10.3. Факторы риска.
Различные нарушения психофизиологического функционального состояния женщины при беременности приводит к нарушениям нормального формирования органов центральной нервной системы плода и, тем самым, к возникновению врожденных аномалий ее развития. Наиболее раним плод в первый период беременности, особенно когда идет закладка структур нервной системы.
Во второй половине беременности чувствительность плода к вредным факторам снижается. Однако последние недели внутриутробной жизни плода также являются наиболее опасными, так как в этот период происходит бурное увеличение массы плода, а рост плаценты прекращается. Поэтому любые осложнения течения беременности (отслойка плаценты, нефропатии, поздние токсикозы и др.) могут отразиться на завершении формирования ЦНС.
Известно 8 основных факторов риска в возникновении перинатальной патологии нервной системы:
1-я группа – токсикоз беременности (34% случаев поражения нервной системы детей);
2-я группа – угроза прерывания беременности при применении медикаментозной терапии (28% случаев);
3-я группа – метаболические расстройства в организме матери, органические соматические заболевания, генетическое неблагополучие (12 % случаев);
4-я группа – акушерская патология родового периода (11 % случаев);
5-я группа – злоупотребление алкоголем, курение (10 % случаев);
6-я группа – профессиональная вредность (8 % случаев);
7-я группа – возраст матери к моменту родов до 18 лет и старше 40 лет (4 % случаев);
8-я группа – резус несовместимость (3 % случаев).
Использование эндокринологического лечения для активации процессов созревания и постнатальной адаптации – являются факторами, способными повлиять на дальнейшее развитие головного мозга и уровень его возбудимости.
Среди причин перинатальных поражений мозга ведущее место занимает внутриутробная гипоксия плода, которая считается универсальным этиопатогенетическим фактором перинатальной энцефалопатии. Различают 4 типа внутриутробной гипоксии:
гипоксическую, возникающую при недостаточном насыщении крови кислородом (наиболее частой причиной является патология плаценты);
гемическую, являющуюся следствием падения уровня гемоглобина в крови (например, при анемии беременной и плода);
циркуляторную – следствие нарушения кровотока;
тканевую – результат нарушения окислительных процессов в тканях плода при врожденной ферментной недостаточности или при угнетении ферментных систем вследствие интоксикаций или заболеваний матери.
Таким образом, гипоксия плода – это неспецифическое проявление многих осложнений беременности, прежде всего – токсикозов беременности. Степень и выраженность токсикоза, его связь с экстрагенитальной патологией женщины (особенно с болезнями сердечно-сосудистой системы) определяют длительность и выраженность гипоксии плода, ЦНС которого наиболее чувствительна к кислородной недостаточности. Антенатальная гипоксия нередко сочетается с интранатальной асфиксией плода. Возникновение внутриутробной асфиксии сопровождается интенсивным формированием свободных радикалов кислорода, оказывающих повреждающее действие на головной мозг плода. Пренатальная асфиксия способна вызвать постасфиксическую энцефалопатию новорожденного.
Мозг плода во время прохождения головки через родовые пути и краткий период после родов имеет низкую чувствительность к гипоксии. Эта устойчивость мозга плода к гипоксии обусловлена защитным механизмом против асфиксии: низким метаболизмом, снижением температуры относительно внутриутробной, высокой концентрацией гликогена в подкорковых структурах, низким артериальным давлением, преобладанием анаэробного пути получения энергии.
Родовую травму и асфиксию в родах следует рассматривать как потенциальную причину повреждения мозга и последующих неврологических расстройств у ребенка, в том числе и нарушений умственного развития, вплоть до психической инвалидности.
Асфиксия плода в родах сопровождается ацидозом и дыхательной недостаточностью. Асфиксия новорожденного может быть обусловлена пороками развития ЦНС. Одной из ее причин может быть функциональная незрелость дыхательного центра плода или аспирация околоплодных вод. Состояние острой асфиксии у новорожденных может приводить к гипоксически-ишемической энцефалопатии.
У новорожденных с проявлениями гипоксического поражения нервной системы происходит активация процессов перекисного окисления липидов, а также истощение состояния антиоксидантной защиты.
Неблагоприятные экологические факторы, такие как проживание родителей в городах с развитой нефтеперерабатывающей и химической промышленностью, а также контакт матери с токсическими веществами до рождения ребенка часто вызывают стремительные или затяжные роды, раннее отхождение околоплодных вод, обвитие пуповины, асфиксию новорожденных, что впоследствии неблагоприятно сказывается на неврологическом статусе ребенка.
Родоразрешение путем кесарева сечения статистически достоверно снижает активность, влияет на нервно-психическое развитие детей в первые годы жизни. При этом у новорожденных, извлеченных операцией кесарева сечения до начала родовой деятельности, происходит снижение адаптационно-компенсаторных реакций, что обусловлено отсутствием родового стресса. У новорожденных при кесаревом сечении, произведенном на фоне родов, отмечено более благоприятное течение ранней адаптации, что указывает на необходимость родовой деятельности в запуске адаптационных механизмов плода. Нервно-психическое развитие детей, рожденных посредством кесарева сечения, изменяется: у таких детей отмечается высокая возбудимость, нервозность, неустойчивость настроения, агрессивность, церебрастенический синдром – поверхностный сон, малая активность и эмоциональность, медленное засыпание. Выявленные особенности нервно-психического развития дают основания признать кесарево сечение фактором риска для дальнейшего развития нервной системы ребенка.
Факторами риска нарушений развития нервной системы являются дефекты развития нервной трубки у уже родившихся детей в данной семье. Если в семье уже рожден ребенок с дефектом нервной системы, то риск рождения второго ребенка составляет 5%, если двое – 10% риска, если трое, то риск 21%.
Питание. Одним из факторов риска для развития плода является неправильное питание, например, переедание матери в период беременности. Оно приводит к тому, что эмбрион получает избыточное количество питательных веществ, что не стимулирует работу его собственных центров регуляции пищеварения, а, следовательно, не создает условий нормального созревания вегетативной регуляции сокоотделения в желудочно-кишечном тракте и его моторики.
С нарушениями питания могут быть связаны аномалии развития нервной трубки, которые проявляются вплоть до неразвития полушарий мозга, или одного из базальных ганглиев, или гипоталамуса. Голодание матери – приводит у плода к снижению массы мозга, коры, мозжечка, подкорки, снижается количество пирамидных нейронов. При голодании матери процессы возбуждения и торможения в ЦНС у плода замедляются.
Рациональное, сбалансированное питание способствует развитию нормального плода, даже такие нарушения как использование матерью в больших дозах витамина А в ранние сроки беременности (первые 8 недель) является причиной нарушения развития у плода коры: нарушения послойного строения, межкорковых связей и т.д.
Инфекции. Среди провоцирующих факторов, способствующих развитию дефектов нервной трубки, значительное место занимает гидроцефалия, которая чаще всего развивается в результате инфекций: токсоплазмоза, краснухи, герпеса и других. В этих случаях часто развивается дисфункция корковых структур, мозолистого тела, а это в свою очередь приводит к умственной недостаточности, эпилепсии, микроцефалии.
В первые три месяца беременности наиболее опасными для развития плода являются краснуха и токсоплазмоз. При заражении беременной краснухой может произойти инфицирование плода (внутриутробная краснуха). Краснуха часто приводит к смерти плода и выкидышу, или к возникновению эмбриопатий: пороков развития мозга, органов зрения и слуха, сердца, скелета. Глухота у 50% новорожденных наблюдается, если мать болела краснухой в первый месяц беременности, у 14-25% - во второй месяц беременности и у 3-8%, если мать болела позже. Инфицирование плода в более поздние сроки беременности в некоторых случаях обуславливает формирование микроцефалии, неврологическую симптоматику (судороги, парезы, параличи). Микроцефалия может быть вызвана внутриутробным заражением вирусом простого герпеса (herpes infectio).
На ранних сроках беременности (6-11 неделя) радиация, вирусные инфекции, гипертермия, стероиды – учащают появление микроцефалий, отставание в росте, умственном развитии. Это связано с тем, что именно в эти сроки происходит галоппирование развития нейробластов и любые влияния в этот период способствуют развитию аномалий ЦНС, вследствие нарушения генетически обусловленной последовательности развития структур мозга.
Алкоголь. С кровью матери он попадает в кровеносную систему плода и вызывает в его мозге нарушение нормальной миграции нервных клеток. Нарушение миграции нейронов приводит к тяжелым аномалиям развития. Гетеротопная, не адресная миграция нейронов изменяет внешний вид мозга: мозг становится уплощенным, число извилин уменьшается, слои коры не четко разделены. При алкоголизме матери продукты распада алкоголя – ацетальдегид – попадает в плод, вызывает мутагенный и тератогенный эффекты. Женщина, у которой длительное время имеется в крови более 40 мкмоль ацетальдегида, не имеет права рожать. Дети, рожденные от матери-алкоголички имеют низкий лоб, короткие глазные щели, маленький нос, уплощенную переносицу, тонкую верхнюю губу, микроцефалию. У детей нарушается жизненно важный рефлекс сосания, они отстают в росте, у них часты психомоторные аномалии.
Если мать в течение беременности употребляла алкогольные напитки, то ребенок рождается с маленькими размерами тела, малым размером головы, глаз, толстыми щеками, ослабленными рефлексами, которые быстро затухают после раздражения.
Даже умеренное употребление алкоголя беременной женщиной приводит к возникновению у новорожденных комплекса патологических отклонений, таких как морфологические нарушения строения лицевой части черепа, отставание в развитии и невротические расстройства. Алкоголизм матери способствует развитию врожденной психической патологии ребенка, и в частности, врожденного слабоумия. Существует “алкогольный синдром плода”, “эмбриональный алкогольный синдром”, который обнаруживается сразу после рождения (физические дефекты). Риск иметь ребенка с этим синдромом у женщин, страдающих хроническим алкоголизмом, составляет 35%.
Алкоголь, принимаемый беременной женщиной, приводит к нарушениям у плода в форме отставания появления первых двигательных реакций и их развития (движения руки, открывание рта). У плода замедляется переход локальных двигательных реакций на диффузные движения и обратно, т. .е. процессы генерализации и концентрации возбуждения ЦНС у плода затягиваются при хроническом приеме алкоголя матерью. Алкоголизм матери замедляет формирование у плода ритмических дыхательных движений, что обусловлено несовершенством взаимодействия центров вдоха и выдоха в продолговатом мозге.
У взрослого человека хронический прием алкоголя нарушают активность областей мозга, управляющих дыханием, сердечно-сосудистой системой, центра теплообразования.
Алкоголь влияет на нейромедиаторы, затрудняет передачу информации с нейрона на нейрон. При увеличении концентрации алкоголя в крови нарушается передача сигналов с нейрона на мышцу, а в дальнейшем развиваются нарушения реципрокной работы центров вдоха и выдоха.
При достаточно большой дозе алкоголь вызывает нарушения восприятия, снижение чувствительности рецепторов клеток, вызывает чувство онемения в конечностях. В мозжечке наблюдается гибель клеток Пуркинье, клеток глии, вследствие чего нарушается координация движений. Алкоголь снижает гематоэнцефалический барьер для инфекционных и иммунных поражений. При 0,2%-ном количестве алкоголя в крови гематоэнцефалический барьер становится проницаем для солей свинца, катехоламинов, что вызывает раздражение ЦНС. Этанол понижает дыхание митохондрий. Ацетальдегид тормозит потребление О2, снижает потребление глюкозы, что снижает активность нейронов, нарушается ионный транспорт мембран нейрона. 20% этанол вызывает освобождение из мембраны клетки прочносвязанной воды, которая замещается этанолом, это приводит к нарушению структуры, а соответственно и функции мембраны, взаимодействие мембранных рецепторов с ферментами становится невозможным. В нейронах под действием этанола нарушается обмен РНК, что сказывается на процессах восприятия, хранения и воспроизведения памятных следов. Алкоголь вызывает эйфории, галлюцинации за счет повышенной концентрации ацетальдегида, из которого синтезируются в организме эндогенные алкалоиды, вызывающие патологическое влечение к алкоголю. Например, таким действием обладают морфиноподобные алкалоиды, образующиеся из дофамина.
При длительном приеме алкоголя у людей появляются приступы полиневропатии: исчезновение ахилловых, коленных рефлексов, жжение в стопах, боли, парестезии конечностей, слабость мышц ног, парезы кистей, стоп. Действие алкоголя вызывает дегенеративные изменения нейронов мозжечка, что приводит к атаксии, нарушениям координации движений, миопатии.
Гиподинамия. Двигательная активность имеет исключительное значение для развития и оптимизации деятельности всех систем организма, как в период нормального его функционирования, так и в периоды реабилитации. Влияние движений и особенно гиподинамии является очень важным для развития, адаптации и сохранения структур центральной нервной системы. И.М. Сеченов утверждал, что все виды мозговой деятельности связаны с движениями. Такое представление вполне коррелирует с тем, что именно двигательная кора является конечным звеном деятельности всех анализаторов, а за счет обратных связей регулирует их деятельность.
Гиподинамия, без ограничения зрительных слуховых раздражений снижает эффективность психической деятельности: внимание, нарушение чувства времени, появление тревожности, лабильность нервной деятельности. Ограничение проприоцептивной иннервации резко снижает ретикуло-кортикальные восходящие влияния. Гиподинамия является непременным условием развития стрессовых состояний. Снятие гиподинамии уменьшает тревожность, эмоциональное напряжение, снижает агрессивность.
Малоподвижность матери при беременности ограничивает физическую стимуляцию плода, а это тормозит развитие его рефлекторной сферы; плод позже начинает проявлять собственные движения, которые также способствуют активации созревания его нервной системы, установлению межсистемных контактов.
Раннее тугое пеленание ребенка, ограничивая его двигательную активность, не способствует нормальному созреванию взаимодействия сенсорных структур мозга с двигательными центрами коры, а тем самым ограничивает развитие двигательной сферы ребенка в целом.
Гиподинамия в раннем школьном возрасте приводит к нарушению тонуса активности мотонейронов передних рогов спинного мозга, а это приводит к гипотонусу мышц туловища, а, следовательно, к нарушениям осанки, сколиозам, лордозам и т.д.
Двигательная депривация у взрослых приводит к исчезновению аритмичной, пачечной активности нейронов сенсомоторной коры, сохраняются преимущественно нейроны с регулярным типом активности, что свидетельствует о снижении возможности обучения, реализации следов памяти.
Табакокурение. У взрослых никотин на первых этапах стимулирует нервную систему путем снятия торможения. В ряде случаев показано, что малые дозы никотина улучшают память, ускоряют обработку информации у некурящих. Большие дозы никотина могут вызвать тремор, общие судороги. После возбуждения обычно возникает реакция депрессии, требующая увеличения введения никотина, т.е. возникает никотино-зависимость.
При длительном применении никотин провоцирует развитие атеросклероза, снижение мозгового кровотока, снижение объема памяти, рост раздражительности, нарушение сна.
Действие никотина на ЦНС реализуется через никотиновые холинергичекие рецепторы. Хроническое употребление никотина увеличивает число таких рецепторов. Стимулируя эти рецепторы, никотин способствует высвобождению нейротрансмиттеров, тем самым способствуя уменьшению влияния ряда возникших ранее дисфункций ЦНС.
Например, никотин благоприятно действует на течение болезни Паркинсона. Риск этого заболевания у курильщиков вдвое меньше. Курение также благоприятно сказывается на течении заболеваний экстрапирамидной системы. В то же время никотин усиливает старческие двигательные расстройства.
Табакокурение женщины создает серьезные угрозы ее здоровью, особенно при сочетании курения с противозачаточными медикаментозными средствами. В этом случае возникает опасность возникновения мозговых инсультов, вследствие тромбообразования в сосудах мозга. Поскольку курение снижает уровень эстрогенов и других женских половых гормонов, обеспечивающих репродуктивную функцию, вероятность зачатия у курящей женщины на 25% ниже, чем у некурящей. Во время беременности оно увеличивает риск выкидыша. Это обусловлено в частности тем, что плод курящей матери получает меньше кислорода на фоне внедрения в него токсических продуктов табака.
Стресс. Резко выраженные невротические расстройства возникают вследствие психической травмы. Непосредственными их причинами могут быть подавленность, обиды, страх, отчаяние и другие травмирующие психику переживания и ситуации. Стрессоры (т.е. стимулы с ощущением угрозы) имеют физическую или биологическую природу (физические травмы, радиация, интоксикация, инфекции и т.д.), но при этом в реакцию все равно вовлекается нервная система. Неврозы в результате стресса чаще возникают у людей с ослабленной нервной системой. В сложных механизмах патогенеза неврозов нейромедиаторным системам принадлежит особая роль. Как важное звено защитных систем организма, нейромедиаторы во многом определяет течение и исход стрессорных реакций. Стресс, вызванный экзогенными факторами в пренатальный период индивидуального развития, существенно изменяет состояние норадренергической системы головного мозга и, соответственно, стрессорную реактивность взрослого организма.
При хроническом стрессе возникают морфологические изменения ЦНС человека. В нейронах супраоптического, паравентрикулярного ядер и срединного возвышения гипоталамуса наблюдалось значительное снижение числа нейросекреторных гранул. В гипофизе отмечена гиперплазия и дегрануляция базофильных клеток. В белом веществе головного мозга выражены хронический периваскулярный отек с очагами демиелинизации и пролиферация астроцитарной глии. Эти изменения могут служить патогенетической базой для развития депрессии и дальнейшей патологии.