4. Определение границ абсолютной тупости сердца.

Определяют правую, левую и верхнюю границы абсолютной тупости сердца.

Определение правой границы абсолютной тупости сердца. Исходным месторасположением пальца-плессиметра является правая граница относительной тупости сердца (на уровне IV межреберья). Перкуссия проводится тишайшими ударами (пороговая перкуссия). Продолжая перкуссию, палец-плессиметр перемещают кнутри. При смене перкуторного звука с громкого на тупой (при этом отчетливо изменяется и пальпаторное восприятие перкуторного удара, он становится более мягким) перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к правому легкому (правая граница абсолютной тупости сердца). Определяют координаты границы.

Определение левой границы абсолютной тупости сердца. Исходным месторасположением пальца-плессиметра является левая граница отпосительной тупости сердца (на уровне V межреберья). Перкуссия проводится тишайшими ударами (пороговая перкуссия). Продолжая перкуссию, палец-плессиметр перемещают кнутри. При смене перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к левому легкому (левая граница абсолютной тупости сердца). Определяют координаты границы.

Определение верхней границы абсолютной тупости сердца. Исходным месторасположением пальца-плессиметра является верхняя граница относительной тупости сердца. Перкуссия проводится тишайшими ударами. Продолжая перкуссию, палец-плессиметр перемещают книзу. При смене перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по верхнему краю пальца (верхняя граница абсолютной тупости сердца). Определяют уровень этой границы по отношению к ребрам.

В норме правая граница абсолютной тупости сердца располагается по левому краю грудины, левая совпадает с границей относительной тупости сердца или отступает на 1 см кнутри от нее, верхняя располагается на уровне IV ребра.

Увеличение области абсолютной тупости сердца происходит при:

1) патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией правого желудочка;

2) экссудативном перикардите или гидроперикарде;

3) патологических процессах, происходящих вне сердца, но вызывающих более плотное прилегание сердца к передней грудной стенке (например, при опухоли заднего средостения).

Уменьшение области абсолютной тупости сердца происходит при эмфиземе легких.

Контрольные тесты

1. Мужчина 55 лет предъявляет жалобы на боль за грудиной сжимающего, давящего характера, иррадиирующую в левое плечо и руку, появляющуюся при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице на более чем 2 этажа, продолжающуюся 5-7 минут и быстро проходящую самостоятельно после прекращения физической нагрузки. Боль является признаком:

а) стенокардии

б) инфаркта миокарда

в) кардиалгии

г) перикардита

д) тромбоэмболии легочной артерии

2. Врач «скорой помощи» выявил у пожилой больной нарушение сознания, диффузный цианоз, одышку с учащением дыхания, падение артериального давления. Со слов родственников, женщина была относительно здорова, страдала варикозной болезнью нижних конечностей. В данном случае можно заподозрить:

а) тромбоэмболию легочной артерии

б) инфаркт миокарда

в) перикардит

г) синокаротидный обморок

д) ортостатическую гипотензию

3. У незамужней женщины 32 лет наблюдаются длительные (часами), ноющие боли в области верхушки сердца. Боль облегчается после выполнения легких физических упражнений, после приема валокордина и усиливается при эмоциональных нагрузках. Боль является признаком:

а) стенокардии

б) инфаркта миокарда

в) кардиалгии

г) перикардита

д) тромбоэмболии легочной артерии

4. Положение ортонноэ способствует улучшению самочувствия, уменьшая:

а) боль в области сердца

б) перебои в работе сердца

в) отеки нижних конечностей

г) одышку

д) головную боль

5. Наличие гипертрофии правого желудочка не характерно для:

а) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия

б) стеноза правого атриовентрикулярного отверстия

в) хронического легочного сердца

г) стеноза легочной артерии

д) первичной легочной гипертензии

6. Сердечный толчок появляется при:

а) гипертрофии левого желудочка

б) гипертрофии правого желудочка

в) дилатации и гипертрофии правого предсердия

г) дилатации и гипертрофии правого желудочка

д) дилатации и гипертрофии левого желудочка

7. Увеличение площади абсолютной тупости сердца не характерно для:

а) дилатации правого желудочка

6) гипертрофии и дилатации правого желудочка

в) гидроперикарда

г) эмфиземы легких

д) опухоли заднего средостения

8. Смещение левой границы относительной тупости сердца влево обусловлено:

а) дилатацией левого желудочка

б) дилатацией правого предсердия

в) дилатацией левого желудочка и правого предсердия

г) дилатацией левого желудочка и левого предсердия

д) гипертрофией левого желудочка

9. Самые большие размеры сердца отмечаются у больных:

а) с аортальным стенозом

б) с недостаточностью клапанов аорты

в) со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия

г) с недостаточностью митрального клапана

д) с недостаточностью клапанов легочной артерии

10. Систолическое «кошачье мурлыканье» во II межреберье справа от грудины выявляется при пальпации у больных:

а) с аортальным стенозом

б) со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия

в) со стенозом правого атриовентрикулярного отверстия

г) со стенозом легочной артерии

д) с недостаточностью клапанов аорты

Эталоны ответов

1 2

- а - а

3 4

-в -г

5 6

-б -г

7 8

-г -а

9 10

-б -а

Аускультация сердца: тоны

Рекомендуемая литература.

1. Струтынский Л.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Атлас.-М., 1997.-С. 119-128.

2. Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 1975.-С, 124-142.

3. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989.-С. 155-165.

4. Лекции.

Мотивация.

Выслушивание является важнейшим методом исследования сердечно-сосудистой системы. Аускультативная картина имеет большое значение для распознавания различных заболеваний, особенно для диагностики клапанных пороков сердца.

Цель занятия.

Научиться выявлять нормальную мелодию работы сердца, распознавать изменения (усиление, ослабление, раздвоение) I и II тонов сердца, появление дополнительных тонов (III и IV тонов), щелчков открытия митрального и трикуспидального клапанов, интерпретировать выявленные изменения, связывая их с данными опроса, осмотра, пальпации и перкуссии сердца, выявлять пороки сердца, поражение миокарда, гипертензию в большом или малом круге кровообращения.

Практические навыки.

Знать порядок аускультации сердца, соотношение громкости тонов в точках аускультации, определять ритм сердца.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка.

1. Законы акустики (кафедра физики).

2. Анатомия и физиология здорового сердца (кафедры анатомии и физиологии).

3. Патологическая физиология сердечно-сосудистой системы (кафедра патологической физиологии).

Контрольные вопросы.

1. Опишите механизм образования I тона.

2. Опишите механизм образования 11 юна.

3. Опишите механизм образования III тона.

4. Опишите механизм образования IV гона

5. Назовите места выслушивания клапанов сердца.

6. Укажите порядок аускультации сердца.-

7. Дайте характеристику тонов при выслушивании 1 и 4 точек аускультации в норме

8. Опишите аускультативную картину сердца при ослаблении I тона в 1 или в 4 точке аускультации. Назовите причины ослабления I тона в 1 и 4 точках аускультации.

9. Опишите аускультативную картину сердца при усилении I тона в 1 или в 4 точке аускультации. Назовите причины усиления I тона в 1 и 4 точках аускультации.

10. Опишите аускультативную картину сердца при ослаблении II тона во 2 или в 3 точке аускультации. Назовите причины ослабления II тона во 2 и в 3 точках аускультации.

11. Опишите аускультативную картину сердца при наличии акцента II тона во 2 или в 3 точке аускультации. Назовите причины акцента II тона во 2 и в 3 точках аускультации.

12. Дайте характеристику тонов при выслушивании 5 точки аускультации (точки Боткина-Эрба) в норме.

13. Какие звуковые компоненты составляют мелодию «перепела»? Для какого заболевания характерна такая мелодия?

14. Какие звуковые компоненты составляют ритм протодиастолического галопа? Назовите причину появления протодиастолического галопа у здоровых людей.

15. Назовите две основные причины появления протодиасто-лического галопа при патологии.

16. Какие звуковые компонеигы сосгавлякл ритм пресистоли-ческого галопа? Назовите механизм его возникновения и заболевания, приводящие к его появлению.

17. Какие звуковые компоненты составляют ритм суммацион-ного галопа? Назотпе механизм его появления.

18. Назовите отличия ршма «перепела» oi ртма галопа.

19. Перечислиге паюлогические состояния, при которых наблюдается раздвоение 1 юна. В каких точках аускультации можно выявить раздвоение I тона?

20. Перечислите патологические состояния, при которых наблюдается раздвоение II тона. В каких точках аускультации можно выявить раздвоение II тона?

Схема ориентировочной основы действий

Целью аускультации сердца являются выслушивание и оценка звуковых явлений, возникающих при работе сердца. Регистрируются две разновидности звуковых феноменов:

1) отрывистые, короткие звуки, выслушиваемые в области сердца и синхронно связанные с его деятельностью, - тоны;

2) продленные звуки - шумы, которые в подавляющем большинстве случаев свидетельствуют о развитии патологии.

Сердечные звуковые феномены закономерно связаны с сердечными циклами, повторяясь вместе с ними. У здорового взрослого человека при выслушивании сердца слышна мелодия двух тонов. У здоровых подростков иногда можно выслушать мелодию трех (редко) или четырех (очень редко) тонов.

Тоны сердца имеют весьма сложные механизмы образования.

I (систолический) тон возникает преимущественно в фазу изоволюметрического сокращения желудочков, когда в результате быстрого повышения давления в полости желудочков возникает колебание различных структур желудочков сердца. I тон образуют следующие компоненты:

1) клапанный (захлопывание атриовентрикулярных клапанов);

2) мышечный (резкий подъем давления в желудочках);

3) сосудистый (колебания магистральных сосудов в самом начале изгнания крови).

II. (диастолический) тон возникает в самом начале диастолы желудочков (в протодиастолу), когда давление в желудочках быстро снижается и становится более низким, чем в аорте и легочной артерии. В результате кровь из сосудов устремляется назад, в желудочки, что приводит к захлопыванию полулунных клапанов, кратковременному колебанию створок клапанов, стенок аорты и легочной артерии. Таким образом, II тон образуют следующие компоненты;

1) клапанный;

2) сосудистый.

Аортальный компонент II тона в норме и в подавляющем большинстве случаев при патологии предшествует легочному компоненту. Это объясняется тем, что аортальный клапан закрывается раньше.

Проведите аускультацию сердца.

Сердце следует выслушивать при положении больного стоя и лежа. Врач стоит или сидит спереди и справа от больного, лицом к нему. Положение врача должно быть удобным. Существует два метода аускультации сердца: непосредственной аускультации ухом (имеет неоспоримые преимущества и существенные недостатки) и с использованием стетоскопа (без мембраны) или фонендоскопа (с мембраной).

Точки выслушивания сердца:

1 точка - верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия);

2 точка - во II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты);

3 точка - во II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии);

4 точка - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия);

5 точка - на уровне III межреберья у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов).

Аускультация сердца осуществляется в соответствующей последовательности, Порядковый номер точек аускультации был определен, исходя из частоты возникновения клапанных пороков сердца. Наиболее часто встречаются митральные пороки: поражаются створки митрального клапана (недостаточность клапанов) или происходит сужение левого атриовентрикулярного отверстия (стеноз отверстия). Именно поэтому точке аускультации над верхушкой сердца присвоен номер 1. Реже всего поражаются створки трехстворчатого клапана и правое атриовентрикулярное отверстие. Поэтому точке аускультации у основания мечевидного отверстия присвоен порядковый номер 4.

Между 1 и 4 и между 2 и 3 точками аускультации имеется несомненное сходство. 1 и 4 точки аускультации - это точки выслушивания левого и правого атриовентрикулярных отверстий и соответствующих клапанов. В этих точках первый и второй тоны сердца звучат приблизительно так: «БУУ-туп», т.е. I тон (БУУ) громче (но не более чем в два раза), ниже и продолжительней II тона (туп). В 1 и в 4 точках аускультации оценивается первый тон. Это связано с тем, что в образовании первого тона принимают участие близлежащие структуры (закрытие атриовентрикулярных клапанов и напряжение миокарда желудочков в фазу изоволюметрического сокращения). I тон оценивается путем сравнения со II топом в той же точке. Первый тон должен быть громче второго, но не более чем в два раза. Об ослаблении первого тона говорят в том случае, когда он равен по громкости или тише второго тона в той же точке аускультации (в 1 или в 4). Об усилении первого тона говорят в том случае, когда он громче второго тона в той же точке аускультации более чем в два раза. Причины ослабления или усиления первого тона в 1 и 4 точках похожи. Если патологический процесс затронул левую половину сердца, I тон меняется в 1 точке аускультации, а если правую половину - в 4 точке.

Над верхушкой сердца (в 1 точке аускультации) и у основания мечевидного отростка (в 4 точке аускультации) возможны следующие варианты звучания тонов:

1) нормальное звучание тонов;

2) ослабление I тона;

3) усиление I тона;

4) расщепление I тона;

5) раздвоение I тона;

6) ритм «перепела»;

7) протодиастолический (желудочковый) галоп (I-II-III тоны);

8) пресистолический (предсердный) галоп (I-II-IV тоны);

9) суммационный галоп.

Между 2 и 3 точками аускультации также имеется несомненное сходство. 2 и 3 точки аускультации - это точки выслушивания аорты и легочной артерии и соответствующих клапанов. Обе точки располагаются во втором межреберье рядом с грудиной. Здесь сердце звучит приблизительно так: «бу-ТУП», т.е. второй тон громче первого, но не более чем в два раза. В этих точках оценивается второй тон, поскольку в его образовании участвуют близлежащие структуры (захлопывание клапанов аорты и легочной артерии и колебание стенок этих сосудов). Об ослаблении второго тона говорят в том случае, когда он равен по громкости или тише первого тона в той же (во 2 или в 3) точке аускультации. Наличие акцента 11 тона выявляется следующим образом: производится повторное прослушивание сердца во 2 и 3 точках с целью сравнения громкости второго тона в этих двух точках. У здоровых людей громкость второго тона в этих точках одинакова. В случае преобладания громкости второго тона в одной из точек (при условии, что в каждой точке второй тон громче первого, т.е. нет его ослабления) констатируется акцент второго тона соответственно над аортой или легочной артерией.

Над аортой (во 2 точке аускультации) и над легочной артерией (в 3 точке аускультации) возможны следующие варианты звучания тонов:

1) нормальное звучание тонов;

2) ослабление II тона;

3) усиление (акцент) II тона;

4) расщепление II тона;

5) раздвоение II тона;

5 точка занимает промежуточное (по локализации самой точки и по звучанию в ней тонов) положение между описанными выше парами точек аускультации: между 1 и 4 (расположены низко, преобладает I тон) и между 2 и 3 (расположены во II межреберье, преобладает II тон). 5 точка располагается в IV межреберье между описанными парами точек. Тоны здесь почти не отличаются друг от друга и не оцениваются.

Разберем подробнее методику выслушивания каждой из точек аускультации.

Аускулыпация сердца в 1 точке. Исследующий пальпаторно определяет локализацию верхушечного толчка и ставит фонендоскоп на зону толчка. В случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется, левая граница относительной тупости сердца определяется перкуторно, после чего фонендоскоп устанавливается на определенную ранее границу. Исследуемому дается команда: «сделайте вдох-выдох и задержите дыхание». Врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Первым называют тот тон, который следует после продолжительной паузы, второй тон выслушивается после короткой паузы. Кроме того, первый тон совпадает с верхушечным толчком или пульсовым толчком сонной артерии, что промеряется пальпацией правой сонной артерии кончиками II-IV пальцев левой кисти, установленных под углом нижней челюсти у внутреннего края m. sternocleidomastoideus.

Аускультация сердца во 2 точке. Исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у правого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: «сделайте вдох-выдох и задержите дыхание». Врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике.

Аускультация сердца в 3 точке. Исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: «сделайте вдох-выдох и задержите дыхание». Врач, вслушиваясь и звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике.

Аускультация сердца в 4 точке. Исследующий пальпаторно (левой рукой) находит основание мечевидного отростка и устанавливает фонендоскоп над правым краем нижней трети грудины. Исследуемому дается команда: «сделайте вдох-выдох и задержите дыхание». Врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов.

Аускультация сердца в 5 точке. Исследующий пальпаторно (левой рукой) находит 5 точку аускультации (в III межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: «сделайте вдох-выдох и задержите дыхание». Врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух гонов.

При выслушивании сердца необходимо определить:

1) количество тонов, выслушиваемых в каждой точке аускультации;

2) громкость тонов;

3) соотношение громкости I и II тонов в 1-4 точках аускультации;

4) соотношение громкости II тона во 2 и 3 точках аускультации;

5) наличие расщепления или раздвоения тонов.

В клинической практике можно встретить следующие изменения звучания тонов:

1) изменение громкости основных тонов (I и II);

2) расщепление основных тонов;

3) появление дополнительных (III и IV) тонов, щелчка открытия митрального клапана, перикард-тона.