Недостаточность клапанов аорты

Недостаточность клапанов аорты - это такое состояние аортального клапана, при котором его створки негерметично закрывают клапанное отверстие в диастолу, вследствие чего часть крови возвращается обратно из аорты в левый желудочек. Выделяют органическую недостаточность аортального клапана, при которой происходит сморщивание и укорочение его створок, а также относительную, при которой изменения клапанного аппарата отсутствуют, но из-за значительного расширения аортального отверстия в период диастолы не происходит полного смыкания створок. Такая картина наблюдается при многих заболеваниях (артериальная гипертония, атеросклероз аорты, аортиты различного генеза, расслаивающая аневризма аорты и др.). Среди всех пороков сердца частота изолированной недостаточности аортального клапана (органическое поражение) составляет 14%, Причинами аортальной недостаточности являются ревматизм (на его долю приходится 60-80% всех случаев порока), септический эндокардит, атеросклероз (при этом в патологический процесс вовлекается и стенка аорты), сифилис, редко -тупая травма грудной клетки с отрывом створки аортального клапана, а также врожденная недостаточность аортального клапана.

Особенности гемодинамики при недостаточности клапанов аорты:

- обратный ток крови (регургитация) из аорты в полость левого желудочка во время диастолы;

- увеличение диастолического наполнения левого желудочка, приводящее к его дилатации (тоногенная дилатация);

- увеличение ударного объема левого желудочка;

- резкие колебания давления крови в аорте во время систолы и диастолы;

- увеличение разницы кровенаполнения органов в фазы систолы и диастолы;

- повышение активности работы левого желудочка с целью выброса в аорту увеличенного объема крови, приводящее к гипертрофии левого желудочка, а в дальнейшем и к миогенной дилатации;

- развитие относительной недостаточности митрального клапана (митрализация аортального порока);

- замедление тока крови и повышение давления в малом круге кровообращения (на поздних стадиях заболевания).

Проведите опрос больного, выясните жалобы.

Больные с аортальной недостаточностью предъявляют жалобы на боли в области сердца типа стенокардии, сердцебиения, головокружения, обмороки; на поздних стадиях заболевания присоединяются одышка, приступы удушья.

Боли в области сердца по типу стенокардии обусловлены несоответствием между повышенной потребностью в кислороде миокарда гипертрофированного левого желудочка и коронарным кровоснабжением, а также ухудшением коронарного кровотока вследствие снижения диастолического давления, которое является основным механизмом наполнения коронарного русла. Сердцебиения связаны не только с учащением сердечных сокращений, но и с усиленными ударами гипертрофированного левого желудочка о переднюю грудную стенку. Головокружения и обмороки, особенно при резкой перемене положения туловища, объясняются снижением мозгового кровоснабжения, когда во время диастолы давление в артериальной системе значительно снижается. На поздних стадиях заболевания при декомпенсации порока, когда нарушается сократительная функция левого желудочка, появляются одышка, вначале при физической нагрузке, а затем и в покое, и приступы удушья, что обусловлено застойными явлениями в малом круге кровообращения.

Соберите анамнез.

При сборе анамнеза обратите внимание на перенесенные ранее заболевания:, ревматизм, сифилис, затяжной септический эндокардит, атеросклероз аорты, травмы грудной клетки, врожденные пороки сердца. Следует помнить о том, что промежуток между первым эпизодом острой ревматической атаки и развитием гемодинамически значимой аортальной недостаточности составляет 7 лет, а затем отмечается 10-20-летний период бессимптомного развития болезни, сопровождающийся усилением выраженности недостаточности клапанов аорты. Таким образом, аортальная недостаточность в течение длительного времени протекает без клинической симптоматики.

Проведите общий осмотр больного.

При отсутствии признаков недостаточности кровообращения общее состояние больных с аортальной недостаточностью длительное время остается удовлетворительным. При наличии явлений недостаточности кровообращения больные занимают вынужденное положение в кровати с приподнятым изголовьем (ортопноэ). Обращает на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, вызванная малым кровенаполнением артериальной системы в период диастолы. Высоким пульсовым давлением (разницей между систолическим и диастолическим артериальным давлением) объясняется ряд характерных симптомов: ритмичное, синхронное с пульсом сонных артерий покачивание головы, когда с каждой систолой голова отклоняется кзади, а с каждой диастолой - кпереди (симптом Мюссе), резкая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), пульсация других периферических артерий (подключичных, дуги аорты, плечевых, височных и др.), ритмичное изменение окраски ногтевого ложа (попеременные покраснение и побледнение) при легком надавливании на конец ногтя, ритмичное увеличение и уменьшение зоны покраснения кожи после трения (капиллярный пульс - симптом Квинке), пульсация зрачка (систолическое его сужение и диастолическое расширение - симптом Ландольфи), пульсация язычка и миндалин (симптом Мюллера), а также языка, обнаруживаемая при надавливании на его корень.

Проведите осмотр области сердца.

У больных с недостаточностью клапанов аорты наблюдается сильная пульсация грудной стенки в области верхушечного толчка, который смещен в VI-VII межреберья кнаружи от левой средне-ключичной линии, а иногда может определяться по передней подмышечной линии. Наряду с подъемом верхушечного толчка заметно легкое втяжение в области соседних межреберий, что связано с присасывающим действием левого желудочка во время систолы.

Проведите пальпацию области сердца.

У больных с недостаточностью клапанов аорты определяется патологический верхушечный толчок, смещенный влево (кнаружи) и вниз (в VI-VII межреберья), разлитой, сильный, резистентный, высокий (приподнимающий), куполообразный за счет выраженной дилатации левого желудочка и его гипертрофии. При пальпации в яремной ямке может определяться пульсация. Симптом «кошачьего мурлыканья», как правило, не выявляется.

Проведите перкуссию сердца.

Определите границы относительной и абсолютной тупости сердца, конфигурацию сердца, ширину сосудистого пучка. У больных с недостаточностью клапанов аорты выявляются смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи из-за дилатации левого желудочка, аортальная конфигурация сердца, увеличение размера поперечника сердца за счет левого компонента, увеличение ширины сосудистого пучка из-за расширения восходящей части аорты.

Проведите аускультацию сердца.

В точках выслушивания определите количество тонов сердца, выявите добавочные тоны, оцените громкость каждого тона. У больных с недостаточностью клапанов аорты обнаруживаются патологические симптомы в точке выслушивания митрального клапана (над верхушкой сердца), в точке выслушивания клапанов аорты (во II межреберье справа), а также в дополнительной точке (точке Боткина-Эрба).

Над аортой (2 точка аускультации):

- ослабление II тона (степень ослабления пропорциональна выраженности клапанного дефекта);

- диастолический шум, обусловленный обратным током крови из аорты в левый желудочек во время диастолы (является основным аускультативным признаком недостаточности аортального клапана); возникает сразу после II тона (протодиастолический или пандиастолический), является убывающим, высокочастотным, дующим, льющимся; продолжительность и интенсивность зависят от выраженности клапанного дефекта, однако шум может ослабевать при тахикардии, мерцательной аритмии, сердечной недостаточности; лучше выслушивается в точке Боткина-Эрба и проводится на верхушку (по току крови из аорты в левый желудочек); данный шум следует выслушивать в положении больного сидя с наклоном вперед при задержке дыхания в фазе выдоха;

- функциональный систолический шум, обусловленный относительным стенозом устья аорты (клапанное отверстие, расположенное между расширенным левым желудочком и расширенной аортой, является узким местом на пути тока крови в систолу из левого желудочка в аорту); этот шум высокочастотный, дующий, иногда громче диастолического.

В точке Боткина-Эрба:

- диастолический убывающий шум (более отчетливый, чем над аортой).

Над верхушкой сердца (1 точка аускультации):

- ослабление I тона (страдает мышечный компонент I тона из-за отсутствия периода замкнутых клапанов в фазу систолы);

- патологический III тон, связанный с быстрым растяжением мышцы левого желудочка в период диастолы (фаза быстрого наполнения) при падении тонуса миокарда левого желудочка; лучше выслушивается непосредственно ухом;

- систолический функциональный шум, выслушиваемый при митрализации порока (объясняется относительной недостаточностью митрального клапана, развивающейся вследствие растяжения фиброзного кольца митрального клапана из-за выраженной дилатации левого желудочка);

- диастолический функциональный шум Флинта, возникающий в связи с тем, что при большом обратном кровотоке из аорты в левый желудочек струя крови оттесняет переднюю створку митрального клапана, создавая относительный стеноз митрального отверстия; шум мягкий, низкочастотный, урчащий, мезодиастолический или пресистолический.

Проведите исследование периферических сосудов, оцените пульс, артериальное давление.

Проведите аускультацию бедренной артерии; при исследовании пульса определите его синхронность на лучевых артериях, частоту, ритм, напряжение, наполнение, величину, форму, равномерность, дефицит пульса; измерьте артериальное давление с помощью ртутного манометра Ривва-Рочи.

При аускультации бедренной артерии у больных с недостаточностью клапанов аорты выслушивается двойной тон Траубе за счет резкого колебания сосудистой стенки, как во время систолы, так и во время диастолы. При легком надавливании стетоскопом на бедренную артерию выслушивается двойной шум Дюрозье. Первый шум обусловлен током крови в систолу через сдавленный стетоскопом сосуд. Появление второго шума объясняется ускорением обратного кровотока по направлению к сердцу в период диастолы.

Пульс на обеих руках частый, быстрый, высокий, полный, напряженный, большой. Характерный высокий и быстрый пульс (pulsus altus et celer) обусловлен быстрым подъемом давления в артериальной системе в систолу и таким же быстрым его снижением в диастолу.

Артериальное давление. Систолическое артериальное давление повышено, диастолическое — понижено, пульсовое давление высокое. Измерить артериальное давление с помощью сфигмоманометра не всегда возможно из-за того, что систолический тон может выслушиваться до полного сдувания манжетки. В таких случаях уровень давления, регистрируемый при резком затихании тонов Короткова, почти совпадает с истинным уровнем диастолического артериального давления. При недостаточности клапанов аорты систолическое артериальное давление на ногах на 80-100 мм рт. ст. выше, чем на руках (в норме - на 10-20 мм рт. ст.).

Выявите ЭКГ-признаки недостаточности клапанов аорты.

На ЭКГ при недостаточности клапанов аорты отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка:

- отклонение электрической оси сердца влево или горизонтальное ее расположение;

- увеличение высоты зубца R в V_5-6 (R в V_5-6 > R в V₄);

- увеличение глубины зубцов S в отведениях V_1-2;

- расширение комплекса QRS более 0,1 сек. в V_5-6;

- снижение или инверсия зубцов Т в отведениях V_5-6;

- смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V_5-6.

Выявите ФКГ-признаки недостаточности клапанов аорты.

На ФКГ у больных с недостаточностью клапанов аорты выявляются изменения над верхушкой, над аортой и в точке Боткина-Эрба.

Над аортой (2 точка аускультации):

- уменьшение амплитуды II тона (степень ослабления II тона пропорциональна выраженности клапанного дефекта);

- диастолический шум, возникающий сразу после II тона (протодиастолический или пандиастолический), убывающий, регистрируется на высокочастотном канале;

- иногда функциональный систолический шум (обычно убывающий, короткий, регистрируется на высокочастотном канале).

В точке Боткина-Эрба:

- диастолический убывающий шум (более отчетливый, чем над аортой).

Над верхушкой (1 точка аускультации):

- уменьшение амплитуды I тона;

- патологический III тон (низкой и средней частоты, появляется при выраженной недостаточности аортального клапана);

- систолический функциональный убывающий, невысокий шум, обусловленный относительной недостаточностью митрального клапана;

- диастолический функциональный шум Флинта (низкочастотный, мезодиастолический или пресистолический).

Выявите рентгенологические признаки недостаточности клапанов аорты.

Патологические симптомы выявляются при рентгенологическом исследовании сердца в прямой и левой косой проекциях.

В прямой проекции:

- значительное удлинение и выбухание 4-й дуги левого контура сердца за счет увеличения левого желудочка;

- аортальная конфигурация сердца с резко выраженной талией вследствие увеличения левого желудочка;

- удлинение и выбухание верхней дуги правого контура сердца за счет расширения восходящей аорты;

- правый атриовазальный угол смещен вниз;

- поперечник сердца расширен за счет левого компонента.

В косых проекциях наблюдается значительное выбухание кзади дуги левого желудочка. Контур левого желудочка накладывается на контур позвоночника.

При рентгеноскопии отмечается глубокая и быстрая пульсация аорты и левого желудочка в противоположных направлениях.

Выявите признаки недостаточности клапанов аорты по данным ЭхоКГ.

При ЭхоКГ выявляются:

- быстрое, высокочастотное трепетание передней створки митрального клапана в период диастолы за счет удара регургитирующего потока крови из аорты об открытые створки митрального клапана;

- увеличение левого желудочка;

- увеличение систолической экскурсии задней стенки левого желудочка;

- при первичном поражении аортального клапана - утолщение его створок и невозможность их сближения.