что наблюдается при митральном стенозе.

• Если амплитуда I тона над верхушкой сердца меньше амплитуды II тона более чем 1,5 раза, говорят об ослаблении I тона, что наблюдается при недостаточности митрального клапана.

• Если расстояние между осцилляциями основной части I тона превышает 0,07 сек., говорят о раздвоении I тона, что наблюдается при блокаде правой ножки пучка Гиса.

• Центральная часть I тона (основные осцилляции на уровне зубца S на ЭКГ) отстает от зубца Q на ЭКГ на 0,04-0,06 сек. Это интервал Q-I тон. Он соответствует времени между началом возбуждения желудочков и закрытием митрального клапана. При повышении давления в левом предсердии (при митральном стенозе) митральный клапан закрывается позже, а интервал Q-I тон увеличивается.

Изучите II тон на ФКГ.

Характеристика II тона:

• II тон - это группа осцилляции, появляющихся у окончания зубца Т синхронно записываемой ЭКГ.

• Возникает в результате колебаний, связанных с закрытием

клапанов аорты и легочной артерии. > Состоит из двух групп осцилляции:

а) большая по амплитуде группа соответствует закрытию аортальных клапанов - это аортальный компонент II тона;

б) меньшая по амплитуде группа соответствует закрытию

клапанов легочной артерии - это легочный компонент II тона.

• Интервал между аортальным и легочным компонентами составляет 0,02-0,06 сек. Такое расщепление II тона обусловлено более поздним закрытием клапанов легочной артерии вследствие физиологического запаздывания окончания систолы правого желудочка и зависит от фаз дыхания: увеличивается на вдохе и исчезает или уменьшается на выдохе. Физиологическое расщепление II тона называют нефиксированным. В норме оно часто отмечается у детей.

• Патологическое (фиксированное) расщепление II тона обусловлено стабильным запаздыванием легочного компонента, не зависящим от фаз дыхания, почпикающим при удлинении фазы изгнания крови из полости правого желудочка, что ведет к более позднему закрытию клапанов легочной артерии. Патологическое расщепление II тона может достигать 0,10-0,12 сек., что наблюдасгся при блокаде правой ножки пучка Гиса, врожденных пороках сердца со значительным артериоло-венозным сбросом крови.

• Расщепление II тона с запаздыванием аортального компонента (парадоксальное) встречается редко. Оно обусловлено резким замедлением фазы изгнания крови из левого желудочка при стенозе устья аорты или подклапанном стенозе, при блокаде левой ножки пучка Гиса. Точно установить парадоксальное расщепление II тона можно при сопоставлении аортального компонента с инцизурой на кривой синхронно записываемой каротидной сфигмограммы.

• Амплитуда II тона больше амплитуды I тона в 1,5-2 раза над аортой и легочной артерией.

• Об ослаблении II тона говорят, когда амплитуда его равна или меньше амплитуды I тона, что выявляется при стенозе аорты или легочной артерии, а также при недостаточности полулунных клапанов.

• Об усилении II топа говорят, когда амплитуда его превосходит амплитуду I топа более чем в 2 раза, что связано с увеличением давления крови в большом или малом круге кровообращения, а также со склерозированием полулунных клапанов.

• Амплитуда II тона над аортой и легочной артерией одинаковая. Если II тон над аортой по амплитуде больше II тона над легочной артерией, говорят об акценте II тона над аортой, что наблюдается при повышении давления в большом круге кровообращения, например при гипертонической болезни. Если П тон над легочной артерией по амплитуде больше II тона над аортой, говорят об акценте II тона над легочной артерией, что наблюдается при легочной гипертензии.

Изучите дополнительные тоны на ФКГ.

Кроме I и II тонов, на ФКГ можно выявить дополнительные тоны, которые не всегда определяются при аускультации: тон открытия митрального клапана, III и IV тоны.

Тон открытия митрального клапана - opening snap (OS) регистрируется на высокочастотном канале через 0,04-0,12 сек. после II тона. Интервал II гон-OS, как и интервал Q-I тон, 'зависит от величины давления в левом предсердии: чем давление выше, тем раньше во время диастолы открывается митральный клапан и тем короче интервал II тон-OS. Тон открытия митрального клапана выявляется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.

III тон возникает в результате мышечных колебаний желудочков в фазе их быстрого наполнения.

Его особенности:

- в отличие от OS, регистрируется на низкочастотном канале в виде 2-3 осцилляции;

- возникает через 0,12-0,18 сек. после II тона;

- регистрируется до зубца Р синхронно записываемой ЭКГ. Различают физиологический III тон и патологический III тон.

• Физиологический III тон встречается у детей, подростков, спортсменов, лиц моложе 30 лет, является слабым, низкочастотным звуком, поэтому выслушивается реже, чем регистрируется.

• Патологическим III тон считается, если он регистрируется у лиц старше 30 лет, а его амплитуда превышает 2/3 амплитуды I тона. Данный тон регистрируется не только в диапазоне низких и средних, но и высоких частот, хорошо выслушивается при аускультации.

IVтон регистрируется на низкочастотном канале в виде 1-2 редких, малой амплитуды осцилляции, соответствующих окончанию зубца Р синхронно записываемой ЭКГ. Он слабый и обычно не слышен при аускультации. IV тон обусловлен сокращениями предсердий.

Изучите изоакустические паузы.

Изоакустические паузы регистрируются в виде прямых линий после I тона (систолическая пауза) и II тона (диастолическая пауза). Если пауза представлена не прямой линией, а осцилляциями различной величины и формы, говорят о наличии шума (систолического - после I тона и диастолического - после II тона).

Определите наличие шумов.

При выявлении шума следует обратить внимание на следующие моменты:

- в какую фазу шум регистрируется (в систолу или диастолу);

- какова амплитуда шума;

- какова форма шума;

- какова его продолжительность.

Для оценки интенсивности шума его амплитуду сравнивают с амплитудой I тона:

- для шума малой амплитуды характерна высота осцилляции, не превышающая половины амплитуды I тона;

- при шуме средней амплитуды регистрируются осцилляции, высота которых составляв более половины I тона;

- для шума большой амплигуды характерны осцилляции, высота которых превышает амплитуду I тона на верхушке сердца.

Оценка продолжительности шума:

- систола условно делится на 2, 3,4 равные части;

- диастола делится на:

а) пресистолу (от окончания зубца Р на ЭКГ до I тона);

б) протодиастолу (от II до III тона);

в) мезодиасголу (между пресистолой и протодиастолой).

Фонокардиограмма при функциональных шумах.

Функциональный шум на ФКГ, занимающий одну треть, половину, реже - две трети систолы, как правило, веретенообразной формы, малой, редко - средней амплитуды. Музыкальный характер шума при аускультации на ФКГ выражен в виде ровных осцилляции правильной формы.

Фонокардиограмма при приобретенных пороках сердца.

Митральный стеноз. Характерными признаками звуковой симптоматики этого порока являются:

1. Увеличение амплитуды I тона на верхушке сердца. Отсутствие увеличения I тона может указывать на резкое ограничение подвижности митрального клапана (воронкообразный стеноз), значительное снижение сократительной функции миокарда, может быть обусловлено мерцательной аритмией.

2. Увеличение интервала 0-1 тон до 0,08-0,12 сек. Степень его (степень запаздывания закрытия митрального клапана) находится в прямой зависимости от величины давления в левом предсердии, а оно, в свою очередь, отражает степень сужения митрального отверстия.

3. Увеличение амплитуды II тона над легочной артерией как результат переполнения малого круга кровообращения и легочной гипертензии.

4. Расщепление II тона до 0,04-0,06 сек. с увеличением легочного компонента в результате замедленного опорожнения правого желудочка и запаздывания закрытия клапанов легочной артерии.

5. Появление тона открытия митрального клапана (щелчок открытия - OS), обусловленного уплотнением его створок и укорочением их свободного края. При резком ограничении подвижности створок этот тон может отсутствовать.

Большое значение для оценки степени стеноза имеет временный интервал между II тоном и тоном (щелчком) открытия митрального клапана (интервал II тон-OS). Его продолжительность колеблется от 0,04 до 0,12 сек. Чем больше стеноз, тем раньше наступает открытие митрального клапана, а интервал II тон-OS становится меньше. Ввиду четкой зависимости этого интервала от градиента давления между левым предсердием и левым желудочком он является наиболее ценным критерием в диагностике степени стеноза по сравнению с интервалом Q-I тон.

6. Возникновение диастолического шума, связанного с сужением левого атриовентрикулярного отверстия и деформацией створок клапана. Диастолический шум при митральном стенозе начинается щелчком открытия митрального клапана, а при его отсутствии появляется через некоторый интервал после II тона. При выраженном стенозе он занимает всю диастолу и имеет пресистолическое усиление.

Интенсивность диастолического шума зависит от ряда факторов: величины митралыюго отверстия, градиента давления между левым предсердием и левым желудочком, степени деформации и кальциноза митрального клапана, состояния контрактильной способности левого предсердия, наличия мерцательной аритмии. При очень резком сужении левого атриовентрикулярного отверстия струя крови столь мала, что не создает интенсивного шума. В сочетании с нарушением контрактильной функции левого предсердия это может привести к полному исчезновению шума («немая» форма стеноза). При фонокардиографическом анализе в таких случаях следует иметь в виду увеличенную амплитуду I тона, наличие тона открытия митрального клапана, величину интервалов Q-I тон и II тон-OS.

Недостаточность митрального клапана. Симптоматика этого порока следующая:

1) ослабление I тона;

2) усиление II тона над легочной артерией при застое в малом круге кровообращения;

3) патологический III тон сердца;

4) убывающий систолический шум над верхушкой сердца, начинающийся сразу после I тона.

Дифференцировка шума при этом пороке с функциональным шумом представляет большие трудности. Подобный шум может выслушиваться при анемии, тиреотоксикозе, кардиосклерозе, при беременности и у практически здоровых людей. В таких случаях большое значение имеет динамическое наблюдение (формирование митральной недостаточности при ревмокардите, положительная динамика при лечении анемии, тиреотоксикоза и т.д.).

Недостаточность трехстворчатого клапана (органическая и относительная). Основным фонокардиографическим признаком является систолический шум, возникающий вследствие регургитации крови из правого желудочка о правое предсердие. Шум, как правило, занимает всю систолу. Он имеет лентовидную форму и нарастает к началу II тона. Шум усиливается на вдохе и в положении больного на правом боку, а иногда выявляется лишь в этом положении. При значительной гипертрофии правого желудочка и ро-

См. страницы: 226,227

2. Манжету следует накладывать так, чтобы ее нижний край находился на 2—3 см выше локтевого сгиба.

3. Ширина манжеты должна составлять не менее 120% от диаметра плеча обследуемого в его середине. Стандартная ширина манжеты для взрослых - 13 см. Использование такой манжеты для измерения АД у лиц, страдающих ожирением, приведет к завышению результатов. Если же такую манжету использовать у детей или у лиц с тонкой рукой, то цифры АД будут занижены. Резиновый баллон, расположенный внутри манжетки, по длине должен покрывать не менее 90% окружности плеча (стандартная длина - 25,4 см).

4. Если АД измеряется в положении сидя, рука обследуемого должна располагаться так, чтобы нижний край манжетки находился на уровне четвертого межреберья (т.е. на уровне сердца). Плечо обследуемого должно при этом располагаться под углом 45 градусов к туловищу.

5. Если АД измеряется в положении обследуемого лежа, рука располагается на кровати под углом 45 градусов к туловищу.

6. Воздух быстро накачивают в манжетку до тех пор, пока уровень давления не превысит на 30 мм рт. ст. давление, при котором исчезла пульсация в локтевой ямке, что определяется пальпаторно или аускультативно. Это позволяет, во-первых, избежать ошибки измерения при наличии аускультативного провала, во-вторых, снизить тканевое давление в руке ниже манжетки, повысив тем самым кровоток через артерию и, следовательно, точность измерения.

7. Давление в манжетке снижают со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду, без задержек. Если у обследуемого имеется тахикардия, то давление в манжетке можно снижать несколько быстрее, при наличии брадикардии - несколько медленнее.

8. Систолическому АД соответствует первое (слышимое ухом) появление тонов.

9. Диастолическое АД фиксируется в момент исчезновения тонов, что соответствует V фазе Короткова. Исключение составляют больные с недостаточностью аортального клапана, у которых диастолическому давлению соответствует IV фаза - момент внезапного и сильного приглушения тонов, что связано с исчезновением препятствия для кровотока по сосуду. В норме интервал между IV и V фазами составляет не более 10 мм рт. ст.

10. Результаты измерения, по рекомендации ВОЗ, необходимо фиксировать с точностью до 2 мм рт. ст.

11. После фиксации уровня АД необходимо быстро снизить давление в манжетке до нуля.

12. Повторное измерение АД на той же руке можно проводить не ранее чем через 1 минуту.

Нормальным считается систолическое АД, не превышающее 130 мм рт. ст., диастолическое - не превышающее 85 мм рт. ст.

Систолическое АД от 130 до 139 мм рт. ст. и диастолическое АД от 85 до 89 мм рт. ст. определяют как «повышенное нормальное». Лица с повышенным нормальным АД должны обследоваться не менее 1 раза в год. Диагноз артериальной гипертонии ставится, если хотя бы при двух измерениях во время, по меньшей мере, двух визитов к врачу систолическое АД составляет не менее 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД - не менее 90 мм рт. ст.

Систолическое АД - это максимальное давление в артериальной системе во время систолы левого желудочка. Оно обусловлено, в основном, ударным объемом сердца и эластичностью аорты и крупных артерий.

Диастолическое АД - это минимальное давление в артериях во время диастолы сердца. Оно во многом определяется уровнем тонуса периферических артерий.

Пульсовое АД - это разность между величинами систолического и диастолического АД. В норме оно составляет 40-50 мм рт. ст. Высокое пульсовое давление может выявляться при недостаточности клапанов аорты, при изолированной систолической гипертонии.

Средним называется то постоянное давление, которое без пульсации может обеспечить продвижение крови по сосудам с той же скоростью, что и при движении с пульсацией. Среднее АД можно определить осциллографнчсскпм мсюдом или рассчтан. но формуле:

Среднее АД = диастолическое АД - 1/3 пульсовою АД.

Базапьным называется давление, измеренное утром в покос. R норме оно является самым нччким.

Если АД измеряется у больных с ригидными склерозированными сосудами, выявляемые величины систолического АД могут превышать истинное значение на 30 мм рт. ст. (не более). У некоторых больных АД бывает трудно измерить из-за плохой слышимости тонов Короткова (при аортальным стенозе, выраженной сердечной недостаточности и сниженном ударном объеме, сужении просвета магистральной артерии). Для того, чтобы улучшить звучание фаз Короткова, рекомендуется перед измерением АД проделать несколько сгибаний и разгибаний руки в локтевом суставе, в результате чего сосуды расширятся.

Прижатие стетоскопа к руке не оказывает влияния на систолическое АД, а цифры диастолического АД при сильном прижатии могут оказаться значительно заниженными.

Измерение АД на ногах.

Обследуемый ложится на живот. Накладывается манжета шириной 20 см (манжета для лиц с ожирением). Баллон, создающий давление, располагается на задней поверхности середины бедра. Аускультация проводится в подколенной ямке. В норме диастолическое давление на руках и на ногах одинаково, а систолическое АД на ногах на 20 мм рт. ст. выше, чем на руках.