Содержание занятия

С развитием стоматологического материаловедения и технологий на смену штампованно-паяным мостовидным протезам приходят цельнолитые конструкции. Это связано с тем, что не всегда с помощью штампованных коронок возможно воспроизвести естественные анатомические формы зубов. Нередко штампованные коронки, глубоко проникая под десну, травмируют круговую связку и пародонт зубов.

Основное преимущество цельнолитых и литых комбинированных коронок заключается в том, что с их помощью создается возможность обеспечить равномерное и плотное прилегание искусственных коронок к поверхности культи зуба, в том числе в пришеечной области. Это способствует лучшей фиксации искусственной коронки, поскольку фиксирующий цемент равномерно распределяется в зазоре между коронкой и культей зуба.

Разновидностью литых цельнометаллических коронок являются комбинированные литые коронки, облицованные фарфором или пластмассой.

Показаниями для литых цельнометаллических и комбинированных (металлокерамика и металлопластмасса) коронок являются:

1. Поражения твёрдых тканей коронковой части зуба заболеваниями кариозного и некариозного происхождения.

2. Аномалии формы, положения зубов в зубном ряду.

3. Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью пломбировочных материалов.

4. Наличие искусственных коронок, не отвечающих косметическим требованиям.

5. Восстановление анатомической формы зубов и высоты нижней трети лица при патологической стираемости твёрдых тканей зубов.

6. Необходимость шинирования при заболеваниях пародонта.

Особенностью препарирования зубов при изготовлении литых цельнометаллических и комбинированных коронок является то, что производится сошлифовывание большего слоя твёрдых тканей зубов, чем при изготовлении штампованных коронок, т.е. не менее 1 мм со всех сторон. Это объясняется тем, что литая коронка толще штампованной. Для этого культе зуба придают слабоконусную форму и в пришеечной области формируют уступ. Препарирование должно быть программированным, т.е. снятие заданного количества твёрдых тканей необходимо проводить в соответствии с зонами безопасности (по Н.Г. Аболмасову).

Сошлифовывание твёрдых тканей должно осуществляться инструментами с алмазным покрытием. В процессе препарирования необходимо тщательно соблюдать меры предосторожности, не допуская чрезмерного нагрева тканей зуба. С этой целью движения головки (бора) должны быть легкими, кратковременными. Препарирование должно осуществляться при водяном охлаждении, на турбинных установках.

Препарирование зубов начинают с апроксимальных поверхностей с помощью сепарационного диска. Сошлифовывают контактные поверхности от режущего края до уровня верхушки межзубных сосочков с образованием предварительного уступа (ширина 0,3-1,0 мм) под прямым углом к продольной оси зуба. Одновременно создают конусность апроксимальных поверхностей с углом конвергенции стенок по отношению к продольной оси зуба не более 7-10°. После этого кругом с алмазным покрытием (или алмазной головкой) укорачивают коронку по жевательной или режущей поверхности примерно на 1,5-2,0 мм, причём наклон сошлифованной поверхности у верхних фронтальных зубов с нёбной поверхности должен быть под углом 20-45°, для нижних зубов фронтальной группы необходим такой же наклон с вестибулярной поверхности при ортогнатическом прикусе. После и ого все внутренние линии культи зуба и ретенционные пункты должны быть округлены.

Следующим этапом препарирования является сошлифовывание твёрдых тканей зуба в пришеечной области и формирование уступа. Образованию зоны уступа уделяют особое внимание. Расположение и форма уступа зависят от состояния тканей пародонта и возраста больного.

На вестибулярной и небной поверхностях создают предварительный уступ шириной 0,3-1,2 мм, на 0,5 мм выступающий над краем десны, при помощи обратноконусовидной головки с алмазным покрытием. Затем концы обоих апроксимальных уступов соединяются с нёбным и вестибулярным бороздкой. Твёрдые ткани с вестибулярной и небной поверхности коронки сошлифовываются цилиндрической или в форме усеченного конуса головкой до образования ступеньки.

Уступ - это площадка в пришеечной области для искусственной коронки, которая предназначена для равномерного распределения нагрузки через искусственную коронку на корень зуба. Уступ, как правило, должен быть равномерным по ширине. Неравномерная ширина уступа допускается и тех случаях, когда имеется сужение боковых поверхностей зуба и отсутствуют условия для создания его необходимой ширины.

Важное значение имеет формирование края цельнолитой и комбинированной коронки, ее расположение, толщина и конфигурация, а следовательно, препарирование зуба без уступа или с уступом в пришеечной области, его форма, ширина и протяженность по периметру. Толщина и длина края коронки, вводимой в зубодесневой желобок, должны соответствовать физиологическим параметрам последнего, которые, как известно, не одинаковы не только у разных зубов, но и у одного и того же зуба в зависимости от поверхности. Для создания соответствующих параметров края коронки и зубодесневого желобка возможны два варианта. При препарировании зуба без уступа край коронки, вводимый в желобок, истончается и сводится "на нет" за счёт керамического покрытия на участке погружения. Второй путь - обработка зуба с созданием уступа, уровень которого определяется в зависимости от глубины желобка, а ширина адекватна состоянию свободного края десны. Может быть и компромиссное решение, а именно: уступ создается не круговой, а частичный.

Решение о формировании кругового или частичного уступа (только с вестибулярной стороны и сходящего на нет с контактных сторон) решает врач, исходя из клинической картины.

Форма уступа может быть прямой (90°), под углом 135°, желобообразной, под углом 90° со скосом в 45° и в виде символа уступа. Ширина уступа зависит от анатомических особенностей и толщины стенок препарируемого зуба и колеблется в пределах 0,3-1,2 мм. Уступ располагается на уровне слизистой десневого края или же погружается под десневой край на глубину 0,2 мм. При наличии патологических десневых карманов уступ можно погружать более глубоко.

Перед окончательным препарированием производят раскрытие десневого желобка. Для этого хлопчатобумажную нить смачивают в специальных растворах, обладающих сосудосуживающими и дубящими свойствами, и вводят в десневой желобок на 10-15 минут, после чего нить извлекают и цилиндрическим торцевым или конусовидным бором доформировывают уступ около края десны.

Методика двухслойного оттиска позволяет получить точный отпечаток как самих препарированных зубов, так и поддесневой части корня до дна десневого желобка. Она состоит из следующих этапов.

1. Снятие предварительного оттиска (первый слой).

2. Получение окончательного, уточненного оттиска (второй слой).

Предварительный слепок (первый слой) снимают с помощью стандартной ложки, с применением базисных масс (Сиэласт 05, Протесил, Экзофлекс, Оптозил, Стомафлекс, Контраст и др.). Окончательный, уточненный оттиск (второй слой) получают с помощью более жидких (корригирующих) масс, находящихся в этих же комплектах. Важно при снятии такого оттиска создать давление во время наложения корригирующей массы, и так как жидкотекучая эластическая масса второго слоя проникает в десневые желобки и заполняет места удаленных ретракционных колец или хлопчатобумажных нитей, то можно получать достаточно четкий отпечаток поддесневого уступа.

Контрольные учебные ситуационные задачи

1. Больной обратился с жалобами на частую смену пластмассовых коронок на передних центральных резцах верхней челюсти из-за их поломки. Последние коронки были изготовлены 2 месяца назад, но уже раскололись.

Какие ошибки были допущены при протезировании этого пациента? Какую конструкцию Вы можете предложить пациенту?

2. Больной 18 лет, обратился с жалобами на нарушение целостности коронки зуба, эстетический недостаток.

Объективно: прикус ортогнатический. Имеются все зубы, они интактны, кроме 11,21 зубов, в которых имеются кариозные дефекты с разрушением части вестибулярной и оральной поверхности и с дистальной стороны. Зуб изменён в цвете. Полость не пломбирована. Зондирование полости болезненна. Зубы устойчивы. Соотношение коронки к корню 1:2.

а) какова тактика врача-стоматолога ортопеда?

б) каковы противопоказания к покрытию зуба искусственной коронки у больного в данный момент?

в) каковы показания к применению искусственной коронки у данного больного?

г) какие существуют искусственные коронки по конструкции?

д) какую искусственную коронку предпочтительнее изготовить данному больному?

3. Больной А., 22 лет, обратился в клинику с жалобами на нарушение целостности коронки зуба, эстетический недостаток.

Объективно: конфигурация лица не нарушена. Слизистая оболочка преддверия и полости рта без видимых патологических изменений. Имеются все зубы, они интактны, кроме 11. На дистальной поверхности 11 зуба имеется обширная кариозная полость, переходящая на вестибулярную и оральную поверхности, коронка зуба темной окраски, зондирование безболезненно. Реакция на холод отрицательная. Перкуссия слегка болезненная. Зуб устойчив. Прикус ортогнатический.

а) определите тактику врача-стоматолога-ортопеда

б) каковы противопоказания к покрытию зуба искусственной коронки у данного больного?

в) какие искусственные коронки по материалу предпочтительнее у данного больного?